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慢性肾衰,选择血透还是腹透?

简介:现任职于北京大学人民医院肾内科。专业特长为肾脏病的诊断和综合性治疗,包括血液透析、腹膜透析等。致力于急性肾衰竭和慢性肾衰竭的相关研究。积极从事血液净化技术应用于临床的工作。

1 血液透析和腹膜透析都是怎么做的?

什么样的慢性肾衰患者需要透析?透析有什么用?

慢性肾脏病,进展到后期的时候,肾功能下降得很严重,患者的尿量减少,身体里的水排不出去,就会出现眼睑和下肢水肿,严重的可能会有胸腔积液、心包积液或者心衰,甚至危及生命。与此同时,身体里的毒素也排不出去了,累积的毒素会对身体的各个系统产生影响,比如:钾排不出去,就会出现高钾血症,当血液中钾的含量超过6.5mol/L时,可能会有心跳骤停的危险。

目前可以通过肾脏替代治疗来排除身体里多余的水,并调节电解质、减少毒素累积。特别是对于严重的肾功能不全患者,肾脏替代治疗可以支持生存、挽救生命。

肾脏替代治疗有三种:血液透析、腹膜透析、肾移植。由于我国的肾源非常紧缺,真正能进行肾移植的患者并不多,更多的患者都只能选择透析治疗。

开始透析的时机

什么时候开始透析需要考虑肾小球滤过率及症状。首先要了解一个概念,什么叫做肾小球滤过率?肾小球滤过率是指1分钟内两个肾过滤的液体量,可以用来评估肾脏的功能,正常人的肾小球滤过率大约是80~120ml/min/1.73m2

当肾小球滤过率下降到30ml/min/1.73m2时,就应该转诊到肾内科接受CKD教育及肾脏替代治疗选择的教育。

当肾小球滤过率在15ml/min/1.73m2以下,需要评价开始肾脏替代治疗的利弊及风险,如果出现了水负荷过重(比如有水肿或腹胀的症状)、严重的营养不良、药物难以纠正的高钾血症、高磷血症等等,需要做好随时做透析的准备。

当肾小球滤过率在10ml/min/1.73m2以下时,如果有尿毒症引起的不适症状,比如心包炎、胸膜炎或者尿毒性脑病,就要马上做透析。

如果没有什么特别症状,可以等到肾小球滤过率在低于5ml/min/1.73m2后开始透析。但即使完全没有症状,也不要等肾小球滤过率低于2ml/min/1.73m2才开始透析,可能会影响患者的生存和预后。

血液透析是怎么做的?

血液透析,就是把身体内的血引到体外,通过透析机把血液中的毒素和多余的水分清除出去,再把清洗后的、比较干净的、没有那么多水分的血液输回身体里,让身体里的水分和血液重新达到平衡。

透析时把血液引出来有两种方式,插管(就是在血管内埋上通路)和动静脉内瘘。插管分为临时插管和半永久插管,临时插管主要采用中心静脉留置临时导管,通常是在紧急情况下才做的;而半永久插管用的是中心静脉留置半永久导管,可以作为做动静脉内瘘前过渡时使用。一般推荐使用动静脉内瘘进行透析,就是把前臂或者上臂血管中的动脉和静脉接在一起,因为动脉的压力比较高,血液就会从动脉流到静脉里,静脉长时间受到高压力的冲击就会发生动脉化,血管壁变厚,弹性增加。正常的静脉管壁非常薄,不适合反复进行透析穿刺,当静脉管壁动脉化之后,管壁就会变得比较厚,弹性也会比较好,可以反复进行穿刺。穿刺时需要用两根针扎到血管里,一边把血引出到体外,另外一边把相对干净的血液再送回到体内。

动静脉内瘘

腹膜透析是怎么做的?

