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王晏美主任医师 教授

中日友好医院 肛肠科

任卫生部中日友好医院肛肠科副主任,学科带头人,主任医师,北京中医药大学教授;兼北京市亚运村医院副院长、中国医师协会肛肠专业委员会副会长兼总干事。擅长治疗各种痔疮、肛裂、肛乳头瘤、肛窦炎、肛瘘、各种肛周脓肿、便秘、溃疡性结肠炎、直肠息肉等肛肠疾病,尤其擅长重度痔疮、高位肛瘘、复杂性肛瘘等疾病的治疗。

  • 01

    长了多颗痔疮,就是“环状痔”吗?

  • 02

    环状痔患者,什么时候该手术?

  • 03

    痔疮微创手术,效果到底好不好?

  • 04

    “传统”外剥内扎术,真有那么疼吗?

1长了多颗痔疮,就是“环状痔”吗?

● 什么叫环状痔?

痔疮是一个统称,根据不同的部位,我们可以把痔疮分为内痔、外痔和混合痔。为了标记痔疮的部位,我们会把肛门一圈分成像钟表一样的12个点,痔疮有时只生长在一个点位,或者生长在两个点位。如果痔疮生长的点位超过3个,我们就把它叫做环状痔。

● 痔疮如何分级?

痔疮一般分为三级:轻度痔疮看上去不明显,突起不超过蚕豆大小,症状不重,偶尔出血,可以不用药,不需要到医院去治疗,多注意卫生和饮食习惯就可以;中度痔疮就不一样了,会频繁出现肿胀和出血,突起大于1-2个蚕豆,稍微吃点辣、喝点酒,痔疮就肿起来了,这时候就要用药物治疗;重度痔疮的突起体积较大,个数也较多,症状发作得更频繁,比如环状痔,这时候用药物效果不明显,就需要采取相应的手术治疗。

● 环状痔有什么症状?会比较容易脱垂和嵌顿吗?

环状痔的表现,和疾病的发展程度有关系。环状痔不发作的时候,患者没有任何异常感觉,就是觉得肛门周围多了一圈“肉”;环状痔发作的时候,外痔水肿、内痔脱垂(痔疮从肛门里掉了出来),甚至“卡”(嵌顿)在肛门口回不去,疼痛剧烈。环状痔发作起来,脱垂和嵌顿的几率比较高。那痔疮掉出来了怎么办?如果痔疮脱垂不严重,一般可以自己还原;如果自己回到原位有困难,可以在痔疮上涂点痔疮膏,起到润滑作用,让脱垂的痔疮回去得容易些。如果出现了环状痔嵌顿,就应该及时去医院,让医生帮助还纳或进行手术。

2环状痔患者,什么时候该手术?

● 什么情况下,环状痔就非手术不可了呢?

痔疮越早治疗越好,不要等简单的痔疮发展成了环状痔再去治疗。如果到了环状痔再去治疗,不止患者要承受很大的痛苦,手术的难度也会增加。大家都知道,环状痔是痔疮中比较重的一种,只要形成了环状痔,不管有没有影响患者的生活,都应该手术治疗。痔疮会影响我们的肛门功能,长时间不治疗,容易导致便秘或者控便困难,造成患者生活质量下降。(点击了解其他痔疮治疗方法)

● 环状痔手术之前患者要做哪些准备?

基本上需要做三种准备。第一种是麻醉准备,如果是做腰麻或者全麻,一般术前六个小时要禁食禁水;当然要做局麻的话,对饮食就没有要求了。第二,要做清洁肠道的准备,最好能灌一次肠,尤其是平常有便秘,大便很难排干净的人,一定要在术前清洗直肠;如果灌不了肠的话,排便排得干净也是可以的。很多局麻的患者怕术后排便伤口痛,就不吃饭,这也是不对的。不吃饭反而会造成术中虚脱或晕厥,平常身体不太好的人,可以带点巧克力,术中有什么不舒服的话,吃一点巧克力、喝点水能马上缓过来。第三,做好心理准备。有些患者手术之前可能查了很多资料,把手术想得太痛苦,怕有很多后遗症,前一天晚上睡不着觉,结果第二天做手术的时候,身体就不行了。

● 手术能彻底治愈痔疮吗?

很多患者可能手术后一两年痔疮又复发了,这肯定是有原因的。

第一个原因,和肛门这个部位有关。活动量大、使用频率高的器官就特别容易出问题。肛门每天都要排便,肛门粘膜比较脆弱容易感染细菌,也比较容易藏匿细菌病毒,因此痔疮容易复发。

第二个原因,是患者本身痔疮比较重。我们知道环状痔是属于比较严重的痔疮,手术很难一次把痔疮切干净。在手术治疗痔疮的时候,我们不止要把痔疮切干净,也要考虑保护肛门的功能。如果把痔疮切得太干净,肛周皮肤变少、没有伸缩性,肛门功能一定会受影响。

第三个原因就是医生的经验。可能有些医生不是很有经验,过于担心术后并发症或者肛门受损,做手术的时候会“手下留情”,有一些痔疮就没有被切干净,术后很快就会复发。

除此之外,现在大家可能比较喜欢走捷径,都希望一个简单的方法就能治疗严重的病症,但这是不切实际的。我们不要给予某种治疗方法太大希望,方法只是医生手中的一种工具,最终效果好不好在于医生的技术、临床经验和病情,并不在于方法。

在这里也提醒患者,痔疮复发了不要过度惊慌,手术之后再次出现痔疮,症状应该比术前有所减轻。患者也要反省一下是不是生活习惯不好,并及时改正;同时用药物治疗,这个问题可能就解决了,不要过度担心痔疮复发。

3痔疮微创手术,效果到底好不好?

