及早发现宝宝外斜视

找准手术时机

外斜视通俗地讲就是眼球向外偏斜。患者一只眼睛向正前方注视时,另外一只眼睛却向外偏斜,形成一个角度造成了外斜视的样子。在面对面与人交谈时,患者可能给对面人感觉是没有看着我,或者他是不是在愣神?那么这种情况应该如何治疗?是不是必须手术?手术的最佳时机如何把握呢?

本期访谈嘉宾:李晓清 北大医院斜视与小儿眼科

孩子为什么会得外斜视

访谈全文

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好大夫在线:好大夫在线的网友大家好!今天我们邀请到北大第一医院的李晓清主任和大家聊一聊小儿外斜视的话题。首先请李主任给我们简单介绍一下什么是外斜视。

李晓清大夫:外斜视通俗地讲就是眼球向外偏斜。患者一只眼睛向正前方注视时,另外一只眼睛却向外偏斜,形成一个角度造成了外斜视的样子。在面对面与人交谈时,患者可能给对面人感觉是没有看着我,或者他是不是在愣神?

有很多家长询问“孩子偏头看电视是不是斜视?”应该说,双眼一起偏到一个方向的情况并不是外斜视,只有两个眼睛的视轴不平行才是斜视的表现(如图1)。

(图1:外斜视)

好大夫在线外斜视形成的原因是什么?有先天因素存在吗?

李晓清大夫:外斜视形成的原因有很多,目前还没有一个定论。可能外斜视患者的大脑融合能力(即将同时来自双眼视网膜对应点上有轻微差异的两个影像综合为一个完整物象的功能)、控制眼睛一起注视的能力较差。有人认为与眼眶、眼外肌组织解剖结构的异常,或眼球集合与分开机制中神经支配的失调有关。

很多研究表明先天因素是存在的。但对于先天性外斜视有严格定义,一般认为在半岁之内发生的恒定性外斜视才能定义为先天性外斜视。

好大夫在线:外斜视是如何发展形成的?

李晓清大夫:一般而言外斜视有几个发展阶段,即外隐斜、间歇性外斜视和恒定性外斜视。外隐斜很多人都有,即我们的眼睛有向外偏斜的趋势,但是由于大脑有较好的融合控制力,即使发生轻微的向外偏斜,眼睛也能够很快收回来,不表现为明显的斜视。

但是有一部分人这种融合能力较弱,会发展成偶尔出现比较明显的外斜视,即间歇性外斜视。间歇性外斜视有时在1-2岁之内就有迹象。比如有家长说,有时候觉得孩子稍微一愣神眼睛就有些偏斜,但马上又能回来。一般来说间歇性外斜视在孩子的幼年时期就开始有表现,但因为不是恒定性外斜视而容易被家长忽视。这种情况继续发展,随着年龄的增长斜视就会逐渐变为一个恒定状态,再也无法自行恢复到正常,这就是恒定性外斜视了。

好大夫在线:外斜视除了对外观有影响,对视力或其他方面有什么影响吗?

李晓清大夫:以前,大家习惯性的把外斜视手术当做一个美容手术,长大爱美了,或者到了婚嫁的年龄才前来就诊,这是过时的旧观念,是不对的。其实外斜视最大的危害是对双眼视功能(同时视、融合功能和立体视)的影响。外斜视患者会随着偏斜时间增多逐渐丧失对事物的立体视觉,此类患者难于准确判断物体间的距离、深度和凹凸程度。有研究认为,立体视觉在儿童4~5月龄时开始发育,至5~6岁左右发育完成,也有国内研究者认为至9岁左右立体视觉就发育完善了,那么,如果这期间患上某些疾病比如外斜视影响了立体视觉的发育,又没有及时矫正,就有可能导致立体视缺陷。

患者会因为丧失立体视觉而给生活带来很多不便,比如走路会磕磕绊绊,因为无法判断远近而不能开车,开车时对前后车的距离反应比较慢,就业也会受到影响等等。

一般来说间歇性外斜视对于单眼视力影响不是很大。但对于先天性外斜视的患者,如果一出生一只眼睛就处于偏斜状态不看东西,那么这只眼睛有发生弱视的可能。

好大夫在线:外斜视可能在患儿很小的时候就会发生,这时候孩子不会说话,家长怎样才能及早发现异常呢?

