下肢肿胀疼痛 可能是静脉血栓栓塞症

“对于高危人群,尤其是外伤手术的住院病人,一定要注意预防静脉血栓。一种是物理预防,最简单的办法就是穿弹力袜,医院还有循环压力驱动泵和足底静脉泵之类可以预防静脉血栓的仪器。另一种就是药物预防,应用抗凝血的药物降低血液的粘稠度,预防血栓的形成。除了物理和药物的方法,最直接有效的就是通过运动来预防静脉血栓。”

本期访谈嘉宾:李拥军 北京协和医院血管外科中心 主任医师

下肢静脉栓塞引起的肺动脉栓塞可致命

访谈全文

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好大夫在线:请您先给我们介绍一下什么是静脉血栓栓塞症,它主要发生在哪些血管上?

李拥军教授:我们把外周静脉血栓和肺动脉栓塞统称为静脉血栓栓塞症。事实上,所有的静脉系统都可以发生血栓,最常见的部位在下肢。当血栓发生了移动,可以通过心脏进入到肺动脉循环系统,也就是肺动脉栓塞,大概有80%以上的肺动脉栓塞就是来自于下肢静脉。当然其它部位也可以发生血栓,比如盆腔静脉、上肢静脉、下腔静脉、上腔静脉、颈静脉以及颈静脉窦区等。

好大夫在线:常见有哪些表现?

李拥军教授:血栓部位不同,表现也不同。下肢静脉栓塞主表现为肿胀、疼痛,同时可能有患肢颜色发紫和皮肤温度升高,这都是血液淤滞导致的。另外,下肢会有触痛,严重时不碰也会疼,疼痛的程度跟病情严重程度有关。还有患侧张力比较高,患肢会比正常的肢体硬。病情严重的话,会引起相应的动脉供血出现障碍,这时候会有严重的持续性疼痛,甚至会影响肢体的功能和存活。

越是靠近中央(心脏)的血栓栓塞,症状越重,反之,外周(远离心脏)血管血栓栓塞的症状相对较轻。比如下腔静脉有血栓的话,病人可能会有腹水。如果这些血栓脱落,移动到肺里,就会形成肺栓塞。肺栓塞典型表现为胸痛、咳血、呼吸困难。大概只有20%的病人会出现肺栓塞的症状,必须十分警惕这些表现,因为肺栓塞会导致病人立刻死亡,也就是猝死,这是相当严重的,所以我们也把深静脉血栓叫做“沉默的杀手”。

好大夫在线:静脉血栓栓塞都有哪些危害?

李拥军教授:首先就是直接危及生命,也就是上面提到的肺栓塞。在整个引起死亡的血管性疾病中,肺动脉栓塞排在第三位。这是静脉血栓栓塞最大的危害。

还有就是会严重影响病人的生活质量。在急性期会出现患肢疼痛,度过急性期、进入慢性期后,会出现长期、持续的静脉压力升高,也就是老百姓常说的“老烂腿”,患肢反复水肿、皮疹、瘙痒、皮肤发黑甚至出现溃疡,而且溃疡不易愈合,几个月甚至几年都不愈合。

除此之外,静脉栓塞无形中增加了医疗投入。比如肺动脉栓塞,它主要表现为肺动脉高压,病人的呼吸效率降低,要改善呼吸情况,就需要治疗,还要预防肺心病的发生。一种病引起其他疾病,也就增加了医疗投入。

另外,静脉血栓栓塞是医院内发生的非预期死亡第一位的疾病。也就是说,医生、家属、甚至病人自己都觉得病人应该好好的,但是突然之间病情加重导致死亡,就是由于静脉血栓导致肺动脉栓塞,从而引起病人突然死亡。

好大夫在线:哪些人群比较容易患静脉血栓栓塞症?

