痛风治疗关键在于稳定尿酸水平

“我们主张尿酸要缓慢地降,缓缓下降是最理想的,这样对肾脏的影响也小。举个例子,人们从门里一个一个排队出去,一屋子的人可以很顺利地都出去;但如果所有人都挤在门口,不仅谁都出不去,门都有可能被挤坏。尿酸从肾脏排出时也是这个道理。”--张学武教授

访谈嘉宾:张学武 北京大学人民医院风湿免疫科

高尿酸血症不等于痛风

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什么是痛风?

好大夫在线:请问什么是痛风,人为什么会患痛风呢?

张学武教授:痛风是现在很时髦的一个话题,但痛风其实是“一组疾病综合征”。长期的高尿酸血症引起的如痛风性关节炎、痛风性肾脏损伤以及痛风性血管病变的一组疾病的综合表现,我们叫做痛风。

人为什么会得痛风?血尿酸增高是痛风的病理基础。血尿酸升高后会沉积在关节的周围,长此下去在某种诱因作用下就会出现关节的肿、痛;血尿酸沉积在肾脏或经过肾脏大量排出,会增加肾脏的负担,出现痛风性肾病;血尿酸对全身的血管以及胰腺也会有影响,所以,长期高血尿酸状态会加重冠心病、高血压对血管的损伤,同时糖尿病的发病风险也会增加。

因此,我们要全面地看待痛风,它是一组综合征。

痛风有哪些症状?

好大夫在线:痛风除了痛以外,还有其它症状吗?

张学武教授:老百姓最深刻的体会就是特别疼,痛风一发作,某个关节会突然红、肿、热、痛,这是痛风最基本的一个临床表现。

除此以外,很多病人还会出现“痛风石”:关节周围一块一块的“石头”,按着会疼;耳廓周围也会有“石头”出现,按着也是疼,这叫“痛风石”。

还有刚才提到的痛风性肾脏损伤——由于血尿酸增高导致的肾脏受损,出现血尿、蛋白尿甚至肾功能不全;痛风病人大量的血尿酸从肾脏排出,还会引起“肾脏结石”,而这种结石多半是由于高尿酸血症引起。

所以,痛风患者会有关节症状,如“痛风结石”,还会有肾功能受损,而其他如高血压、糖尿病、高血脂等伴随疾病也常常合并出现。

好大夫在线:“痛风石”是一种什么样的结石,它的成分是什么?

张学武教授:它的成分是尿酸盐结晶,这种结晶可以突出于关节的表面;也有可能侵蚀到骨头里面,把骨头破坏。所以,它是既可以向里侵蚀骨组织,也可能向外鼓出甚至造成患者皮肤的破溃。

好大夫在线:刚才您提到的“肾脏结石”也是尿酸盐结晶吗?

张学武教授:对。很多痛风病人都会出现肾脏的尿酸结石,症状和普通肾结石一样,都是突然的腰疼和血尿。从影像学和症状上不易区分这两种结石,除非取出石头做化验,验证它的成分是否尿酸盐结晶。

通常我们会结合病理学综合考虑,如果患者既有痛风(或高尿酸血症)又有结石,那么这种肾脏结石是尿酸盐结石的可能性就很大。

血尿酸高就是痛风吗?

好大夫在线:看来血尿酸是和痛风密切相关的,那么,血尿酸高就是痛风吗?

张学武教授:不是。血尿酸高在医学上叫做“高尿酸血症”,高尿酸血症的病人只有一部分会发生关节炎、肾脏损伤、肾结石等,这部分人可能发展成痛风,而大部分高尿酸血症患者可能一辈子也不会发展成为痛风,这种情况叫“无症状高尿酸血症”。

但是,哪些患者会发展成痛风,哪些会相安无事呢,现在的科学技术还很难解释清楚。

好大夫在线:是否血尿酸高到一定程度才会发展成痛风呢?

