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张成海副主任医师

北京大学肿瘤医院 胃肠肿瘤中心

擅长:消化道肿瘤及腹腔肿物的开腹和腹腔镜微创治疗。

  • 01

    治疗胃癌,有哪些手术方式?

  • 02

    手术治胃癌,腹腔镜手术VS开腹手术区别在哪?

  • 03

    腹腔镜手术治胃癌,有哪些并发症?

1治疗胃癌,有哪些手术方式?

在临床治疗中,很多患者会问:“得了胃癌,该怎么选择手术方式?”关于胃癌的手术方式,一共有三种:内镜下切除、腹腔镜手术、开腹手术。至于选择哪种手术方式,专业医生会根据患者的病情选择既可以保证疗效,对患者创伤又小的治疗方式,患者不需要过多担心。

内镜下切除适合部分早期胃癌

并不是所有早期胃癌都可以通过内镜下切除,根据2014年我国制订的《中国早期胃癌内镜切除诊治共识意见》,我简要给大家介绍一下可以内镜下切除的早期胃癌的类型:小于3厘米、分化良好的黏膜内癌,以及小于2厘米、分化良好的黏膜下层癌,这些早期胃癌可以通过内镜下切除。

非晚期、无转移的患者可以开腹或腹腔镜手术

对于胃癌的治疗,手术是唯一可能的治愈手段,但手术不是唯一的治疗手段。目前胃癌的治疗是以手术为主的综合治疗,除了手术外,患者还需要进行化疗、放疗、中医药治疗等。除了上面提到可以做内镜下切除的患者,剩余的没有扩散转移的胃癌患者,只要身体允许,都可以做腹腔镜手术或者开腹手术。

开腹手术or腹腔镜手术,该怎么选?

对于选择开腹手术还是腹腔镜手术,主要取决于疾病进展情况,也就是胃癌腹腔镜手术的适应证。(符合腹腔镜手术适应证则进行腹腔镜手术,反之则进行开腹手术)。

发生这些情况,更适合开腹手术:

①肿瘤特别巨大,直径大于10厘米。

②肿瘤周围的淋巴结广泛融合(通俗来讲就是淋巴结粘在一起了),或者肿瘤包绕了血管。

③肿瘤侵犯了周围的其他脏器,需要把胃部肿瘤和周围脏器的肿瘤一起切除。

年龄较大、合并慢性病也可以做腹腔镜手术

当患者年龄较大,70岁、80岁,甚至接近90岁时,只要患者可以耐受手术,也可以做腹腔镜手术。腹腔镜手术最大的优点是微创,手术对患者的心肺功能影响较小,身体对手术的应激反应也较小。

此外,中国已进入了老龄化社会,很多患者合并有心血管疾病或肺部疾病,甚至部分患者做过冠脉支架手术,有这些情况的患者,外科医生会请麻醉科、内科医生综合评估,对患者进行详细的检查,手术前做相应的处理,来降低手术风险,然后再进行手术。这些患者优先选择腹腔镜手术,这样对患者创伤小,术后恢复快,也减少了相应的并发症。

肺功能不好,是否会影响腹腔镜手术?

腹腔镜手术时会向肚子里充二氧化碳气体,为手术撑起一个操作的空间。很多患者会担心,我本身肺就不好,打了气会不会更不好呢?从医生的角度看,如果患者不能耐受腹腔镜手术制造的气腹,在开腹手术时也会面临相应的风险。所以对于这类患者,手术前医生会对其进行肺功能检测,如果肺功能确实有问题,术前会做相应的处理,也会请麻醉科医生甚至ICU医生帮助患者进行肺功能锻炼,必要时可以应用药物改善肺功能,然后再进行手术!

两种手术方式都可以,优先选择腹腔镜手术!

从手术后的短期疗效、术后胃肠道恢复时间、进食时间、下床活动的早晚来看,腹腔镜手术均优于开腹手术。从术后的长期疗效来看,腹腔镜手术与开腹手术的五年生存率没有明显区别,有些研究提示,腹腔镜手术的疗效优于开腹手术。所以为何不优先考虑腹腔镜手术呢?