李拥军教授:谈这个问题之前要先简单了解一下血栓形成的主要原因。一般有三种原因,第一种是血液比较黏就是我们说的“高凝状态”;第二种是长期不运动导致血液流动缓慢,用老话说就是“流水不腐,户枢不蠹”;第三种是血管受损,血液的凝血系统被激活,容易形成血栓。

凡是具备这三种危险因素的人,我们就定义成高发人群。这样的人包括外伤病人,比如车祸外伤的病人;还有外科手术的病人,这类病人术前要禁食禁水,这时血比较黏,手术时又不能动,正常人水平躺20-30分钟血液出现淤滞状态,这类患者就更是如此。另外,手术本身就有损伤,给术后患者又增加了一道风险。

还有一类高危人群,就是孕妇和刚生完孩子的产妇,这类女性容易形成血栓,而且是影响妈妈和孩子两个人。肿瘤的病人也是高危人群,他们血栓的发生率比较高,出现并发症和复发机会也比别人高。肿瘤病人一旦确诊血栓,生命周期也会变短,比没有血栓的肿瘤病人短。

长期不动的人也是高危人群,比如长期坐长途车或者飞机的人,这个病还有一个名字叫“经济舱综合征”,就是由此而来。现在有一群必须重视这个疾病的人,就是长期泡网吧的人,有些小孩子连续打三天三夜游戏,突然站起来就猝死了,这很有可能是因为静脉血栓导致肺动脉栓塞,引起的死亡。

刚才讲得都是各种各样的外在因素导致的高危人群,医学上也把这些因素称为“获得性”危险因素,往往通过生活方式的改变可以得以纠正。还有一些人是先天性遗传了高凝状态,医学上叫易栓症,比如抗磷脂抗体综合征,C蛋白缺乏、S蛋白缺乏、抗凝血酸酶缺乏等等,这些也称为“遗传性”高危因素。

好大夫在线:怀疑自己得了静脉血栓栓塞,应该去医院做哪些检查?

李拥军教授:比起检查,更重要的是要去看哪些科室。首先最好是看血管外科医生,但有些医院可能没有血管外科,这样的情况去看普通外科或者基本外科也可以。刚才提到肺栓塞会引起非预期死亡,医院非常重视,所以我们医院里面有血栓防治协作组。这个协作组由血管外科、血液科、呼吸科等各个学科的医生共同组成和参与,所以说看血液科和呼吸科也可以。

检查方面,医生通过询问病史和做体格检查会有一个初步判断,如果怀疑病人有血栓存在,通常会先给病人做超声检查,抽血查凝血功能和D-二聚体。D-二聚体如果正常,可以排除血栓存在,但升高并不意味着一定是血栓引起的,也可能是其他原因。

有一项血液检查是抽动脉血看血气分析,检测是否有血氧的降低,如果降低可能存在肺栓塞。如果上述这些检查还不能排除肺动脉栓塞,就要做CT静脉造影。CT静脉造影可以同时检查下肢静脉和肺动脉,这就可以确诊深静脉和肺动脉是否有血栓。

还有一个核医学的检查方法,就是VTVQ,它通过比较肺灌注和肺通气的影像,来判断是否有肺栓塞。

好大夫在线:以上这些有没有可以称为“金标准”的检查?

李拥军教授:比较有效的方法是超声和CT静脉造影,这两种检查方法的特异性和敏感性都在95%以上,是临床上最常用的两个指标。在医学上,诊断静脉血栓栓塞症的所谓“金标准”仍被认为是直接的静脉和肺动脉造影。但医学影像学发展至今,CT血管造影基本可以取代直接的静脉造影和肺动脉造影。通常情况下,因为超声是无创的检查,操作比较方便,而且更经济,所以开始筛查时以超声为主,怀疑有肺动脉栓塞时再做CT静脉造影。

好大夫在线:最后请您给大家介绍一下,高危人群应该注意哪些,来预防静脉血栓栓塞症的发生?

李拥军教授:这是一个最最关键的问题,能不得病是最好的。对于高危人群,尤其是外伤手术的住院病人,一定要注意物理预防和药物预防。物理预防中,最简单的办法就是穿弹力袜,医院还有循环压力驱动泵和足底静脉泵之类的可以预防静脉血栓的仪器。另一项就是药物预防,应用抗凝血的药物降低血液的粘稠度,预防血栓的形成。除了物理和药物的方法,最直接有效的就是通过运动来预防静脉血栓。

对于很多经常坐办公室的人,比如银行职员,或者某些特殊人群,比如经常玩电脑游戏、打麻将、坐长途车和飞机的人,都应该定时动一动。时间上可以参考学生课间休息的安排,小学生是45分钟一堂课,大学生最多也就是2小时一堂课,也就是说最多2小时就要活动一下。即使不能做全身运动,最起码在座位上原地活动一下,比如勾勾脚、活动下脚脖子之类的。

好大夫在线:最后介绍一下李教授的出诊时间,专家门诊是周二上午,特需门诊是周四上午。

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