张学武教授:血尿酸越高,发展成痛风的几率肯定越大。如果说血尿酸稍高于正常人群,其患痛风的概率是5%,那么,尿酸高出正常值50%甚至是1倍的人群,其患痛风的概率可能在30%-40%。

研究显示,高尿酸血症的人群发生痛风的概率在12%-15%,而血尿酸越高,发病几率也越大。

而对于无症状的高尿酸血症要不要治疗呢,目前有两派观点:一派认为应该积极降尿酸,原因是高尿酸血症是痛风的主要病理基础,且它可累及人体多个系统,是心血管病的独立危险因素,可引起肾脏损害;另一派则不主张积极降尿酸,原因是只有10%高尿酸血症患者会转变为痛风,全民降尿酸会增加医疗负担,药物可能引起不良反应。

一般认为,对于血尿酸水平在535μmol/L(9.0mg/dl)以下,无痛风家族史者则无需用药治疗,但应控制饮食,避免诱因,并密切随访。

好大夫在线:得了痛风应该怎么治疗?

张学武教授:痛风的治疗是一个综合、系统的治疗过程,一方面,患者要从生活方式、饮食结构、运动、工作劳逸结合等各个方面加以注意;另一方面,治疗痛风的药物也分为缓解急性期症状和慢性期预防痛风复发两种治疗。

一、非药物治疗

生活方式:

饮食:

首先,患者要注意劳逸结合,避免暴饮暴食;要注意多喝水,尤其碱性苏打水更好;避免吃嘌呤含量高的饮食,饮料如啤酒、白酒,还有食物如海鲜、动物内脏。这些都容易诱发痛风发作。

我们推荐水果、蔬菜、牛奶、鸡蛋。有些病人不敢吃肉,甚至不敢吃一些诸如豆类和蘑菇这样的素菜。其实,病友们不用太过于担心。肉类少吃一点是没有问题的。国外的研究显示:豆类和蘑菇虽然嘌呤含量较高,但由于嘌呤的种类和类型与肉和海鲜有所不同,所以它的“生物利用度”(被人体吸收和利用的量与食物总量的比,编者注)不同,西方的观点认为这些食物对痛风的影响不大。目前,我们东方人还没有一个明确的流行病学调查结果显示这些食物对于痛风有影响。

运动:

我们既要让患者适当地活动——消耗能量、减肥,又不能过分地运动——造成关节的损伤(这种关节的慢性劳损或关节炎症会加重痛风关节炎)。所以,我们推荐一些既能活动又不负重的运动,如游泳、蹬车、太极拳等。

二、药物治疗:

治疗痛风的目的是:①迅速控制痛风关节炎的急性发作;②预防急性关节炎复发;③纠正高尿酸血症,以预防尿酸盐沉积造成的关节破坏及肾脏损害。

因此,用药也分急性期痛风发作缓解疼痛的治疗和慢性期预防痛风复发的治疗。在急性期疼痛的时候,可以用消炎止疼药缓解疼痛,如秋水仙碱、芬必得、双氯芬酸类药物;在患者不痛的时候,如果存在高尿酸血症,要服用一些降尿酸的药物,以达到预防痛风发作的目的。

好大夫在线:用药如何选择,单用还是多药联合?

张学武教授:在刚开始治疗高尿酸血症或者痛风时,都是选择单一的降尿酸药物如别嘌醇,从小剂量开始逐步增加药量,直到血尿酸降到理想水平(300μmol/L)。

但确实也存在部分病人使用别嘌醇治疗效果不好的,可能需要换用苯溴马隆;反过来苯溴马隆效果不好换用别嘌醇也有可能。这与痛风的复杂发病机制有关,因为有的人是尿酸生成过多所致,用抑制尿酸生成的别嘌醇,可能效果就好些,但有些人是尿酸排泄的问题,此时用促进尿酸排泄的苯溴马隆就会好些。

只有极少数患者需要联合应用两种药物才能使血尿酸降至理想水平,如别嘌醇(或非布司他)与苯溴马隆的联合应用。

痛风发作时可以吃糖皮质激素止疼吗?

好大夫在线:有的患者为了止疼而服用糖皮质激素,这种做法对吗?

张学武教授糖皮质激素确实可以治疗痛风的急性期发作,而且,相对于普通的消炎止疼药,激素对肾脏的损伤要小。像双氯芬酸类药物虽然可以止疼但可能会影响肾功能,而糖皮质激素对肾脏几乎没有什么危害。所以,对于痛风急性期发作的患者,吃几天糖皮质激素问题不大。

但对于痛风慢性反复发作的患者,如果一直吃糖皮质激素就不好,这会引起骨质疏松等其他副作用。所以对于痛风患者的糖皮质激素应用问题,还是应该由专业的医生来为患者制定一个合理的方案。原则上应该坚持少量、短时间的应用,不建议患者自己随便乱吃。

降尿酸治疗的疗程及目标

好大夫在线:降尿酸药物需要长期吃吗?