李晓清大夫:外斜视很多是在婴幼儿期就开始出现了,只是常常间歇性出现而不易被重视。家长朋友,如果发现孩子遇到阳光就眯起一只眼睛,注意这是间歇性外斜视的典型特征。还有一些孩子虽然不眯眼,但往远处看时给人的感觉两眼不对称,像在愣神,但是一叫孩子,眼睛又回来了,这也是间歇性外斜视的表现。出现以上两种特征要及时就医,不要说等孩子大了能配合检查了再就诊。因为虽然大多数外斜视的孩子只是肌肉或大脑融合功能的问题引起外斜视,但是还有极少数情况是眼部有发育异常甚至肿瘤等器质性病变造成外斜视,所以家长还是不要掉以轻心。

好大夫在线:具体该做哪些检查?比较小的孩子可以配合治疗吗?

李晓清大夫:对于外斜视检查,第一是眼位检查,包括角膜映光法,三棱镜遮盖法等。测量看近(33CM)和看远(6M)的斜视度,两眼分别注视的斜视度等。通过眼位检查医生来确定斜视的类型、斜视角大小、各注视方向的斜视度等,这对于诊断、手术方式和手术量的确定都十分重要,一般需要反复多次进行,选择不同的时间段进行检查。

其次是眼球运动功能检查,目的是判断眼外肌的功能,看眼球运动是否正常到位,这是诊断外斜视,排除眼外肌异常的重要检查方法。

第三是双眼视功能检查,包括各种远、近立体视觉检查,该检查是了解外斜视程度、选择手术时机的重要参考指标。

除此之外还要散瞳验光,看孩子是否有单眼高度远视或者单眼高度近视等。如果是由于一只眼视力特别差而导致出现外斜视,这种情况需要先配戴眼镜矫正视力,患者要在配戴合适的眼镜后再进行视力、眼位及视功能检查。手术方案设计时,屈光不正的类型和程度对医生选择术眼、计算手术量以及预估手术效果有一定参考价值。

另外,还要检查眼底,眼底检查可以排除眼部器质性病变,比如说有没有视神经发育不良、肿瘤或其他问题,是不是需要早期处理,然后再针对斜视的情况决定手术时机。

还有的孩子不仅有外斜视,还有脑瘫或其他全身病导致身体其他部位的发育也有问题,同时又合并外斜视,或者有的孩子有外斜视,眼球转动也有问题。这些情况还要检查神经科除外其他方面的问题。

有家长认为孩子太小不配合检查,等大了再说,我们不建议这样做。我们科室对半岁、一岁,幼小的孩子都是可以检查的。如果孩子第一次来检查时哭闹不配合,家长可以再带他来第二次,让孩子慢慢熟悉这里的环境,了解这个地方不打针也不吃药,消除其畏惧心理,孩子大多可以逐渐配合检查。

三棱镜只对小角度外斜视略有效

好大夫在线:有什么保守治疗方法矫正外斜视吗?

李晓清大夫:保守治疗有几种方法,比如单眼遮盖、戴三棱镜、压贴三棱镜、集合训练、融合训练等,目前主要是压贴三棱镜治疗。就是在镜片上附加三棱镜度数,部分或完全矫正患者的斜视度,用以改善融合功能及加强眼位控制能力。但是这种方法一般只用于特别小角度的外斜视,较大角度的外斜视是很难用保守方法矫正的。很多家长总期望保守治疗能够避免手术,或者尽量拖延手术时机,做各种保守治疗尝试和功能训练,这常常是是一个很痛苦的又收效甚微的过程。实际上,外斜视手术并不复杂,创伤并不大,广大患者和家长不必有什么心理包袱。

好大夫在线:有没有什么眼部训练和按摩之类的方法能治疗外斜视?

李晓清大夫:这也是很多家长特别关心经常询问的问题。外斜视最根本的治疗方法还是手术,暂时没有报道说有训练方法可以矫正外斜视避免手术。只有特别小角度的外斜视或者外隐斜患者,可以寻求一些保守治疗方法来缓解视疲劳。

好大夫在线:外斜视同时伴有近视、远视应该如何治疗呢?

