No.527

手术+靶向,让晚期肾癌患者延长寿命

简介:现任北京大学人民医院泌尿外科主任医师,欧洲泌尿外科学会(EAU)会员,美国泌尿外科学会(AUA)国际会员,《中华临床医师杂志》特约编委。主要科研方向为肾癌和前列腺癌的发病机制研究。能够熟练处理泌尿系统常见疾病,在泌尿系肿瘤和泌尿系结石的微创治疗方面有一定经验。

1 什么样的晚期肾癌可以手术+靶向治疗?

有的晚期肾癌不直接做靶向治疗,而是先做手术再靶向治疗,靶向治疗前做的是什么手术?这个手术能起到什么样的作用?

晚期肾肿瘤分为两种情况,一种是局限性晚期肾癌,还有一种是转移性晚期肾癌。局限性晚期肾癌,指肿瘤侵犯了周围器官,比如肾周脂肪、肾上腺或者肾静脉出现瘤栓等等。而我们常说的晚期肾癌,其实是指转移性的晚期肾癌,比如已经出现了肺部转移、骨转移、脑转移、或者肝脏等内脏器官的转移。对于转移性的晚期肾癌的患者,可以先做减瘤手术再做靶向治疗。

减瘤手术是相对根治手术而言的。早期的肾癌做完手术之后能基本上达到治愈的效果,这样的手术叫根治手术;对于晚期转移性肾癌的患者,只能做减瘤手术,也就是手术后不能达到根治的效果,但可以通过减瘤手术把肿瘤的原发灶切掉。所有转移瘤里的肿瘤细胞都是来源于原发灶,原发灶的肿瘤细胞就像种子一样,种在其它器官就形成了转移瘤,减瘤手术实际上就是起到斩草除根的作用。

减瘤手术的切除范围与根治手术是一样的,都需要切除掉患肾、患肾周围的脂肪组织、同侧肾上腺以及同侧的输尿管上段,在允许的情况下,还要切除肾门的淋巴结组织。

对于晚期转移性肾肿瘤的患者,原发灶在切掉之后,身体里仍存在着肺转移、肝转移、脑转移等转移灶,这时候就可以通过靶向药物治疗来控制转移灶、延长生存期。

先手术再靶向治疗,对患者有什么好处?

对大多数的晚期肾癌的患者,减瘤手术有三个方面的益处。

第一,可以切除原发病灶,延长患者的生存期。

第二,原发肾肿瘤会使机体免疫力下降,切除原发肿瘤之后,患者的机体免疫力能得到改善,也能够延长患者的生存期。

第三,切除原发肿瘤之后,后续的靶向治疗等综合措施就可以集中于转移瘤的治疗,从而获得更好的肿瘤控制效果,有利于患者长期生存。

此外,减瘤手术之后,大多数肿瘤患者晚期的症状,比如血尿症状、疼痛症状,也能够得到缓解,从而提高患者的生活质量。

可以降低复发、转移的概率吗?

并没有明确的科研数据能表明,原发灶切掉之后,复发和转移的概率能降低,但是从总体的治疗效果来看,原发灶切除之后,转移的几率应该是有所减少的。减瘤手术最主要的作用是能够延长生存期。

先做减瘤手术,再做靶向治疗,用的靶向药剂量会少一些吗?能够缩短靶向治疗的疗程吗?靶向药的药费会少很多吗?

先做减瘤手术再做靶向治疗,原发灶没有了,可以使靶向药物更加集中于治疗转移灶,可以提高治疗效果,但是靶向治疗的药物还是要长期服用,并不会因此减少服用靶向药物的治疗周期,所以也不能明显地减少费用。

但是,如果转移灶控制得比较好,就可以像高血压或者糖尿病等慢性慢性病的治疗一样,根据需要随时调整用药,在保证效果的同时减少药物的剂量。

与没有做减瘤手术的患者相比,靶向药物的初始剂量是不会改变的,但在治疗过程中可以调节靶向药物的治疗剂量。

晚期肾癌患者做减瘤手术有什么风险?手术中出血量大吗?会不会增加患者的身体负担?术后是否会出现并发症导致不能做靶向治疗?

减瘤手术针对的是晚期肾瘤,因为晚期肿瘤会有局部浸润,与周围组织的粘连也会比早期的肿瘤严重得多,所以手术时出血和损伤周围器官的风险确实会比一般的早期肾肿瘤根治性手术高。但在手术之前,医生会对患者进行充分的风险评估,对身体条件比较好的、确实需要切除肿瘤的晚期肾癌患者进行减瘤手术。

可能有5%—10%的患者做完减瘤手术后,因为身体状况比较差,恢复得比较缓慢,或者在恢复过程中无法耐受靶向药物,所以无法从减瘤手术中获益。但是大多数的患者,如果做完减瘤手术后恢复比较好的话,术后的靶向治疗都会取得一定效果,生存期得到延长。

什么样晚期肾癌患者不能先做减瘤手术再做靶向治疗?

有以下情况的晚期肾癌患者不能做减瘤手术:

第一,患者的身体状况比较差,比如有些晚期肾癌的患者已经出现恶病质,这种情况下无法承受麻醉或者手术的风险,是不能做减瘤手术的。

第二,心梗刚刚恢复,在六个月之内出现过心梗,或者脑梗的急性期,也是没法进行手术的。

第三,有出血的倾向或者血液系统的疾病,凝血因子异常,也是没法进行减瘤手术的。

第四,肿瘤包裹肾门血管或者侵犯腔静脉等大血管,这种情况下手术风险太大,需要谨慎评估手术风险,判断患者是否能从减瘤手术中获益。这种情况下可以先用靶向药物治疗两到三个周期,就是临床上说的新辅助靶向治疗,如果肿瘤缩小,局部情况好转,可以再考虑做减瘤手术。

另外,年龄也是需要考虑的因素,一般来说在75岁以下的患者,身体状况能耐受手术的话是可以考虑的。但是如果患者年龄太高,不建议做减瘤手术,因为手术本身对身体是有伤害的,术后还可能会出现一些肺部或者心脑血管并发症,就不一定能达到延长生存期的效果了。

什么样的肾癌患者可以先做减瘤手术再做靶向治疗?需要根据哪些检查结果来评估?

晚期肾癌患者想要做减瘤手术需要满足几个方面的条件:

第一,身体状况相对来说比较好;

第二,没有心脑血管的严重疾病,能够耐受手术;

第三,医生要通过影像学检查对晚期肾肿瘤的局部情况进行评价,看手术能不能切除。

同时满足这三个条件的晚期肾癌患者,就可以先做减瘤手术,再做靶向治疗。

评估患者的身体状况,常规需要检查心肺功能是否能够满足麻醉的条件,临床上心功能评价比如超声心动检查显示心脏射血分数应该大于60%-70%。其次,需要做增强CT,看肿瘤是不是浸润性生长,血管周围有没有被淋巴结或肿瘤组织包裹,肿瘤是不是能够切除。通过这些检查就能够基本明确晚期肾肿瘤患者是否能做减瘤手术。

先做减瘤手术再把靶向治疗,比直接做靶向治疗,大概需要增加多少费用?

减瘤手术的住院费用,跟早期肾癌根治手术的费用基本是一样的,大概在30000元左右。但是晚期肾癌患者,身体条件往往较差,术后可能要一些营养支持、补充蛋白质、血浆甚至需要输血治疗,术后治疗的费用会有所增加,在我们医院,大概会比根治手术多5000~10000元。如果需要去监护室,费用也会有所增加,大概一天是5000~8000元。但大部分的手术费用都是在医保报销范围之内。

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