张学武教授:造成痛风的根本原因就是肾脏排尿酸不通畅,遗憾的是造成这种情况的原因还没有彻底研究清楚。所以,我们建议患者长期或间断口服降尿酸药物,使血液中的尿酸维持在一个理想的较低水平。如果中断药物治疗时间长了,痛风还是有可能再次发作,甚至发作频率加快,持续时间延长。

好大夫在线:血尿酸要降到多少以下才算达标?

张学武教授:高尿酸指男性血液中尿酸含量超过416μmol/L,女性超过360μmol/L。为了防止痛风再发,理想情况是把血尿酸降到300μmol/L左右,这时关节里的尿酸就可以通过血液顺利的排走,从而使尿酸性肾结石或关节结石崩解融化。

降尿酸既不能太快也不能太低

好大夫在线:尿酸降得越低或越快就越好吗?

张学武教授:有些患者坚持规律用药,持续的时间也足够长,但还是会有疼痛发作,这可能就是因为尿酸的突然降低造成的。

这种情况可能很多患者会不理解。降低血尿酸的过程就像瀑布落下,落差越大速度越快,下面承受的压力和打击就越大,患者疼痛的感觉就会越明显。比如,患者的血尿酸是800μmol/L,如果在短时间内(一两天内)血尿酸突然下降一半以上,这时关节里的尿酸还很多,血液中的尿酸已经很低了,关节释放尿酸的速度就会非常快,这个快速的释放过程很多患者受不了,就会很疼。

所以,我们主张尿酸要缓慢地降,缓缓下降是最理想的,这样对肾脏的影响也小。举个例子,人们从门里一个一个排队出去,一屋子的人可以很顺利地都出去;但如果所有人都挤在门口,不仅谁都出不去,门都有可能被挤坏。尿酸从肾脏排出时也是这样道理。

多久测一次血尿酸?

好大夫在线:如果尿酸降得特别快,是否应该减药量或者停药?

张学武教授:是的。如果我们发现血尿酸过低,就可以先停药观察一段时间,过半个月甚至一个月看看患者恢复的情况如何;如果尿酸又升高了,就继续用药,但剂量要小,让尿酸降得慢一点。如果复查时,血尿酸水平比较理想,甚至可以不用药或只用很少的一点药来维持就好。所以,治疗期间,医生会让病人定期测测血尿酸。监测次数根据病情而定,有的时候会一两周测一次,有的可能一个月或者两三个月测一次。

好大夫在线:停药后间隔多久要测一次血尿酸?

张学武教授:我们一般认为要维持患者的血尿酸在理想水平至少半年以上,这样关节里的尿酸就可以排到正常水平,此时可以试着停药。但患者要定期检测血尿酸,建议2-3个月检查一次血尿酸,方法很简单,只需要抽血就可以了。

痛风石消不掉怎么办?

好大夫在线:一些患者有不止一个痛风石或者痛风石很大,经降尿酸治疗后,痛风石仍然不消失,这种情况怎么办?

张学武教授:理论上,如果药物治疗的时间足够、效果也很理想,患者的血尿酸降至理想水平,那么,痛风石就可以慢慢缩小甚至消失。但对一些很大的痛风石或已经皮肤破溃,药物治疗可能不能完全解决石头的问题,如果患者的骨质结构仍然相对完好,可以通过外科手术的方法把它切掉。

降尿酸药可能对肝脏、肾脏、血液有影响

好大夫在线:降尿酸的药物有哪些副作用吗?

张学武教授:目前常用的降尿酸药物分为两类,一类抑制尿酸的合成,一类促进尿酸的排泄,这两类药物都有一些副作用。

别嘌醇片——可能加重肝脏损伤

抑制尿酸合成最经典的药叫“别嘌醇片”,它有明确的副作用:少部分患者会出现白细胞下降、肝功能受损、转氨酶增高,极个别患者可能会出现比较重的皮炎。

苯溴马隆——可能加重肾脏损伤

促进尿酸排泄的经典药物叫“苯溴马隆”,它有可能加重肾脏的负担,或提高肾脏中出现尿酸结石的概率。

非布司他——对肝肾损伤均较小

“非布司他”是美国09年上市的一种新型抑制尿酸合成的药物,根据国外及国内近一两年的数据证实该药物降尿酸效果确切,而且对于肝脏、肾脏、血象的影响均较小,这类药可能是今后降尿酸的更好选择。

肝肾功能不好的患者如何调药?