李晓清大夫:很多斜视(包括内斜视和外斜视)患者同时伴有屈光不正,对于这类人群的治疗有特定的原则。外斜视患者伴有近视或散光时,我们主张要先配戴眼镜矫正视力。患者戴镜后能够看清东西了,控制眼睛的能力也会变强,双眼视功能丧失的可能性会减小。手术之前测量斜视度也是在配戴眼镜的情况之下进行。

远视同样需要先配戴眼镜,一般会兼顾视力低矫配镜。远视镜会使患者双眼调节放松,放松调节后眼睛的偏斜度更容易表现出来,在这种情况下测量的外斜度更为准确。如果医生是按照患者不戴眼镜测量出的外斜度做手术,术后患者带上远视镜,眼睛放松后还是会出现外斜视。

如果合并有弱视,要尽量先把弱视治疗好,至少让两眼的视力比较平衡,然后再做手术。

好大夫在线:对于是否手术有没有一个明确的标准呢?

李晓清大夫:手术大的原则是,①斜视度在15△(15个三棱镜) 以上;②同时伴有视疲劳或双眼视功能损害;③外斜视频繁出现。另外,对于恒定性外斜视,即使外斜角度比较小,但双眼视功能有损伤,也要考虑手术治疗。

好大夫在线:隐性外斜视、间歇性外斜视以及恒定性外斜视在治疗上有何不同?手术是不是越早越好?

李晓清大夫:儿童隐斜视一般不需要处理,正常人群大多都是有隐斜视的,一般可以通过自身的融合功能保持正常眼位状态。

但是间歇性外斜视就需要治疗了。很多家长都会问,是不是越早手术越好?这要看孩子的眼睛是不是经常偏斜,若是偶尔偏斜一下一般可以再观察。孩子刚出生时眼球比成人小,在成长发育过程中逐渐长大,包括眼外肌的附着点的位置等也逐渐趋向于接近成人水平。所以婴幼儿间歇性外斜视的手术尽量等到患儿眼球发育至接近成人之后。这是我个人及我们医院的观点,很多外国文献也支持该观点。也就是说,如果只是间歇性外斜视,斜视出现的并不频繁,最好等到孩子3岁半以后再考虑手术。

但是如果孩子的间歇性外斜视出现的越来越频繁,检查双眼视功能也遭到破坏,这时可以考虑适当提早做手术。

但是,很多家长就会问:“听说孩子4、5岁之内是发育双眼视功能的好时机,早做了早恢复。如果孩子六岁以后再做手术,双眼视功能是不是已经无法恢复了?”其实,这里要跟大家澄清一个概念:间歇性外斜视的患儿,双眼还是有机会一起看东西的,双眼视功能还有正常发育的机会。即使到了4、5岁,间歇性外斜视的孩子并不一定就丧失了双眼视功能,手术之后也并不难恢复双眼视功能。我们在决定手术之前,要看患儿的双眼视功能是否受损。如果患儿双眼视功能正在丧失,那么就尽快做手术。手术后给患儿创造恢复双眼视功能的机会。

所以我们主张在观察期内的间歇性外斜视的孩子要定期复查。比如,2岁半的患儿,每隔3个月复查一次。在复查过程中监测患儿的外斜视度数、外斜的频率,以及检查双眼视功能。如果指标都稳定,只是偶尔斜一下,那么就继续观察。如果有变严重的趋势,再考虑手术治疗。总之,我们主张在双眼视功能还没完全丧失前做手术。

对于恒定性外斜视,我们建议要尽早做手术。先天性外斜视是恒定性的,在患儿6个月以内就出现的外斜视。这种情况就需尽早手术,但具体何时手术,各个医院不同,1岁半到3岁都有做的。总的原则是,恒定性外斜视需要尽早把视轴变成平行的,给患儿创造双眼一起看事物的机会,可以促进双眼视功能的发育。

外斜视手术是个创伤很小的手术

好大夫在线:外斜视的角度与治疗的方式有关系吗?