哪些条件下,绝对不能进行腹腔镜手术呢?

如果术前检查发现肿瘤侵犯了周围脏器、周围血管,或者肿瘤大于10厘米,则不可以做腹腔镜手术。此外,如果胃癌导致胃穿孔或者胃出血(发生胃出血需要急诊手术),也同样要放弃腹腔镜手术。

为什么有的腹腔镜手术中途会改成开腹手术?

部分腹腔镜手术在操作过程中,可能临时改成开腹手术,我们称为中转开腹,这是个不可回避的问题。中转开腹有两个原因,第一、可能是病情所致,如果医生在用腹腔镜探查腹腔时,发现疾病比术前评估的要严重,比如发生了淋巴融合包绕血管、肿瘤侵犯周围脏器需要联合切除等,就会选择中转开腹;第二个原因可能是技术问题,比如医生的腹腔镜手术经验少,手术中遇到一些可能伤及主要血管或脏器的操作等。

中转开腹对患者的影响不大,它并不是给患者做两次手术,只是将腹腔镜的手术切口延长。所以需要中转开腹时,一定要及时中转开腹,保证手术疗效。

2手术治胃癌,腹腔镜手术VS开腹手术区别在哪?

腹腔镜手术和开腹手术的区别在于手术的“入路”不一样,可以通俗地理解为,手术器械是怎么进入患者身体的;但两种手术遵循的治疗原则是一样的,肿瘤切除的范围、淋巴结清扫的范围都是一样的,也就是手术器械进入人体后,做的事是一样的。

腹腔镜手术,会切的少一点吗?

很多患者甚至有些医生都对腹腔镜手术有这样的误解,以为腹腔镜手术会切的更少一点。事实上,手术切掉多少胃,主要取决于肿瘤的位置和大小,与开腹手术还是腹腔镜手术没有关系。一般来讲:早期胃上部癌,做近端胃切除,一般切除1/3左右的胃;远端胃癌,需要切除远端2/3到4/5的胃;非早期的胃上部癌和胃体部癌,需全胃切除。

胃被切了,饮食受影响吗?

胃癌手术对患者的生活质量不会有太大影响。胃是人体的初步消化器官,它是一个容器,很少吸收营养物质。人体所需营养物质的吸收主要靠小肠,所以即使全胃切除的患者,营养吸收也不受影响。但是胃癌手术后患者的饮食需要有个过渡期。术后3个月内,进食要少、以软质、易消化的食物为主。重点是量一定要少(尤其是术后1个月),种类不受限制。胃部分切除的患者三个月后、全胃切除的患者半年后,可以恢复到正常的三餐。

胃癌手术后,部分患者会出现贫血、反酸

一小部分患者手术后会出现贫血,这种情况发生的比例并不高。人从食物中摄取的铁元素为三价铁,需要经过胃酸的中和变成二价铁,才可以作为血红蛋白的原料,供人体造血使用。如果胃大部分切除或者全胃切除,食物中的铁不能直接被人体利用,就会造成贫血,患者需要补充铁剂。

全胃切除的患者术后可能会出现反流、烧心等反流性食管炎的症状。因为人的食管和胃之间有一个贲门口,这里的贲门括约肌控制着胃里东西不能向上反流,贲门相当于阀门。手术后阀门被切掉了,胃酸和胃里的东西就容易反流上来,导致烧心的症状。出现这种情况时,患者可以通过改善饮食习惯、同时应用药物来缓解症状。通常术后1年左右,症状会逐渐缓解甚至消失。

腹腔镜手术有哪些优点?

