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齐立强 副主任医师

天津市肿瘤医院 乳腺肿瘤科

副主任医师,荷兰国立格罗宁根大学医学博士,天津医科大学肿瘤学博士,硕士研究生导师。从事乳腺外科十余年,擅长乳腺疾病诊治,良性肿瘤的微创治疗,以及乳腺癌的早期诊断,乳腺癌以手术为主的综合治疗。承担并参与国家自然科学基金多项,卫生部吴阶平基金一项及省市级课题多项。

  • 01

    乳腺纤维瘤会癌变吗?

  • 02

    乳腺纤维瘤是良性的,为啥也要手术?

  • 03

    多发乳腺纤维瘤,微创手术能一次切干净吗?

  • 04

    微创术后乳房出现血肿、凹陷、硬块怎么办?

  • 05

    乳腺纤维瘤微创术后复发了怎么办

1乳腺纤维瘤会癌变吗?

●长了乳腺纤维瘤,有的患者能摸出来

乳腺纤维瘤是最常见的乳腺良性肿瘤,一般患者都不会有什么特殊的不适症状。其中有一部分患者可以用手摸到肿瘤,感觉像摸到一粒花生米或小黄豆,质地就像橡皮。但大多数患者还是通过体检超声发现肿瘤的,一方面可能是患者比较马虎,我们在临床上见过3~4厘米的肿瘤,本人都没发觉;另一方面可能是肿瘤比较小,位置比较深,患者自己摸会有一定的困难。

很多患者询问自己为什么会长乳腺纤维瘤。其实对于乳腺纤维瘤的病因,目前还不是很明确,多数学者认为可能和女性体内激素水平有关。

(乳腺纤维瘤)

●乳腺纤维瘤癌变率不高,但也不会自行消失

目前文献报道腺纤维瘤癌变的几率是0.038~0.12%。虽然癌变几率很低,但大多数的乳腺纤维瘤并不会自行消失,有一部分会随着年龄的增加发生钙化。但钙化分为良性与恶性,所以如果出现必须确定是不是乳腺纤维瘤的钙化,那么就需要病理检查了。乳腺纤维瘤单发或多发的情况都有,单发更为常见。

●影像检查诊断良恶性有误差,确诊仍需病理

目前乳腺纤维瘤最佳的诊断手段除了临床医生的查体,超声是最简易的检查方法,钼靶也可以发现一部分良性的纤维瘤,但最终确诊还是要靠病理诊断。去年我们医院有2325个病例术前影像诊断是良性的纤维瘤,术后有44例病理诊断是乳腺癌,大概占2%左右,这个比例还是需要引起我们的重视。

●针灸、按摩只能缓解乳腺增生痛,对肿瘤无效

很多患者害怕手术,经常询问针灸、按摩等治疗手段是否可行。遗憾地告诉大家,目前手术是治疗乳腺纤维瘤唯一有效的方法,针灸、按摩或者中医的方法更多的是缓解乳腺增生给患者带来的疼痛困扰,对纤维瘤并没有根治的效果。

2乳腺纤维瘤是良性的,为啥也要手术?

前面说到影像学无法100%的准确判断肿瘤的良恶性,最终还是需要病理诊断确诊,所以某些影像学报告是良性的乳腺肿瘤也可能需要手术。那么那些可以随访,那些需要手术呢?下面咱们详细说一说。

●小纤维瘤可观察,3~6个月复查一次

腺纤维瘤并不是发现了就一定要手术,有一部分比较小(≤1厘米)的稳定的乳腺纤维瘤,我们也是可以观察的,一般建议每6个月复查一次;偏大一些(1~3厘米)的建议3个月来复查一次。

●建议患者尽早手术的5种情况

1、短时间内长大:如果在复查中发现肿瘤生长得比较快,半年内生长速度超过了瘤体大小的20%,建议尽早手术。

2、备孕的患者:我们建议备孕的患者尽早把手术做好,因为在怀孕期间,准妈妈体内的激素水平变化非常大,可能会造成肿瘤在怀孕期间快速生长。孕期或者哺乳期都不是手术的最佳时机,首先孕期手术可能对胎儿造成影响,其次哺乳期间手术感染的风险非常大。

所以我们建议备孕的患者要进行详细的乳房查体,发现异常最好在怀孕前解决掉。

3、有乳腺癌家族史:母亲或者姐妹有人得过乳腺癌。

4、从事高危职业:比如经常接触射线、化学物质等。

5、影像学提示有恶性可能:比如肿瘤周围有一些血管给它供给血液,整体感觉像纤维瘤,但边界不是很清楚,不太规则,在影像学分类上叫“可疑恶性”。这时我们建议患者不要再观察了,尽早手术。

