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王晏美主任医师 教授

中日友好医院 肛肠科

任卫生部中日友好医院肛肠科副主任,学科带头人,主任医师,北京中医药大学教授;兼北京市亚运村医院副院长、中国医师协会肛肠专业委员会副会长兼总干事。擅长治疗各种痔疮、肛裂、肛乳头瘤、肛窦炎、肛瘘、各种肛周脓肿、便秘、溃疡性结肠炎、直肠息肉等肛肠疾病,尤其擅长重度痔疮、高位肛瘘、复杂性肛瘘等疾病的治疗。

  • 01

    高位肛瘘长肉芽,是伤口快愈合了吗?

  • 02

    高位肛瘘术后,伤口流脓咋办?

  • 03

    肛门外面的“小洞”愈合了,伤口就长好了吗?

  • 04

    高位肛瘘手术后,一压伤口就很痛怎么办?

1高位肛瘘长肉芽,是伤口快愈合了吗?

● 什么是肛瘘?为什么挂线疗法能治肛瘘?

 

(肛瘘示意图)

“肛门”其实只是一个出口的名称,再向上延伸,它连接了肛管和直肠。如果在肛管和直肠周围发生了感染,产生了脓肿,我们就可以叫它“肛周脓肿”。大多数的肛周脓肿都会形成“肛瘘”。那么什么是肛瘘呢?通俗点说,就像是在肛管直肠周围长了一个非常大的脓包,它会向屁股表面突起,形成一个小鼓包,弄破它就可以排出脓液。脓包向皮肤表面生长的过程,就在体内形成了一个通道,叫做瘘道。这个瘘道中,靠近皮肤表面那一头叫做外口;靠近肛管直肠壁那一头叫做内口。由于瘘道迂回曲折,周围有瘢痕,会让脓液排出不畅,肛瘘反复发作。

 

(肛瘘发展过程示意图)

把瘘道打开,就可以清除脓液,促进组织愈合。但肛门周围有很多括约肌,用来维持肛门的收缩功能,如果直接用刀把瘘道切开,在一定程度上会损伤肛门功能。挂线疗法,是把丝线或者胶线,从肛周皮肤上的外口穿入,经过瘘道,从肛管直肠上的内口穿出,然后把线的两端系好固定。这样瘘道可以更畅通,脓液就会顺着挂线流出来。同时,像是用线切松花蛋一样,挂线也可以把瘘道缓慢地剖开。因为切得慢,所以一边切组织会一边愈合,这样肛门周围的组织始终是粘合的,保持一定的张力,可以维持肛门的功能。

 

(肛瘘挂线手术原理示意图)

● 挂线治高位肛瘘,该多久去医院紧一次线?多久会掉线?

其实高位肛瘘掉不掉线,和患者挂线的“种类”有关。治疗高位肛瘘有两种挂线方法,一种叫虚挂线,就是把线挂得松一点,让脓液顺利排出就行了;一种叫实挂线,要绑得很紧,才能把瘘管切开,甚至一次切不断的肛瘘还需要多次紧线。 高位肛瘘位置比较高,通道比较长,实挂线时需要切割的组织较多,所以大部分患者的瘘管不能一次切割掉,需要二次紧线甚至三次紧线。当然也有一些不是特别严重的患者,一次挂线就可以切断瘘管。瘘管被切断后,挂线就会自动脱落,大概需要10天到2周左右的时间。

(虚挂线、实挂线区别示意图)

● 到了时间没“掉线”,需要去医院取下来吗?

虚挂线不是用来切割肌肉组织或者皮肤组织的,而是起到让脓液顺利排出的作用,在脓液排干净以后,需要拆除。在这种情况下,虚挂线保留10天左右,就需要去医院取线。

如果是实挂线,如果两个星期后还没有掉线,就需要二次紧线了。基本上紧一次线,就可以完全把瘘管切开,让挂线自动脱落;但是如果还没有掉线的话,过一个星期以后需要再紧一次线。

● 肉芽是什么?伤口上面的小凸起是肉芽吗?