好大夫在线:对于肝肾功能不好的患者,其治疗方案需要做哪些调整?

张学武教授:首先,针对肝肾功能不好的病人,要给予一定的保肝护肾治疗,在治疗痛风的同时,也不能忘记对这两个脏器的保护性治疗。

对于肝功能不好的患者,在选择降尿酸药物时,要优先肝损伤较小的药物。别嘌醇对肝功能损伤大,那我们就选择苯溴马隆或者非布司他。同理,对于肾功能不好的患者,我们会选用别嘌醇或者非布司他。

总的原则是避开最薄弱的器官,这样的治疗才是合理的。

合并心脑血管疾病的患者服药禁忌

好大夫在线:一些病人可能合并有心脑血管疾病,多种药物一起吃时有哪些需要注意的事情?

张学武教授:确实有一些事情需要注意,如:

利尿剂类降压药可能升高血尿酸

治疗心脑血管疾病时,很多患者会服用降压药,而有些降压药属于利尿剂,这种降压药有可能使血尿酸升高,会影响降尿酸药物的治疗效果。所以,我们建议高血压患者应梳理自己的降压药物,看看有哪些药物对血尿酸有影响。

多种药物的相互作用有可能加重药物副作用

有一些药物会有相互作用,如吡嗪酰胺和乙胺丁醇都会抑制尿酸的排出而升高血尿酸,B受体阻滞剂如美托洛尔、离子拮抗剂如硝苯地平、氨氯地平等,都可使肾血流减少,尿酸排泄减少,从而引起或诱发痛风。上述因素有可能导致药物在体内蓄积,继而加重肝肾负担,此时我们要考虑是否需要药物减量。另外,降尿酸药物本身对肝肾会有一定影响,治疗心脑血管疾病的药物也可能存在这种副作用,两种药物的副作用可能会叠加。

所以,多药联合应用时情况会相对比较复杂,针对某一个病人的具体情况,可能需要风湿免疫科和心内科医生共同讨论后拿出一套相对两边都比较合理的药物治疗方案,我们要慎重的对待这个问题。

为何痛风治疗后仍会复发?

好大夫在线:很多患者特别关心的一个问题:服药一段时间后,痛风得到了控制,不疼了,但过了一段时间又复发了,这是为什么?

张学武教授:这个问题可能有几方面的原因。

1.治疗只止痛而没降尿酸

首先,患者所谓的服药是不是服“降尿酸药”,有些患者可能只是在疼的时候吃了消炎止痛药。吃完止疼药以后,痛风患者也没有什么其他的症状,看起来和正常人一样。但其实他们的血尿酸还是高的,自然过一段时间还会出现痛风。这种情况实际上是患者没有经过规范的降尿酸治疗所导致的。

2.停药后没定期复查尿酸

也有一种情况是患者虽然服用了降尿酸的药物,但吃了一个月或两个月,看到血尿酸正常就停药了,而停药后,血尿酸有可能再升高;如果患者没有再复查,就发现不了,时间长了还是会变回高尿酸状态,就有可能再次发作痛风。

3.关节损伤也可能引起痛风复发

用药期间疼痛发作还有可能存在一些其他诱因:如关节外伤。痛风是容易发生在有损伤或关节炎症的关节部位的,常见的关节损伤有骨刺、类风湿关节炎或者关节外伤等。如果600μmol/L的血尿酸会引起一个完好关节疼痛的话,那么在损伤关节部位,也许400μmol/L的血尿酸就会引起疼痛,也就是说痛风发作的阈值下降了。

在生活中常见的诱因,比如走路过多造成的关节劳损或者轻微的扭伤,往往会引起痛风的再次发作。所以,这也是我刚才在治疗中提到的,痛风患者要注意生活饮食和运动,要适当、要合理。

为何痛风患者常伴有骨质疏松?

好大夫在线:很多痛风患者合并有骨质疏松症,痛风和骨质疏松存在何种关系?

张学武教授:传统观点认为痛风和骨质疏松没有必然联系,但为什么骨质疏松和痛风容易出现在一个患者身上呢?