●手术方式分传统和微创两种

目前乳腺纤维瘤的手术治疗方法主要有两种:一种是大家比较熟知的传统的开刀手术;另外一种,是越来越为广大的患者和医生所接受的微创麦默通手术。

开刀手术的优势:①较大的肿瘤能够比较完整地切除;②能够缝合止血;③费用较低。

微创手术优势:①不留疤,现在女性对自己形态的要求都很高,微创手术满足了大多数女性的需求。②容易发现微小肿瘤。在超声引导下的微创手术,可以发现1厘米以下的小肿瘤。而开刀手术就很难找到比较小的肿瘤,可能会为了寻找肿瘤切出很大的刀口,那就得不偿失了。③门诊手术,无需住院。

3多发乳腺纤维瘤,微创手术能一次切干净吗?

微创麦默通手术最大程度上弥补了传统手术的不足。下面我们就来详细了解一下乳腺纤维瘤的微创治疗。

●3厘米以下的乳腺肿瘤可以做微创手术

那么是否所有的人都适合微创手术治疗呢?也不是的。

1、通常3厘米以下乳腺肿瘤才可以考虑麦默通手术,还要考虑患者的乳房大小等一些具体情况。虽然我们在门诊也做过5厘米甚至更大肿瘤的微创治疗,但术后出血的风险会比较高;

2、3厘米以上的乳腺肿瘤建议传统手术;

3、乳头乳晕区的肿瘤,微创手术可能会造成乳头的损伤,也建议患者选择传统开刀手术。

● 目前微创手术切不干净的情况很少见

乳腺微创手术,是用一根隧道针在超声的实时引导下进行操作,能够保证准确的定位,避免过度切除正常的乳腺组织。隧道针通过真空吸引力将肿瘤吸入旋切刀槽中切除。(见图1)

(图1 乳腺微创手术)

患者经常问“纤维瘤做微创能不能切干净?”,这个问题在微创技术发展的初期可能存在,毕竟医生也需要一个经验的积累。但目前在肿瘤专科医院,医生已经经过了很长时间的微创手术培训,出现残留的情况是微乎其微的。

那么如何判断是不是切干净了呢?第一,术中超声影像学检查可以有一个基本的判断。第二,外科医生的肉眼评估,每一条切出来的组织(因为刀槽的形状,所以切下的组织都是条形的。图2)都是:正常组织→肿瘤→正常组织,这样我们才确保已经将肿瘤彻彻底底切干净了。

(图2 微创手术切下的组织)

●多发的乳腺纤维瘤不一定能一次切干净

另外,有一部分患者是多发的纤维瘤,我们在临床上经常能遇到2~3个、5~6个甚至10来个的多发性乳腺纤维瘤病例。那么这些患者是不是一次手术就都能解决?也是具体情况具体分析。

1、如果一侧乳房发现2~3个或者两侧乳房各有2~3个乳腺纤维瘤,我们可以考虑一次手术完成。

2、如果一侧乳房多发乳腺肿瘤达到5个以上,我们还是建议患者分几次切除。因为一次全部切除虽然节省了时间和费用,但提高了术后的出血风险。

●切出来发现是恶性的,会导致癌症转移吗

还有一些患者的担心,微创手术切出来以后病理报告如果是恶性的,会不会在术中已经造成了肿瘤播散转移?从两方面我们来避免此类情况发生。首先,麦默通的刀槽切下组织后会密闭起来,切除的组织不会和周围其他组织有任何接触。

其次,麦默通微创手术最早就是用来做恶性肿瘤病理活检取材的,相对于没有真空吸引力传统的取材形式来说,能够取到更多的病理组织,这样病理诊断更准确更全面。如果术后确诊是恶性肿瘤,我们随后会将微创术后空腔包括手术的针道一并完整切除,这样造成医源性肿瘤播散的几率微乎其微。

●微创手术不会对哺乳造成影响

还有一些准妈妈担心微创手术会不会对哺乳造成影响。实际微创手术的创伤是很小的,只是在肿瘤的上下造成一个小的圆柱形的隧道,对正常乳腺导管的破坏微乎其微,所以大家不必过分担忧哺乳的问题。

4微创术后乳房出现血肿、凹陷、硬块怎么办?