● 什么是PPH术?它是怎么治好痔疮的?

说到环状痔的治疗,可能大家都比较关心一种叫做“PPH”的方法。PPH的全称叫做“痔上粘膜环切钉合术”,就是切除痔疮上方的一段直肠粘膜,把切口的两端用“订书钉”(钛钉)再钉上,让切开的直肠粘膜重新拼合起来。通过切除直肠粘膜,缩短肠粘膜长度,来提拉“脱垂”的痔疮,从外观上看效果很好。切断痔疮上方的直肠,也可以切断痔疮周围的血流供应,让痔疮萎缩,从而治疗痔疮。(点击了解痔疮形成原理)

(PPH切割直肠粘膜示意图)

● PPH环切术是微创手术吗?

很多人觉得这个PPH方法很微创,可以门诊随治随走,不影响工作生活,其实PPH并不像大家想象得那么美好。大家都希望自己的手术创伤能小一点,比如腹腔镜通过几个小孔来进行手术,不会影响外观;但肛肠是身体内外的通道,外观对于这个部位没有什么特别大的意义。况且PPH造成的创伤还是比较大的,环切掉一段肠粘膜,不完全是“微创”。

● 哪些患者适合PPH术?

严格讲PPH的适应证只是“内痔(普通内痔、环状内痔)”、“肠黏膜松驰”。PPH只是把痔上粘膜环切了一段,对外痔只是起到提拉的效果,没有从根本上治疗外痔。所以对于外痔、混合痔来说,PPH的效果并不好,时间长了仍会复发。

● PPH手术,会出现哪些并发症?

PPH术后,经常有一些患者会出现直肠狭窄的问题。PPH手术导致的直肠狭窄处理起来非常麻烦,它不像普通的肛门狭窄,位置比较低,手术松解还是比较容易的。PPH环切后吻合的位置,一般在齿线上2-3cm,也就是说离肛门口有5-6cm的距离,手指很难伸进去,松解这种狭窄环是有难度的。有的人可能觉得,这种狭窄环切开就可以了,但是松解直肠狭窄并没有那么简单:切开的伤口愈合后,还会发生二次狭窄甚至三次狭窄。PPH手术也在改进,之前会把一圈肠粘膜都切下来,现在可以做一个C字形的切口。留出一个缺口,能在一定程度上保持肠粘膜的完整性,直肠狭窄的问题也可以得到改善。

由于肛门周围神经反射器比较多,如果PPH吻合口太靠近肛门,可能出现肛门坠涨、狭窄;如果吻合口的位置上移,往直肠上方移动,能避开肛门神经的高分布区域,症状会有所减轻。但是这样一来,PPH术的提拉效果会变差,而且一旦出现出血、狭窄等并发症,由于吻合口位于直肠深处,处理起来会很困难。

● 怎么判断是否出现了直肠狭窄?

判断是否出现直肠狭窄,有2种方法。第一种就是用手摸,正常的直肠能通过2、3个手指;有人说自己的直肠能通过一指,这也是狭窄的表现。直肠的壶腹部很大,弹性也大,这样才能有储存粪便的空间,才能收缩挤压粪便。有一个形象的比喻,直肠狭窄就像给直肠戴上了一枚戒指。本来直肠很宽大,但中间形成了一个狭窄的环,粪便稍微粗一点就出不来了。很多来就医的患者,手指已经伸不进去了,可见吻合口狭窄的程度。第二个判断方法就是排便是否困难。吻合口狭窄,排便时就会极其困难。很多病人每天排便都很痛苦,打完开塞露之后,才能顺畅排便。

● PPH手术后,容易出血吗?会疼吗?

PPH手术短期内,最常见的并发症就是出血。PPH术两周后是安全期,两周内不能吃辛辣刺激的食物,排便或者运动时也要注意,防止出现术后出血的状况。很多人都觉得,PPH手术最大的好处是不会痛。PPH切除的是直肠,避开了肛门最敏感的神经组织,可能不会有很明显的痛感,但是在环切肠粘膜后,也会刺激内脏神经,产生坠胀感。

● PPH手术中的钛钉,对人体有害吗?

PPH术中,钛钉的作用是暂时把这两块组织拼到一起,等组织愈合后,钛钉就是一种异物,原则上一定要脱掉,钛钉不脱落可能会对身体造成伤害。钛钉如果好好地固定在直肠上,对于患者来说,就没有什么太大的问题;但钛钉的一端一旦脱落或者断掉,就会刺激肠壁;患者会有便意、坠胀感、疼痛感,如果划破肠壁甚至会造成大出血。所以PPH手术后如果有类似症状,可以去医院检查一下,指诊基本上就能摸到突起的钛钉;如果指诊摸不到,可以拍一个X光片,能清楚地看到有多少钛钉残留。

● 钛钉能取下来吗?什么样的钛钉能取?