很多患者一听自己长了肉芽都非常恐惧,其实大可不必谈肉芽色变。什么是肉芽呢?其实肉芽并不是个坏东西,是我们伤口愈合过程中长的“新肉”。肛肠科的手术都是开放伤口,需要新长的肉芽把伤口填起来,长充分以后,伤口才会愈合。(点击了解更多肉芽知识)

● 什么样的肉芽需要处理?

很多人认为是肉芽阻碍了伤口的愈合,所以长出来就要处理掉,这种想法是错的。中医有一种说法叫做“胬肉”,这种胬肉跟正常的组织是不一样的,是高出创面,比较容易出血的肉芽。这种肉芽长得比较虚,通俗点说,就是长得不瓷实。如果这个时候不去处理,就很容易形成假愈合(一般是指下面伤口还没长好,上面的皮肤就已经长好了,会造成肛瘘长期不愈合),或造成感染。所以,对于肉芽我们要一分为二来看待,如果是组织修复过程中长出来的肉芽,就说明伤口在正常愈合;如果肉芽水肿或过度生长,就需要处理。

● 处理肉芽是直接用剪刀修剪吗?疼吗?

处理肉芽的方法也有很多种,早期可以用浓氯化钠、浓硫酸镁等液体,直接湿敷创面,能很好地抑制肉芽水肿,让创面处于正常的修复状态。如果湿敷效果不好,也可以修剪肉芽。很多人担心,修剪肉芽是不是很疼?其实,这种肉芽因为长得过快,里面的神经较少,一般不会有痛感。但是如果修剪的时候,触碰到了正常的新肉,就会引发疼痛。单纯处理长虚了的肉芽,是不会有痛感的。患者不要有恐惧心理,处理肉芽是为了让伤口更快地愈合。

● 为什么会出现肉芽?怎么避免长肉芽?

肉芽的出现有几方面的原因。第一个原因是创面大,因为创面越大,需要肉芽填充的空间就越多,难免会出现肉芽长得过高、水肿的状况;第二个原因是换药不到位,一部分患者因为术后繁忙、清洁不到位、油纱条压得不够紧,就会造成肉芽长得“虚”;第三个原因是饮食不平衡,很多患者为了创面能好得更快些,往往过多地食用肉类、胶质类的食物。有些患者为了创面愈合天天吃猪蹄,虽然伤口愈合得快,但是肉芽也长“虚”了。伤口愈合需要一定的时间,大的创面想一个星期就完全愈合是不可能的,要科学合理地对待这个问题。

2高位肛瘘术后,伤口流脓咋办?

● 高位肛瘘伤口正常愈合过程中,也会出现黄色的分泌物吗?

这种时候一定要看情况,如果是高位肛瘘或者脓肿,创面比较大、位置比较深,术后短时间内分泌物突然增多是正常的。有时肛瘘切开时分泌物并不是很多,但是切开后里面的分泌物会流出来,有的时候一天换两次甚至是三次药,纱布和周围皮肤也还是湿湿的。早期有分泌物流出不是坏事,它是脓腔里面腐烂脱落的组织。有一句老话叫做“去腐生新”,只有这些坏死的组织脱落了,才能长出新肉,肛瘘才能正常地愈合。有些患者由于手术切口比较大,除了分泌物以外,一些肠腔的粘液或者不成形的大便也会混杂在一起流出来,这也是正常的,不必担心。

● 什么情况下出现的黄色分泌物,需要去医院看看?

如果黄色分泌物出现10天以后,量丝毫没有减少,甚至有脓液流出来,这时就要考虑是不是高位肛瘘没有处理干净,里面还有继续感染的病灶,导致分泌物持续流出。

除了分泌物不减少以外,患者还会有肛门附近肿胀(甚至有人能在刀口附近摸到很硬的包块)、疼痛、全身发热等症状,出现这些症状也要去医院进行检查。

有些高位肛瘘患者出现分泌物,可能是因为挂线没有脱落,所以持续时间长一点,但分泌物的量一定是处于逐步减少的状态。如果分泌物没有减少反而增多,就要引起警惕,去医院看看,做一些相关的检查。

● 肛瘘术后,出现了这种黄色分泌物,需要做哪些检查?