腹膜透析,就是在腹腔里植入一个用于腹透的管,植入后第二天就可以使用了,但通常医生会建议休息两到三周以后再使用。腹透原理是通过手工或者机器把腹透液(电解质和正常人体差不多,但是毒素、尿素氮和肌酐基本为零的干净的液体)放到腹腔里,标准情况下一次放2000ml,每天要做四到五次,让这些腹透液利用腹膜与身体里的液体进行交换,析出身体里多余的水分,交换出身体内的毒素。

为什么腹透液可以使水析出来?靠葡萄糖。水分会从葡萄糖浓度比较低的地方跑到浓度比较高的地方去,当腹透液里的葡萄糖浓度比较高时,身体的水会跑到腹透液里。同样的,腹透液里面没有毒素,身体里的毒素就会通过腹膜的毛细血管和腹透液里的物质进行交换,一定的时间后再灌上新的腹透液,这样就可以把一些水分和毒素带出体外。

腹透灌液腹透放液

需要透析的慢性肾衰患者,选择血液透析或者腹膜透析都可以吗?

对于大多数患者来讲,选择哪一种透析方式都是可以的,只需要考虑患者自己的偏好、经济条件,还有自身的一些条件。

哪些人不能选择血液透析?

第一,心脑血管系统不是很稳定的人。血液透析需要把大概150~200ml的血引到体外,心血管系统不太好的患者,比如平时血压比较低或者心脏的功能非常不好的人,血液被引到体外以后,血压会进一步降低,如果低于90/60mmHg就很难进行透析脱水和治疗了。还有的患者把引血到体外之后就会出现心衰、心脏供血不足、缺血性心肌病、心率失常、严重低血压的患者,都没有办法选择血液透析。

第二,没有办法建立血管通路(即进行血透时引血出体外及输血回体内的血液通路)的人。做血液透析,无论是插管还是动静脉内瘘,都要求血管条件比较好,能够建立血管通路。如果血管条件特别得差,比如以前就有血栓的患者,不能插管或动静脉内瘘,就不能建立血管通路能把血引出来,也就没有办法做血透了。

第三,不能使用抗凝药物的患者。我们都有这样的经验,如果身上哪里受伤出血,身体自身凝血的机制很快就会让伤口的出血停止。做血液透析的时候把这么大量的血引到体外,而且一次就要持续四个小时,所以血液一定会凝固。为了让血液不凝固且能够在体外进行循环,要使用抗凝药物。但脑出血、消化道出血的患者,不能使用抗凝药物,所以不太适合选择血液透析。

第四,不能配合的患者,比如有精神疾病,我们以前接诊过,在治疗的过程中会有拔针等危害到人身安全的行为,也不适合选择血液透析。

哪些是适合做腹膜透析的患者?

有凝血功能障碍、心血管系统不是很稳定的、没法建立血管通路的患者,也就是不适合做血液透析的患者,都适合做腹膜透析。还有在比较边远的地方,没有做血透的机构,也是可以选择腹膜透析的。

另外,老年人、婴幼儿或者儿童都更适合做腹膜透析。

因为腹膜透析花费更少,所以经济负担重的人也可以选择腹膜透析。

腹膜透析的禁忌症有哪些?

腹膜透析也不是所有的人都能做,比如腹部有手术切口、皮肤病或者有严重烧伤,也就是腹部没有完好皮肤的患者,没有办法做腹膜透析。因为腹膜透析是利用腹膜上的毛细血管进行交换,如果手术切除了大部分的腹膜或者腹膜有粘连,腹膜不能够进行正常工作的患者,也就不能选择腹膜透析。

如果患者有严重的慢性阻塞性肺疾病,肺功能很差,一旦腹腔灌了2000ml腹透液,就会使分隔腹腔和胸腔的膈肌上抬,压迫到肺脏,可能出现明显的呼吸困难,这种情况也不能选择腹膜透析。

如果有胸腹的瘘或者疝、多囊肾等,这些患者都不适合做腹膜透析。

做过血液透析的慢性肾衰患者还可以换成腹膜透析吗?

这两种治疗方法不是对立的,甚至在某些情况下,还可以互相替代。比如做腹透时间长了,出现了腹膜硬化或者反复的腹膜炎,就不能再做腹膜透析了,可以改做血液透析。血液透析也一样,开始的时候能做血液透析,但可能出现心功能很差,心血管不稳定等问题,也可以改做腹膜透析。

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