李晓清大夫:是有关系的,比如有的外斜视患者看近的时候外斜变大,看远的时候外斜小;而有的患者看远的外斜较大,看近的时候外斜小;有患者看远看近外斜度差不多。根据这些差别,将间歇性外斜视分为集合不足型、外展过强型和基本型。

这几种外斜视类型的手术方式也不一样。通俗地讲,集合不足型,要加强集合的力量;外展过强型,要放松外展的力量。而大角度的外斜可能要动好几条眼外肌才能解决问题。

好大夫在线:您说到外斜视手术并不复杂,那么您能简单介绍一下手术是如何操作的吗?

李晓清大夫:首先我们要了解眼球外附着有6条眼外肌(图2),对于外斜视而言主要涉及内直肌与外直肌两条肌肉。通俗地讲,手术只需要稍微调整肌肉的位置或长度,比如将外直肌位置往后移一点,把内直肌缩短一点,眼位就会得到调整。

(图2:眼外肌)

而且手术时只需要在象头发丝一样菲薄的球结膜上切开5-6MM的很小的切口,去做眼外肌手术,很少会留下手术瘢痕,球结膜再生迅速,很容易愈合,一般瘢痕都不太明显。

有人会问这是不是微创手术?其实,可以说这比微创手术的创伤要小。手术只需要在球结膜上剪一个5-6MM非常小的切口,而且斜视手术器械也非常精巧,整个手术都可以在显微镜下操作的。切口位置大部分被眼睑遮盖住了。术后时间长了一般肉眼很难发现,大家不用担心影响美观的问题。

这种手术方式已经很成熟,创伤也很小。手术时间也比较短。有的小角度的外斜视手术只需做一条眼外肌,十分钟左右就能完成,即使是大角度的外斜视需要做两只眼睛的手术,切口也非常小,并且术后不用拆线。恢复期只要7-10天左右。手术之后大部分孩子眼睛的都能恢复到和正常孩子一样。

好大夫在线:10天之后就可以剧烈运动吗?需要住几天院?

李晓清大夫:一般我们主张一个月以后才能剧烈活动,因为肌肉需要两个星期才能长结实。但一般正常的生活完全不受影响。

关于住院的时间,在我们医院已经缩减到手术当天来住院,第二天即可出院。手术一般在全麻状态下做,术后敷盖手术眼,第二天即可揭开纱布回家了。30多年来我们一直在做斜视矫正手术,做了这么多例手术,基本上都恢复良好。

好大夫在线:手术需要全麻吗?

李晓清大夫:我们一般主张全麻,因为这样患者没有痛苦。手术需要牵动眼部肌肉,局麻状态下的患者可能会出现或轻或重的不适,比如恶心、疼痛。但全麻就没有这样的顾虑了。有人担心全麻的安全性,其实现在全麻技术已经很成熟了,目前为止我们科的手术麻醉还没有出现过什么问题。至于有的家长担心全麻会对孩子的智力或生长发育会有影响,我们还没有看到有明显影响。而全麻可以帮助手术在无痛的情况下顺利进行,对减少孩子术后的心理创伤应该更好一些。

好大夫在线:手术之前家长及患儿做哪些准备?

李晓清大夫:首先家长要和医生充分沟通。第一,明白孩子属于哪一类斜视;其次要清楚孩子需要做什么类型的手术,需要做一只眼睛还是两只眼睛,需不需要水平斜视和垂直斜视联合( )做等等。充分的沟通,消除疑虑才能避免误解,加深医患之间的信任。

家长和医生沟通完之后还要安抚孩子,我主张要和孩子做真实的沟通,对他充分尊重,不要去骗他。比如有的家长会告诉孩子“手术一点也不疼”。而我一般会告诉孩子“就和输液一样,疼一小下就没事了”(麻醉之前要做静脉输液),让他有思想准备。其次要帮助孩子学会信任医生,不要拿医生恐吓孩子。比如有的家长会说“你要不听话,医生就会给你打针”,这样只会增加孩子对医生的恐惧,不利于孩子配合治疗。

另外,患儿需要在术前点3天抗生素眼药水,还需要来医院做术前检查。在我们这里一般就住一天院,所以术前化验检查,包括血尿检查、心电图、胸片、全身体检等,要在门诊完成。另外,术前要反复测量患儿的斜视度。因为外斜视有一个特点,不同时间,甚至一天之中斜视度可能都会有差别,而外斜视一定要了解最大斜视度,所以家长要理解为什么在术前需要反复检查测量。

如果孩子有其他疾病,如癫痫或代谢性疾病,要请儿科大夫会诊。评估孩子目前适不适合全麻,还要了解斜视是否与代谢疾病有关等。

术后外斜变内斜不一定是手术失败

好大夫在线:网上有患者反映外斜视术后,外斜变内斜了是什么原因?