总体来讲,腹腔镜手术有创伤小、切口小、出血少、对身体免疫力影响小、术后恢复快、住院时间短、花费少等优点。

疗效:从疗效来看,腹腔镜手术与开腹手术的长期疗效无明显差异。由于腹腔镜的摄像头有放大作用,手术过程中,医生对淋巴结、血管可以看得更仔细,清扫得更彻底,所以腹腔镜的远期疗效可能会优于开腹手术。

手术切口:腹腔镜手术比开腹手术的切口小很多,开腹手术的切口通常是20~25厘米。腹腔镜胃癌手术会打5个孔,5个孔的位置分别是:肚脐下1厘米左右(放置腹腔镜镜头)、左右肋缘下各一个1厘米的孔、肚脐左右4~5厘米处各一个5毫米的孔。这么小的孔,切下来的胃怎么拿出来呢?当手术完成后,医生会在上腹部正中切5~8厘米的小口,将切下来的胃和淋巴结取出来,同时通过这个辅助切口进行消化道重建。(消化道重建是指:胃被切了,要把食管或剩下的胃和肠道连接起来)。

开腹手术的大切口使得腹腔内的脏器直接与空气和医生的手接触,这样会对患者的免疫力有影响,甚至增加肠粘连的发生率。

术中出血:随着技术的进步,开腹手术和腹腔镜手术的出血量都很少。腹腔镜胃癌手术的出血量通常是50毫升,少的可能只有10~20毫升。

术后恢复时间:开腹手术后患者需要长时间卧床(1周到1个月),腹腔镜手术后患者第一天就可以下床,术后4~5天就可以饮水吃流食,术后一周可以吃半流食,之后就可以出院回家。恢复顺利的患者,术后1个月可以进行轻体力工作。

手术费用:腹腔镜手术并不比开腹手术费用高,甚至会减少。因为腹腔镜手术住院时间短、恢复比较快、经口进食早,会减少静脉营养的使用,总体的住院费反而会降低。

3腹腔镜手术治胃癌,有哪些并发症?

胃癌术后常见的并发症有胃瘫、切口感染、出血(术中出血、术后消化道重建或术后创面出血)、吻合口瘘、吻合口狭窄等。无论是开腹手术还是腹腔镜手术,都可能发生这些情况。但是腹腔镜手术出现并发症的概率比开腹手术要少。

腹腔镜相关并发症有皮下气肿、高碳酸血症、戳孔疝(腹腔镜打孔的地方发生疝气)。由于腹腔镜手术时需要向腹腔内充二氧化碳气体,制造手术空间,对于腹壁比较松弛的老年人来说,二氧化碳可能会渗到皮下组织中,造成皮下气肿,但一般可以自行吸收。另外二氧化碳进入血液中可能会造成高碳酸血症,严重的高碳酸血症会影响心脏功能,所以手术时主刀医生会与麻醉师密切配合,检测血液中二氧化碳的数值,及时调整呼吸机的参数,保证患者的安全。随着技术的成熟,这些问题在临床中已经很少遇到了。

腹腔镜手术发生肠梗阻的概率更低

腹腔镜手术的小切口减少了脏器与空气和人手接触的机会,所以术后粘连发生的概率很小,更不容易发生肠梗阻了。

腹腔镜手术伤及周围脏器的概率很小。虽然腹腔镜手术的切口很小,但由于腹腔镜的放大作用,脏器会观察得更为清晰更仔细,所以不容易伤到周围脏器。

腹腔镜手术容易发生吻合口瘘吗?

通俗来讲,吻合口瘘是指手术缝合的接口在愈合过程中出现了裂口。它是胃癌手术、结直肠癌手术不可避免的并发症,它的发生主要与吻合口的血供、张力、患者的体质有关,与开腹手术还是腹腔镜手术关系不大。一旦发生了吻合口瘘,对患者的影响还是比较大的,患者不能进食,需要加强静脉营养,服用药物,提高伤口的愈合能力。绝大部分患者不需要再次手术,一般吻合口可以自行愈合。严重的吻合口瘘如果保守治疗无效,需要再次手术。

最后,想跟大家强调一点:腹腔镜手术和开腹手术并不是对立的关系。开腹手术有几百年的历史,有它存在的道理。腹腔镜手术在胃肠道领域甚至外科领域的广泛应用肯定了它的优势和疗效,越来越多的证据表明腹腔镜手术会给患者带来益处。当然前提是医生要熟练地掌握腹腔镜的技能和适应证,根据患者的病情,选择最适合的手术方式。

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