1.两种疾病的发病年龄相近

这可能和患者的年龄有关,年龄大的人容易出现骨质疏松(尤其是绝经后女性),年龄大的人同时也容易出现高尿酸血症和痛风(尤其是中老年男性)。

2. 糖皮质激素类药物止疼导致骨质疏松

一些药物会引起骨质疏松,有些痛风患者长期服用糖皮质激素类药物,因为激素可以止痛。这些患者痛风一发作就吃糖皮质激素,但糖皮质激素会引起骨质疏松的发生。

3.二者可能存在内在联系

现在有一种新理论认为:免疫性炎症(没有细菌感染的炎症)如类风湿性关节炎、骨关节炎等由于身体免疫功能紊乱导致的疾病,会对骨骼细胞产生破坏,影响骨骼的重塑,继而导致了骨质疏松的发生。 

肝肾功能不好谁的错?

好大夫在线:很多痛风患者的肝肾功能不是很好,这到底是疾病本身的原因还是痛风治疗药物的损害?

张学武教授:这个问题比较复杂,需要具体问题具体分析。总体而言,肝肾功能不好,可能是痛风本身的原因导致的,也有可能是治疗高尿酸血症的药物导致的肝肾损伤,还有可能是痛风的合并症导致的,比如肥胖、高脂血症、高血压等。

1.疾病本身因素

长期的高尿酸血症有可能导致肾功能不正常,大量尿酸从肾脏排出会加重肾脏的负担。

2.合并其他疾病

如果患者合并有高血压,他的肾功能可能也是不好的,长期的高血压状态会引起血管、心脏和肾脏的损伤。此外,高血脂患者更容易发生脂肪肝,所以他的肝功能可能也是不好的。如果患者合并了诸如高血压、高血脂、高血糖等其他基础疾病,这些疾病也会对患者的肝肾功能造成影响。

3.降尿酸药物的影响

刚才我们已经提到,像别嘌醇这种抑制尿酸合成的药物,会损伤肝功能;而促进尿酸排泄的药物如苯溴马隆,也会加重肾脏的负担。

所以,对于某一个患者而言,肝肾功能的损伤可能是以上多种因素共同作用的结果。

好大夫在线:痛风可以根治吗?

张学武教授: 痛风的治疗确实在向着根治的方向发展,但理论上,我们仍然存在一定困难:高尿酸到底是怎样引起的?哪些高尿酸患者更容易发作痛风?这些问题还没有完全解决。

但是,通过痛风的综合治疗:如生活方式的改变、饮食的调理、合理的锻炼和运动,一段时间的降尿酸药物控制等,患者的血尿酸能够长期稳定或处在一个比较理想的水平上,那么,他长期不用药也是有可能的。和正常人一样,他不会疼也不会有什么其他症状。

当然,这不是说患者就再也不用复查血尿酸,或者以后就一定不会再复发,确实有一些患者会再复发。

中医是否可以治疗痛风?

好大夫在线:您怎么看待痛风的中医中药治疗?

张学武教授:中药治疗肯定是有效的,中医有其治疗痛风和尿酸的理论。

对于痛风急性期,中医也会用一些清热类的治疗关节炎的药物,或外用一些消炎、消肿、止痛的药物。

而对于痛风缓解期,中医的某些药物可能也是通过肾脏利尿来排尿酸,当然,中医还有一些保肾的药物对血尿酸的控制有一定帮助。

专家寄语:

张学武教授:我们国家随着人民生活水平的提高,痛风的发生率越来越高。据不完全统计我国大概有10%的人存在高尿酸血症,其中有相当一部分患者会出现痛风(12-15%)。我们要认识痛风,但是也不要过于惧怕这个疾病。

如果你存在一些危险因素,如肥胖、生活方式不健康,需要经常应酬等,建议大家定期到医院查一查血尿酸,让专业医生给你评价一下痛风发作的风险如何。

如果你已经是一个痛风病人,那也不用过于担心,你需要合理的生活方式调理,合理的饮食,合理的用药,在我们共同的努力下完全可以控制住高尿酸血症或痛风的症状,甚至达到长时间不犯病不吃药。

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出品:好大夫在线 | 采访:杨超 | 文字:程立峰 | 摄像:王凯 |制作:王凯 |

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