“双心病”的诊断和治疗

——心理问题可引起类似心脏病症状

“当一个人着急、焦虑的时候,神经系统的兴奋性就会增加,人体会释放很多神经递质,如肾上腺素、去甲肾上腺素等。这些神经递质会让血管收缩,而相应的心脏局部组织可能就会缺血或出现某些反应,从而引起一些类似心脏病的症状。”——刘梅颜

本期访谈嘉宾:刘梅颜 北京安贞医院心脏内科中心 主任医师、教授

双心病案例分析

访谈全文

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“心脏病”一天发作几十次,根源却是心理问题

刘梅颜教授: 7年前,有一个河南的患者经急诊送到我们安贞医院。他在当地县医院被诊断为冠心病,但他每次发作起来跟通常的冠心病又不太一样。每次发作的时候,他会心慌、胸痛、产生濒死感、感觉异常痛苦,然而,几乎所有的药物都控制不了。(多数冠心病发作,可以通过相应的药物或治疗进行缓解)。

当地医院用过很多药,但全都控制不住。经过几个周期的治疗后,病人几乎快绝望了。来到我们医院的时候,他对我说:“刘医生,如果你们再救不了我的话,我就无路可走了,我连后事都想好了。”另外,病人的情绪也坏到了极点,他几乎快要发疯了。

经过我们筛查发现,他是一个典型的心理心脏病患者。他本身确实有冠心病,当地医生的治疗也没有错误,但是忽略了心理神经调节的治疗。

这个患者母亲去世不久,他心理压力非常大,具有明显的焦虑情绪。他的心理情绪问题激活了体内的交感神经系统,使得心脏的小血管收缩,从而产生了相关的症状。针对他的具体情况,我们在治疗冠心病的同时,改善他的心理、神经调节问题。

经过一周的治疗,这个病人的发作次数,就从一天几十次降到了一天几次。之后,发作次数再减少到几天一次。再之后,他就再也不发作了。直到现在,这个病人的情况都非常好。

 

刘梅颜教授在诊室接诊

症状严重检查正常,可能存在心理情绪问题

好大夫在线:心理心脏病与老百姓常说的心脏病有何关系?它是独立存在的,还是与心脏病同时发生的?

刘梅颜教授:在临床上,我们将心慌、胸闷等称之为非特异性症状,有时还会伴有头晕、头疼、乏力、不想吃饭等。如果持续性出现这些问题,或一次发作但症状非常明显,首先就要考虑是否存在器质性心脏病。

如果相关的检查都没有问题,也就是说,患者主观症状和客观的检查结果不太相符的时候,我们会考虑病人是否存在功能性的心脏病,比如心理情绪问题导致的某些心脏问题。

以往,我们把这种情况诊断为心脏神经症,因为它主要和神经调节相关。但随着研究的深入,心脏神经症已经不能涵盖功能性心脏病的所有范畴。因此,目前这种疾病被称为心理心脏病,或者双心病。

双心病与心脏病有3种关系

刘梅颜教授:心理心脏病与心脏病之间的关系,大致分为3种情况。

首先,心理心脏病可以独立存在。也就是说,患者没有真正的心脏病,主要是心理、情绪、精神的问题引起了类似心脏病的症状,患者一旦发作,就像心脏病发作一样。

其次,心理心脏病与心脏病合并存在。由于性格、遗传或环境等原因,患者处于非常强烈的不良情绪和精神压力之下。渐渐地,他的心脏就会出现损伤,发生器质性心脏病,如冠心病、心律失常等。这类患者需要治疗心脏病,但同时,他也存在心理问题。一般而言,这类患者往往是心理问题在前,心脏问题在后。

第三种情况是,心脏疾病作为应激性打击,引起了患者的心理改变。例如,有很多冠心病患者在做了支架、搭桥手术后,虽然血管重建很成功,心电图检查结果也提示心脏供血良好,但患者就是觉得不舒服。患者会说,“手术之后,医生都说很好,但不知道为什么,我却觉得症状越来越重了。”这种情况往往是先有心脏病,再有心理问题。

总而言之,无论是症状还是诊断,心理问题和心脏病之间的关系都非常密切。所以,通常以双心病来命名。

心理、情绪问题也可引起心脏缺血,产生类似心脏病症状

好大夫在线:心理、情绪问题为何会引起心脏的症状?大概的机制如何?

刘梅颜教授:心理、情绪问题和心脏病之间确实有着千丝万缕的联系,背后存在着非常复杂的病理生理学机制。简单来说,当一个人着急、焦虑的时候,神经系统的兴奋性就会增加,人体会释放很多神经递质,如肾上腺素、去甲肾上腺素等。这些神经递质会让血管收缩,而相应的心脏局部组织可能就会缺血或出现某些反应,从而引起一些类似心脏病的症状。

好大夫在线:为什么很多患者做心脏的检查又查不出问题来呢?