做直肠指诊,或用探针探查,就能查出很多隐患。如果这些检查没有查明原因,还可以做影像学的检查,比如B超、CT、核磁。通过B超,我们可以找到隐藏的高位脓腔或者瘘管。除此之外,如果想进行更准确的检查,也可以做局部的CT或者核磁,也能发现隐藏的瘘管、脓肿。

3肛门外面的“小洞”愈合了,伤口就长好了吗?

● 怎么判断肛瘘的伤口是不是愈合了?肛门外面的“小洞”愈合了就是伤口长好了吗?

高位肛瘘的位置高、伤口深,不像表浅的伤口那样能观察到愈合的情况,所以,患者自己很难判断伤口是否愈合。医生除了从外面查看伤口,还要通过指诊,判断伤口中还有没有“腔”。高位肛瘘的伤口愈合,一定是从伤口深处慢慢长到皮肤表层,周围皮肤向中间愈合。如果做了指诊,里面的伤口还没有填充完毕,摸上去还有腔道,就可以判断伤口还是有问题的。

● 高位肛瘘的伤口,多久能愈合?

肛瘘手术伤口愈合的时间,和病情的轻重有关。高位肛瘘是一种比较严重的疾病,位置比较高,涉及到的括约肌比较多,如果把瘘管快速地通过挂线或者直接切开,伤口会很大,对肛门功能的影响也较大。高位肛瘘伤口的愈合周期较长,根据我们的经验,高位肛瘘不管用什么方法治疗,伤口愈合最短也需要3周时间,正常伤口愈合时间在1-2个月左右,还有一些患者可能3个月才愈合。如果创面半年了还没愈合,总流出分泌物,就要去医院检查,看是要继续换药还是进行二次处理。

● 什么是伤口“假性愈合”?如果伤口愈合了,但是上面长了小鼓包,弄破了之后流血水,是假性愈合吗?

假性愈合,又叫“桥形愈合”,一般是指下面伤口还没长好,但是上面的皮肤已经长好了。很多患者说自己的皮肤长好了,但过一段时间出现了肿起来的脓包,基本上就是肛瘘假性愈合的症状。假性愈合有两个原因,一种是肛瘘手术做得不彻底;另一种是虽然手术做彻底了,但是由于没有好好换药,伤口下还有腔道,但是表皮提前愈合了,出现这种两情况我们就叫假性愈合。

● 如果伤口假性愈合,会有哪些表现?

要发现假性愈合的话,首先需要观察皮肤的颜色。如果愈合的部位发黑发紫发暗,这种伤口可能就会出现问题。如果伤口按上去有压痛感,也可能是假性愈合。当然,伤口愈合形成瘢痕以后,偶尔也会有针刺一样的痛感,这个是瘢痕痛;假性愈合伤口按上去,会有明显的触痛,甚至按过之后,表皮下还会有一些凹陷。过一段时间之后,局部就会破溃,形成鼓包。

● 为什么会出现假性愈合?

我们上面提到过,假性愈合一般是由于肛瘘手术不彻底,或者是术后换药没做好导致的。那么为什么术后换药没做好,也会出现假性愈合呢?对于高位肛瘘来说,伤口创面首先要清洁,其次,油纱条要填充到位。油纱条在伤口中,起到压迫、把两边组织分隔开的作用,这样就不会出现下面没长好,上面的皮肤愈合在一起的情况。有些患者换药的时候比较紧张、怕疼,始终是“夹着屁股”的状态,不能好好清洁伤口,也不能配合换药,出现假性愈合的几率就比较大。

还有一点,就是希望患者找固定的医生换药。有的医生换药比较潦草,换药时没有很好地把纱条压到创面上,起到压迫填充的作用。这样时间一长,就很可能出现假性愈合,或出现肉芽长“虚”的状况。

● 怎么确定伤口愈合是不是假性愈合?需要做什么检查?

其实判断伤口是不是假性愈合非常简单,通过探针探入的深浅就能知晓,处理起来也并不难,大家不用担心。

● 手术做得很彻底,换药也很勤,但几个月甚至半年伤口都不愈合,正常吗?