对于要取钉的患者,要根据不同情况来分析。有些患者,在肛门镜下就能看到钛钉露出了吻合口、肠粘膜。看得到钛钉,在门诊就能把它取掉。如果钛钉大部分埋在吻合口内,就不能随便取了。吻合口离肛门口比较远,直肠的血管也比较丰富,要先进入直肠里把吻合口切开,见到钛钉才能把它拔出来。就像一个钉子掉到一堆垃圾里面,要想把钉子翻出来,难度很大,这对肠腔无疑又会造成一次创伤,而且会造成术后出血。

● 做PPH手术,要住院多久?费用大概是多少?

单纯做PPH术,住院2-3天就可以了。当然,在这期间还是要警惕术后大出血,一旦有排便出血需要及时到医院来处理,不要等到出血量太大才来医院,出血量大的话可能会有生命危险。PPH这种手术器具,本身有国产的有进口的,费用是不一样的。国产的两千块钱,进口的四五千块钱,再加上手术费,PPH术大概在一万块钱左右。

4“传统”外剥内扎术,真有那么疼吗?

● 什么是外剥内扎术?

很多人可能对传统的外剥内扎术心存畏惧,觉得这种手术特别疼。但是,外剥内扎术是治疗混合痔最经典、最基本的一种方法。外剥内扎术,全称叫做“混合痔内痔剥离外痔内扎术”,也叫MM术,不管是单纯混合痔还是严重的环状痔都离不开这种手术方法。外剥是把外痔从皮肤上剥离,也就是说在保留一定皮肤的基础上,把皮下的痔疮去掉;而内扎是指用线扎住内痔,让它缺血、坏死、脱落,达到去除内痔的目的。那么为什么不直接切除痔疮呢?保留肛周皮肤可以减轻对肛门功能的影响,减少肛门狭窄的发生;而内痔在直肠腔内,表面是黏膜,血管非常丰富,如果直接剥离或切除,就会大量出血。

● 外剥内扎术治环状痔,手术要做2-3次吗?

有些患者会担心环状痔做外剥内扎术,需要2-3次手术才能治好。其实在中日友好医院,基本上99%的患者都是一次手术就能治好环状痔。但是二次、三次手术也有它的道理,很多医生认为二次手术比较保险,患者能接受也无可厚非,这和医生的个人经验、手术理念、患者的病情有很大关系。

● 外剥内扎术容易出现哪些并发症?

其实在临床上,外剥内扎术的并发症并不多,可能是因为技术应用比较娴熟,操作有经验。过去做外剥内扎术的时候,可能会采取电刀、激光切割的方法,这样会伤到肛周皮肤,导致肛门狭窄。很多人说外剥内扎术后会出现便血,但我们要客观分析,这是并发症造成的“出血”还是痔疮脱落造成的“便血”。并发症造成的出血,术后会出血不止,甚至能出血几百毫升,基本上是由于PPH脱钉、吻合口撕裂造成的;一天滴几滴血,是创面出血或痔疮脱落造成的,完全没有必要紧张,创面局部用药或口服点止血药,马上就能缓解,属于术后的正常反应。那么术后很长一段时间还出血是怎么了?其实这应该是外痔的问题。有的时候外痔太多,术后继发形成肛裂,肛门的张力过大、不愈合,所以每次排便的时候都会疼痛、出血。术后肛门张力过大继发形成肛裂,可以药物治疗,如果药物没有效果,还要手术进行松解。

● 外剥内扎术后,伤口水肿怎么办?

水肿是环状痔术后经常出现的问题,很多患者发现痔疮伤口水肿之后,急着去医院修剪,其实修剪后皮肤会缺损得更严重。手术后的轻度水肿随着创面愈合可以自动消退,不用处理;如果水肿得比较厉害,可以采取外用药物治疗。

● 外剥内扎术,需要住院多久?术后多久能上班?手术费用是多少?

有很多患者怕做外剥内扎术,因为住院时间长,耽误工作。过去做外剥内扎可能要住院十天左右,但现在一般三四天就可以出院了,在家休养可能会康复得更快一点。做痔疮手术恢复的时间需要看环状痔的病情,一般需要两周到三周,患者就可以上班或者出行了。外剥内扎的费用,一定是比PPH术少的。外剥内扎比PPH少了手术器械的费用,并且手术费是按照国家的收费标准来定的,并不是很高。

(PPH、外剥内扎术对比表格)

门诊时间

中日友好医院本部:周一下午、周三上午

中日友好医院西区:周四上午

北京圣马克医院:周三下午

挂号方法:可以正常窗口挂号,也可以通过好大夫在线预约转诊,每天有10个号源。

出品:好大夫在线 | 策划:刘子琦 | 拍摄:刘子琦 | 剪辑:刘子琦 | 制作:刘子琦 | 设计:吴琼 |

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