刘梅颜教授:对于焦虑、紧张等情绪所带来的心脏问题,如果不是在发病当时的话,检查确确实实有一定的困难。

通常而言,对于有心脏病症状的患者,我们首先要进行一些常规的筛查,如心电图、超声、造影等,来了解心脏是否存在器质性问题。此外,我们还会进行相应的精神压力测定,如情绪量表的测定,反映患者是否存在情绪、心理问题,以及这些问题是否和相应的心肌缺血事件相关联。

好大夫在线:目前,心理心脏病的发病率有多高?

刘梅颜教授:心理心脏病的发病率应该很高,但据我们所知,相当大一部分的患者被忽视掉了。现代医学的模式就是要找器质性的心脏病,如通过影像学的检查,看患者的血管到底有没有堵,堵了多少,心肌有没有缺血等。某些心理心脏病患者往往大的血管可能看不到病变,或者检查发现的病变不足以解释他本身的症状,可能就被忽视掉。

目前,心理心脏病的发病率没有明确的数据。但据我们观察,在门诊就诊的所有病人当中,大概有1/3的人存在心理情绪引起的心脏问题,但他们又查不出器质性的心脏病。

但还有非常多的心脏病患者在经过各种各样的检查、有创的治疗之后,出现了心理情绪问题。因为,目前各种有创的检查越来越多,对病人而言,这些检查或治疗也是一个精神刺激。如果这种压力得不到缓解,就会引发一系列的心脏症状,或使原来的心脏病的症状加重。据现有的调查,大概50%-60%的心脏病患者会合并心理问题,也就是患上双心病。

高发人群:更年期男女、高危职业者

好大夫在线:哪些人容易患上心理心脏病?有没有高发人群?

刘梅颜教授:首先,更年期的女性是高发人群。一般在绝经前后,女性激素水平下降,会导致机体内环境紊乱,可能会带来一系列的心理、心脏症状。然而,有些人在这个时间过渡不好,慢慢就真的由心病变成了真正的心脏病。因为内环境紊乱,激素对整个血管的损伤有可能是不可逆的。

其实,不只是更年期的女性,处于更年期的男性也面临类似的情况。50多岁的男性,由于激素水平下降,常常会觉得力不从心。但由于工作的压力可能依然存在,但又没有适当调整,渐渐地,就可能会出现各种心脏的问题。

此外,某些高度紧张的职业人群也容易发生心理心脏病。长期从事高危作业,难免会出现心理上的紧张情绪,而时间长了可能会演变成心理心脏病。

除此之外,本身就存在精神问题的抑郁症、焦虑症患者,也非常容易患上心理心脏病。抑郁症患者往往体内五羟色胺不足,而这种情况恰恰会引发血管的损害。其次,患有抑郁症的人往往不爱活动,干什么都没有精神。然而,常年的久坐、静坐,导致血液流通不畅,很容易引发心脏病。所以,抑郁症患者很多是以心梗事件死亡的。

心理心脏病的发生也与特定的性格相关。有些人往往爱着急、易敏感、易受伤,或者性格内向,承受很大的压力却不发泄。这些人体内的神经内分泌系统容易被激活,分泌的肾上腺素、去甲肾上腺素增多,从而引发血管收缩,容易导致冠状动脉血管的损害。

好大夫在线:如何确诊患者患有心理心脏病?

刘梅颜教授:主要我们要做到两点:第一,完成心脏病的器质性疾病的筛查;第二,要完成相应的精神心理,乃至情绪压力的评估。只有这样,我们才能确定患者心脏、心理有没有问题,以及两者之间有没有关联。

一般而言,患者到门诊就诊时,首先要进行心电图、心脏超声的检查;之后可能要做动态心电图检查,查看患者夜间或运动时,有无心肌缺血;还可能会进行运动平板实验,了解患者在几级运动时出现了心肌缺血;如果运动平板实验是阳性的,还可能会进行冠状动脉CT或造影检查,看血管有没有堵塞。

当这一系列检查做完之后,医生就会对患者的心脏情况有了大致的把握。之后,医生就会评估患者的精神和心理问题,比如问患者,“最近有没有发生过特别的事情”“工作压力会不会很大”“有没有熬夜的习惯”“生活状态怎么样”等。

医生会初步了解患者的常规状态,之后,再深入了解他的精神压力问题。接下来,患者可能会需要做一些测评,如针对抑郁、焦虑等精神问题的评估。通过这些方法,医生基本上能判定患者的精神、心理或情绪状态。

好大夫在线:患有心理心脏病的患者,是不是都伴有焦虑、失眠等情绪问题?