这种情况也是可能的。伤口愈合受很多因素影响,除了手术和换药之外,其实还有一些原因。我曾经碰到这样一个患者,18岁的小伙子,肛瘘并不是很深,手术、换药都没有问题,但就是不愈合,这是什么原因造成的呢?最后查出,这个小伙子合并有肠道炎症。有克罗恩病、溃疡性结肠炎等肠道炎性疾病的患者,很容易患有肛瘘。所以如果出现了肛瘘伤口长期不愈合的状况,应该注意自己是不是有腹泻、消瘦、便血等症状。如果有这些症状,就要去做胃镜、小肠镜、肠镜等检查。

除此之外,有一些结核病的患者,创面愈合得也很慢,需要做一些结核病的相关检查。如果确诊了肠炎或者结核病的话,在治疗这两种疾病的同时勤换药,可以让创面很快地修复。

● 哪些原因影响了高位肛瘘伤口的愈合?和饮食、休息有关系吗?

第一是手术要到位,病变部位要处理干净;第二是要勤换药。高位肛瘘换药是要把脓腔、瘘管中的粪便残渣、分泌物彻底清洗干净;之后放上纱条,把创面保护起来,并不是简单涂药就能完成的。换药的时候,出现肉芽要及时修剪,到了时间要紧线,每天还要进行局部的清洁冲洗,不能因为怕疼就草草了事。早期一天要换2-3次药,随着创面的愈合,可以渐渐减少换药的次数。

高位肛瘘伤口愈合,除了和手术、换药有关,还和饮食、休息有关。高位肛瘘患者的饮食一定要适当、正常。有些人怕便秘上火,每天吃得太清淡、没有营养,影响了伤口的愈合;有些人为了加快伤口愈合吃很多肉,造成便秘、肉芽过度增长。高位肛瘘术后,我们很早就会鼓励患者下床适量活动,可以帮助排出脓液,也可以加快组织代谢修复。(点击了解肛瘘复发原因)

4高位肛瘘手术后,一压伤口就很痛怎么办?

● 伤口已经好了,但是一压就有针刺般的疼痛是怎么了?是瘢痕吗?

有些肛瘘患者伤口长好之后,坐下时还是有针刺样的痛感,站起来有坠胀感,去医院检查也没有什么问题,这就可能是瘢痕造成的,属于正常情况。还有一些患者遇到阴天就会出现伤口酸胀的感觉,就像关节病一样,也是瘢痕的正常反应。

● 为啥高位肛瘘手术会产生瘢痕?

任何手术伤口在修复以后都会形成瘢痕,这是必然的。很多患者害怕自己是瘢痕体质,会出现瘢痕过重的状况。其实这个问题大家不用担心,我们身上其他部位的伤口愈合以后,可能会形成很大的瘢痕疙瘩,但是肛门周围血液循环很好,伤口恢复得很快,很少出现瘢痕体质导致的瘢痕疙瘩,大部分都是正常的瘢痕。瘢痕和正常组织不太一样,硬邦邦的,弹性比较差。肛门需要每天排便、控便,对肛周皮肤的弹性要求很高,如果瘢痕过重,肯定会影响肛门的功能。

● 肛瘘手术瘢痕能自己慢慢消退吗?

出现了瘢痕,也不必太过紧张。随着时间的推移,瘢痕的硬度也会慢慢下降,也就是说,瘢痕的软硬度会逐渐向正常组织靠近。这需要一定的时间,也需要医生在手术的时候尽量减少创伤,防止瘢痕形成。

● 高位肛瘘手术造成的瘢痕该怎么去除、软化?能用手术去除瘢痕吗?

出现了瘢痕,我们可以吃一些活血化瘀的药,用温水或者中药坐浴,也可以去外面买一些软化瘢痕的药膏,涂抹在患处,都有助于软化、去除瘢痕。现在有去除身体瘢痕的手术,是通过把瘢痕切掉,缝合周围皮肤的方法来去除瘢痕,但是在肛门这个地方是不能这么做的。因为做完瘢痕祛除手术以后,仍然有伤口,这个地方将来还是会形成瘢痕。肛瘘术后的瘢痕并没有那么大的危害,可以慢慢软化,不需要用手术来处理这个问题。

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