糖尿病肾病的治疗

——控糖 控压 调脂 降蛋白

“糖尿病肾病是一个慢性病,要求三分治、七分养,光靠药物是不行的。我有个同行,前五年特别胖,以至于产生了各种问题,每天要吃很多药。后来他下定决心改变生活方式,血压、血糖、血脂、尿酸全都正常了,也不需要吃药了。”

本期访谈嘉宾:左力 北京大学人民医院肾内科主任 主任医师 教授

糖尿病病程越长 越易患糖尿病肾病

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病例分析

一个女孩二十多岁时被分配到糖厂工作,主要负责生产各种各样的糖果。她跟同事学会了一个不太好的习惯:在工作时,拿起流水线上的糖果随便嚼两下。但是她忘了她的父亲有糖尿病,又比较喜欢吃汉堡这类高脂食物。

十年以后她的身材完全走形了,变成了一个胖胖的女士,逐渐出现吃得多、喝得多、尿得多、体重减轻——典型“三多一少”的症状。她到内分泌科去看病,医生根据她的症状和检查结果建议她去眼科查眼底,去心内科查心脏,去肾内科查肾功能,去外科查下肢血管。

但她没有听医生的话,没有去排查糖尿病并发症,而且工作时还是偶尔吃糖,更没有严格控制血糖。过了一段时间,她突然发现自己双下肢浮肿,尿里有大量的泡沫。赶紧又去内分泌科看病,这次的结果十分糟糕。

在眼科,医生发现她的一只眼睛已经完全失明,另一只虽然还有视力,但已经错过了最佳的干预期;在心内科,医生建议她做介入治疗;在肾内科,医生判断他已经到了肾衰期;在外科,医生发现她的脚也已经出现感染。

最终,她因为错过了各种并发症的治疗时机,永远离开了她的亲人。

左力教授:这是个很典型的病例,但不是所有糖尿病人都会发展成这样。她发展成这样,除了有一些遗传的因素,还跟糖尿病相关的危险因素有关。肾脏疾病分五期,她已经出现腿肿,说明已经到第四期了,四期以后疾病很难逆转,会继续往后发展。

糖尿病的并发症贵在预防。像这个人,在糖厂工作,整天吃糖导致肥胖。如果吃糖以后提高运动量,把这些热量消耗掉也是可以的。但她总是不运动,后来得了糖尿病,又没有积极地改变生活方式,也没有积极治疗。随着疾病不断发展,导致最后结果很不好。如果她能做到及时改变生活方式、积极治疗,是可以避免这种后果的。

哪些危险因素容易导致糖尿病肾病?

左力教授:不是所有糖尿病人都会得糖尿病肾病,有些人更容易得,是因为他们自身存在一些高危因素,这些危险因素有些不可干预,但有些是可以干预的。

糖尿病病程越长,越容易得糖尿病肾病;年龄越大,越容易得糖尿病肾病,这些都是不可干预的危险因素。

但可以养成良好的饮食和生活习惯、适度的锻炼,积极的控制血糖、血脂和血压等,这些是可以干预的方面,通过这些可以预防糖尿病肾病的发生。

糖尿病肾病都有哪些表现?

左力教授:糖尿病肾病在早期时没有任何表现。一般通过三种途径可以发现,一种是常规体检,在尿中发现蛋白。第二种是去医院复查时,内分泌医生常规查尿发现的。第三种就是病人出现症状了,到肾内科来看病,这种情况往往已经很晚了,一般都是四期或五期了。所以建议糖尿病人一定要定期查尿,早期发现,预防为主。

糖尿病肾病如何分期和分型?

左力教授:糖尿病肾病可以分为五期。第一期表现为肾小球高滤过,所谓滤过就是肾脏把各种毒素排出体外的过程。高滤过表面看起来是肾功能好的表现,实际上增加了肾脏的工作负担,会加快肾功能的衰退,加快进入第二期的速度,不是好事。通过控制血糖和体重,可以使这种状态得到缓解。第二期仍然可以有高滤过表现,部分患者高滤过的现象可能会消失,前两期都没有蛋白尿。从第三期开始出现白蛋白尿,刚开始是微量白蛋白尿,这一期如果好好控制血糖、血压、血脂、饮食、体重,部分患者的微量白蛋白尿是可以消失的。

随着糖尿病肾病的发展,肾功能越来越差,白蛋白尿逐渐增多,进入糖尿病肾病第四期。一旦进入第四期,糖尿病肾病就不可逆转,最终会导致肾衰竭。可以通过各种手段减少白蛋白尿,但是不可能消失,通过适当的干预,肾衰的过程可以被延缓,但是那些说可以根治糖尿病肾病的广告肯定是骗人的,千万不要相信。发展到第五期,也就是肾衰期,就需要透析了。