李晓清大夫:这要看内斜程度。我们知道外斜视是容易复发的斜视类型,国内外都有研究总结,术后短期内有一个小角度的内斜(也就是过矫),对减少外斜视复发有好处。随着时间推移,这一小角度内斜会慢慢往外展而恢复正位。但是恢复时间因人而异,短的可能1-2周,长的甚至可能半年。但往往最终的效果是比较好的,双眼视功能一般也有所恢复。极少数病例有过矫的小内斜不消失而形成内斜视的情况。这种小内斜视可以通过功能训练改善,极少数病人需要再手术。

好大夫在线:术后出现重影又是因为什么呢?

李晓清大夫:因为手术形成了一个小内斜,可能会出现重影,一般而言这个重影会很快消失。即使小内斜一直存在,重影也会慢慢消失。在孩子反映有重影时,家长要正确引导,及时转移其注意力。孩子不是特别注意重影时,症状就会慢慢自然消失。反而是成人患者术后出现重影的情况不容易克服。如果总是去寻找两个影子,就容易在大脑中形成兴奋灶,使重影的感觉不容易消失。所以在成年人的外斜视手术中我们会尽量避免过矫。

好大夫在线:手术会有什么并发症吗?

李晓清大夫:术后可能会看到眼睛球结膜下少量出血,一般2-3周就能吸收;球结膜轻度水肿,一般1周左右也可恢复;刚才说到有重影也是一过性的现象;1-2月之内出现了小角度的内斜视一般可以不用处理,慢慢就会正常。我们北大医院小儿眼科从1986年建科到现在,还还没有出现过什么严重的并发症案例。

好大夫在线:网上很多患者咨询网络训练的问题,这种训练对术后恢复有帮助吗?

李晓清大夫:网络训练的类型五花八门,要针对患者术后的情况来选择。比如有的患者视功能丧失时间比较久,术后没能很快恢复。可以尝试借助网络训练或同视机,锻炼大脑的融合能力。还有的患者术后有点过矫,这个小内斜一直不恢复。这时可以通过外展融合训练帮助恢复。还有一类患者术后有小角度的欠角,也可以通过辐辏融合训练来获得更好的恢复。即使术后视轴基本平行,有些患者也可以做这些训练,尝试减少斜视复发。训练时间没有硬性的标准。

好大夫在线:患者在好大夫网站咨询您的时候需要注意哪些问题?

李晓清大夫:首先描述病史的内容要跟我们门诊面诊时大致相同,①孩子什么时候出现症状的,具体症状是什么(内斜还是外斜?哪只眼睛斜?斜视频繁与否);②在年龄增长过程中症状是否有变化;③在当地医院有没有就诊过,医生的诊断是什么;④上传资料时尽量齐全,包括视力检查,斜度测定,验光度数,双眼视功能检查等,所有检查过的资料用文字或拍照(医生字体如果比较潦草,建议拍照)上传,这样我们能够对孩子的情况有更为详细的了解。很多患者只简单的询问治疗方法,没有任何检查报告,这样的问题就难于回答。⑤问题要有针对性。如果问题特别宽泛,回答起来需要像写科普文章一样,恐怕时间空间都不够。

好大夫在线:最后您还想对患者说一些什么?

李晓清大夫:非常高兴有这个机会跟患者朋友来交流,作为一个医生能够帮助到患者是一件快乐的事情。每一个孩子都牵动着一个家庭,我希望从我这里出去的患儿都是健康快乐的。我也希望我们医患之间能充分的沟通,互相理解。家长能够通掌握更多的知识,遇到疾病能够正确的对待,我们孩子的治疗效果就会更好。我希望能通过自己的努力做到这一点,相信所有的医生都是这么想的。

李晓清主任出诊时间

专家门诊:星期一下午、星期三上午、星期五上午;特需门诊:星期五下午。

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