刘梅颜教授:大部分是有的,但有些人心理问题可能典型,有些人可能不典型,有些人症状明显,有些人症状隐匿。

我们遇到不少病人看起来非常阳光、开朗,我问他们,“有没有心情不好,是不是不高兴”。他们说,“没有啊,我一天到晚都高高兴兴的。”实际上,随着我们筛查的逐渐深入,会发现这类病人存在隐匿性的抑郁症,也被叫做面具性的抑郁,他们看起来很高兴,而内心却很悲伤,只不过悲伤不太轻易地展露出来。这就需要医生仔细辨别与诊断。

心理心脏病一定要治疗

好大夫在线:心理心脏病是否一定要治疗?如果只是心理引起的,是不是自己调节就可以了呢?

刘梅颜教授:这是一个误区,心理心脏病是一定要治疗的。很多病人跟我说:“大夫,我不想吃药,也不想做检查,我回去试着开导下自己就可以了。”然而实际上,很多情况下是不行的。因为心理心脏病存在相应的物质基础,如以上谈到的神经激素的紊乱,甚至匮乏。如果不改善这些问题,患者的状态可能还是缓解不了。

药物治疗放在最后

好大夫在线:目前,针对心理心脏病,主要采取哪些治疗方法?

刘梅颜教授:治疗主要分为四个方面,我们始终强调药物治疗放在最后。 首先,心理支持治疗,比如,我们鼓励病人更多地和家人、好朋友待在一起,找到一个情绪的宣泄口,利于患者自身的恢复。

其次,建议患者改变生活方式,如每天坚持40分钟的体育锻炼(慢跑、跳绳、游泳等均可),让体内的血液循环加速,促进新陈代谢,有利于良性激素的恢复。

第三,饮食治疗,建议患者采用均衡、多样化、有节制的饮食,补充各种营养素,利于改善患者的情绪状态。

第四,药物治疗。我们会采用一些神经调节类药物,以及抗焦虑、抗抑郁的药物,还有某些中成药,帮助病人能够及时从抑郁、焦虑的状态下摆脱出来。

好大夫在线:一般而言,药物都有哪几种?

刘梅颜教授:从药物学分类上讲,我们可能会用到中药或西药。一些活血化瘀、芳香开窍类的中药,可以起到舒缓情绪、治疗双心病的作用。西药中最常用的是五羟色胺再摄取抑制剂,这类药物可以让患者体内的五羟色胺的水平恢复正常,帮助病人改善情绪状态。

此外,还有一些双通道类药物,既可以改善五羟色胺的水平,也可以改善去甲肾上腺素的水平。针对心脏的小血管功能障碍,我们会应用一些药物改善心脏微循环,从而改善患者的心脏情况。

一般用药两周后,症状可明显改善

好大夫在线:药物的治疗效果如何?一般多久之后,患者的症状可以缓解?

刘梅颜教授:一般来讲,采用中西医结合治疗,两周之后,患者的情况会有比较明显的改善;一个月之后,患者基本上就能处于稳定期了。但在整个治疗的过程中,患者会有一些轻微的反复和波动,患者的症状不是直线性下降,会像一个螺旋形状一样逐渐下降。

好大夫在线:一般药物治疗要多长时间?需要终身服药吗?

刘梅颜教授:治疗时间要根据病人的具体情况而定,一般少则2-3个月,多则7-8个月,还有些情况可能需要更长的时间。

绝大部分患者不需要终身治疗。我们始终认为,药物是帮助病人恢复生活质量的一个“拐棍”。随着机体的痊愈,患者自身的康复能力就会逐渐增加,患者就可以逐渐扔掉药物这个“拐棍”。我们反对患者总去依赖药物,甚至依赖一辈子。

就诊指南:心理、心脏问题,可到“双心门诊”就诊

好大夫在线:对于这种存在心脏症状,但检查又没问题的患者,接下来的就诊流程是怎样的?

刘梅颜教授:对于这类患者,首先要经过一系列科学、客观的判断。如果心脏的各项检查,如超声、造影等,确确实实都没有问题,但病人仍存在持续性的胸闷、胸痛等,我们会建议病人和精神科医生探讨一下具体的病情。精神科医生可以判断患者是否存在相应的精神、情绪问题。因为,不良情绪的作用下,心脏也是可以出现心肌缺血的,只不过患者来医院检查时,可能并没有发作。因此,这类患者一定要进行系统的评估。

另外,对于这种怀疑心理心脏病的患者,或者不清楚是心脏问题,还是心理问题的患者,也可以到“双心门诊”就诊。目前,国内很多医院都开展了双心门诊,专门帮助这类患者。据报道,广州就有16家综合医院开设了双心门诊。目前,北京、上海也有很多家医院开设了双心门诊,这类患者可以咨询了解。

好大夫在线:非常感谢您的精彩讲解!!

刘梅颜教授出诊时间:周二下午、周三下午

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