肾功能也是分期的,主要以肾小球滤过率来划分。肾小球滤过率不能直接检测,日常工作中用肌酐清除率来代替肾小球滤过率,单位是每分钟的毫升数。肾小球滤过率大于90是肾脏病的第一期,60-90是第二期,30-60是第三期,15-30是第四期,小于15是第五期。

一期的病人可能只需要用降糖药、降压药,但四、五期的病人往往有贫血、水肿等,需要用更多的药。所以糖尿病肾病,贵在尽量早发现、早预防、早治疗,不要等到很严重的时候才重视。

做哪些检查可以确诊?

左力教授:如何判断蛋白尿是由肾病引起的,还是由其他病引起的?指南指出有两种情况可以确诊糖尿病肾病,一是微量蛋白尿加眼底病变。微量蛋白尿是指尿蛋白比较少,每天总量不超过0.2到0.3,或者每分钟不超过200微克,再合并眼底病变,也可以临床诊断糖尿病肾病。

另外一种是看24小时尿蛋白定量。通常大家都看尿蛋白后面有几个加号,这并不可靠,还必须查24小时尿蛋白定量。每天尿蛋白超过0.3克,就叫做临床显性蛋白尿,糖尿病患者出现显性蛋白尿,就可确定为糖尿病肾病。

有两种情况不是糖尿病肾病。第一,有蛋白尿(不管是微量的还是大量的),同时又有血尿,一般都不是糖尿病肾病。这里的血尿不单纯指结果中有加号,这并不准确。可能第一次查尿有一个加号,第二天再查就没了,血尿有加号的患者要查尿沉渣显微镜检查才能确定到底有没有血尿。

另外,如果病人肾功能不好,但没有出现蛋白尿,这样的病人虽然有糖尿病,这个肾病很可能不是糖尿病肾病。在实际工作中,病人的情况可能很复杂,医生往往需要结合多方面信息综合判断是不是糖尿病肾病。

糖尿病肾病的治疗原则是什么?

左力教授:糖尿病肾病一旦进入四期以后就不可逆转,但是可以被减慢,甚至停下来。从治疗上来说,除了生活方式的改变,比如饮食控制、适度锻炼等,药物治疗也很重要,包括血糖控制和血压控制用药。刚开始只用一种、两种药,随着疾病进展,到四期、五期可能就需要七、八种药。用药的原则是什么呢?

第一,用药的目的不是为了消灭蛋白尿,很多小广告的说法都是不可信的,大家绝对不能信,有些病人已经因为相信这些广告而倾家荡产,所以千万不能随便用药。

第二,肾功能下降之后,药物在体内开始蓄积,排不出去,这会导致药物的浓度超过有效治疗浓度,而出现毒副作用。另外,药物要依靠跟血液里的蛋白结合,运输到相应的器官才会起效,糖尿病肾病的病人尿中含有白蛋白,所以血液里的白蛋白反而比较低,因此血液里游离的药物水平增高,也会产生毒副作用。所以,肾功能下降和低蛋白血症的病人使用药物时,需要调整剂量。

第三,要治疗合并症,包括贫血、水肿、高血压、电解质紊乱等等。

第四,要治疗和预防其他并发症,糖尿病肾病一旦进入尿毒症期会影响到全身多个系统,包括心脑血管系统、外周血管和眼底,病人往往因为并发症,而使生活质量下降,甚至缩短生命。

糖尿病肾病是一个慢性病,要求三分治、七分养,光靠药物是不行的。我举一个例子,我有个同行,前五年特别胖,以至于产生了各种问题,有糖尿病、高血脂、高血压、高尿酸等等,每天要吃很多药。后来他下定决心改变生活方式,每天游泳一小时,体重减掉了30公斤,血压、血糖、血脂、尿酸全都正常了,也不需要吃药了。

当然锻炼身体只是糖尿病肾病管理的一个方面,而且不是所有患者都适合高强度的锻炼,要根据自身身体状况循序渐进。治疗慢性病,药物固然重要,但主要还是要靠患者自己,生活方式的改变是很重要的。

糖尿病肾病用哪些药治疗?

左力教授:糖尿病肾病患者需要使用至少五种药物。

一是控制血糖的药物,血糖控制是重中之重,因为糖尿病肾病就是因此而来的。药物的种类主要包括胰岛素、促进胰岛素分泌的药物、增加胰岛素敏感性的药物、抑制或减少胃肠道吸收葡萄糖的药物。

二是控制血压的药物,例如钙通道阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂、倍他受体阻滞剂等。降压药物可以将血压控制在合适范围,一方面可以间接减少蛋白尿,另外也降低糖尿病患者发生心肌梗塞和脑血管意外的风险。其中,需要强调的是血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂,它们降低蛋白尿的作用明显强于其他类别的降压药物。

三是调理血脂的药物,例如他汀类、贝特雷药物,使用这类药物的目的在很大程度上是为了减少心脑血管并发症的发生。

四是较少蛋白尿的药物,例如血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂。这两类药除了降压外,还有一定的降低蛋白尿的作用,而且降低尿蛋白的作用比其他降压药要强,但这方面还没有相关研究证实。

五是对症治疗用药,因为肾功能下降或大量蛋白尿,患者可能出现水肿、贫血、电解质紊乱,这些状况会使患者感觉不适,甚至有生命危险,需要对症使用药物纠正。

这些药物都有哪些副作用?

左力教授:降糖药物可引起低糖血症,表现为心慌、出汗。但有的老年人发生低糖血症时表现为嗜睡,身边的亲人以为老人只是困了,不去打扰他。结果几小时后,该吃饭或该起床时发现已经叫不醒了,这时老人已经昏迷了。

血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂最大的副作用是引起高钾血症,表现为肌肉无力、腹胀等,严重者可出现恶性心律失常。一般糖尿病肾病四期和第五期病人很容易出现高钾血症。为了预防这种情况发生,应当减少饮食中钾的摄入量,如果仍有高钾血症倾向,应停用该类药物。

同时应用几种不同的药物会不会加重肾脏的负担?

左力教授:大多数药物是肾脏排泄的,而同时使用多种药物肾脏负担一定是增加的。因此,应尽量少用药,尽量减少药物种类、减少每种药物的片数,以减少肾脏负担。但是,该用的药还是要用的,因为人是一个整体,如果单纯为了保护肾脏而少用药物,结果心脏或脑子出了问题,或者因为高血糖昏迷,就得不偿失了。

不同期的糖尿病肾病用药有何异同?

左力教授:在糖尿病患者尚未出现微量蛋白尿时,要积极控制血糖、血压和血脂,预防微量蛋白尿的出现。

当出现微量蛋白尿后,除了上述治疗,还要使用血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂以使微量蛋白尿逆转和消失。

当患者呈现临床显性蛋白尿,也就是每日的白蛋白排泄量超过300mg时,应尽量想办法减少蛋白尿量,延缓肾脏病进展。

当出现肾衰竭时,应增加对症治疗用药。同时应当注意,在用经肾脏排泄的药物时,要调整药物剂量,以免蓄积中毒。

开始透析以后还需要用药吗?

左力教授:当药物治疗无效时,应选择时机开始透析治疗。开始透析治疗后,仍然需要用药,但应当考虑到透析对药物清除的影响,选择不被透析清除的药物,或在透析后追加药物剂量。

另外,我国大多数透析室使用无糖透析液,透析过程会导致葡萄糖丢失,血糖下降。如果透析前使用了降糖药物,透析过程中可能会出现严重的低血糖。因此,应当根据病人的实际情况在透析日调整降糖药物剂量。

什么时候需要做肾脏透析?

左力教授:原来由于医保报销少的问题,大家都不太愿意透析。但随着国家支付比例的提高,尤其是北京的患者,渐渐开始接受透析了。至于什么时候开始肾脏透析,没有方法能百分之百的确定,但是有一个算法。

肾功能正常的人,一般人肌酐清除率大概是每分钟100毫升,一天是1440分钟,每天可以清除144000毫升的血浆,一个礼拜清除的血浆就是这个数的7倍。把这个数当分子,分母就是体内的含水量,含水量是公斤体重乘以0.65,最后得出的数值(KT/V)可以用来判断肾脏是否正常。正常人一般在30到40之间,肾脏病四期的病人可以从20降到到15,甚至降到8、7...

在这个数值下降到一定程度之前,医生还可以用药纠正肾功能,水肿、贫血、高血压也都可以用药物来纠正。但当它下降到一定程度,再用药物治疗就无效了,这时就需要开始透析治疗。

这个“一定程度”没有确定的数值,国内外很多研究都没有定下这个数值,所以临床医生一般尽量用药物治疗,只要药物能维持住,就可以不透析。但当数值降到2就很危险了,这时就要做好透析前的准备,包括血管通路和心理上的准备。因为小感冒、发烧或者肺炎,就能使肾功能快速下,这就必须马上透析,否则会有生命危险。如果事先没有建立好血管通路,就只能使用中心静脉插管,不但导致花费增加、也增加患者额外的苦楚。

总之,糖尿病肾病一定是预防为主、早期发现、定期监测、坚持治疗。

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