●术后加压包扎一定要坚持,以免出现血肿

微创术后一般我们建议患者加压包扎48小时,路途遥远的外地患者建议再适当地延长1~2天。为什么要加压包扎呢?因为做手术时把肿瘤切掉了,那个位置就会形成一个空腔,这种空腔也会有一些小的渗血,需要通过加压包扎来压迫止血。

(超声下微创手术过程)

有些患者觉得手术并没有怎么疼,但是这种加压包扎让她呼吸困难很难受,于是擅自把加压包扎提前拆掉,最后造成伤口出血、血肿,又回到医院紧急处理。术后医生都会在门诊做好患教说服工作,让她坚持两天积极配合。一般来说两天之后如果没有出现问题,就可以正常生活了。

●如果出现血肿,千万不要热敷

那么怎么判断有没有出现血肿呢?如果是术后即刻出现的血肿,医生会通过触诊检查或超声检查及时发现。发现此类血肿,医生会用穿刺枪把血肿给引出来,或者挤出来,避免血肿进一步发展。

手术几天后出现的血肿,患者会发现乳房上出现一个小鼓包。这样的情况我们建议患者千万别热敷,热敷会造成血肿内的血块融化而造成伤口再次出血。可以适当做冷敷或者不处理,同时避免剧烈活动。大多数小的血肿2~3个月左右会自己慢慢吸收,比较大的血肿可能需要半年左右才能吸收消退。

●术后乳房硬块可做热敷理疗

微创术后乳房有硬块也是我们经常遇到的情况。因为微创手术会在乳房里留下一个残腔,机体为了弥补这个缺损,会通过让纤维组织和血管增生的方式来完成自我修复,于是就形成了小的硬块。一些比较敏感的患者会觉得不舒服,这时可以做一些热敷理疗,但是大多数患者不会有太明显的感觉。

●术后的乳房小凹陷,2~3个月会恢复

因为术后大力的加压包扎,可能会造成乳房暂时的变形或出现凹陷,这种情况一般1天左右就可以恢复。

但如果乳腺肿瘤比较表浅(贴近皮肤)或者比较大的肿瘤,经过术后大力加压包扎,凹陷可能更为明显。随后通过人体的纤维组织增生也会慢慢恢复,恢复时间因人而异,短的2~3个月,长的需要半年左右

●微创术后有两个阶段会觉得疼

微创术后患者会觉得疼,这种疼也分两种情况:第一种是术后当天疼,一般来说是手术对机体的刺激造成的,可能是一些小的神经疼痛。通常来说,医生会建议患者吃一些止疼药,如芬必得、曲马托等,稍微用药物控制一下即可。还有另外一种疼痛是在术后三个月左右,人体在修复过程中产生的疼痛。这种疼痛是一种慢性疼痛,一般无需用药,更多的是建议患者做一些理疗按摩,转移注意力。这两种疼痛都很常见,也都不会使患者难以忍受。

●术后两周避免剧烈活动

还有患者在门诊经常问“我术后能不能穿胸罩,什么时候能正常活动?”。实际我们建议患者在去除加压胸带以后,还可以穿一种比较紧的运动胸罩作为过渡。这样的话既有一定的压迫止血的效果,患者也不会被勒得难受。

关于洗澡的问题,一般解除胸带之后1~2天,手术针孔处换一个防水创可贴就可以洗澡了。另外,提醒患者术后两周内避免剧烈活动,比如拖地、大力切菜、抱小孩、长途开车等。一个月内避免剧烈运动,如打球、游泳等,以最大程度地避免出血风险。

5乳腺纤维瘤微创术后复发了怎么办

●复发是指本来已经切除的肿瘤再次生长

还有一个广大患者特别关心的问题——微创术后会不会复发?在这里要跟大家理清一个概念——复发是指本来已经切除的肿瘤再次生长。这种情况只发生在肿瘤没有切除干净的情况下,在有经验的肿瘤外科医生出现这种情况的几率很低。更多的情况是,患者乳房的其他部位在术后又发现新的纤维瘤,这时我们就需要再次做出评估。

是否会复发或再出现新的肿瘤,还跟患者的体质有关,包括机体的内环境、激素水平等。所以我们也会建议患者术后定期来复查随访。

●3~6个月超声复查一次

术后多久复查呢?一般建议3~6个月复查一次。如果原来的肿瘤比较大,最好3个月一次,如果患者比较忙很难安排时间,最长也不能超过6个月。复查最主要的还是做超声检查,目前为止超声还是判断乳腺纤维瘤最简单最准确的一个方法。同时大家也不要忽视自检,因为有些时候临床医生的体检也会漏掉一些很小的病变。

●还没有药物能预防复发

经常有患者问“有没有药物或食物可以预防乳腺纤维瘤的复发?”。很遗憾目前还没有研制出此类药物,只能建议患者定期密切检查超声。如果发生了新情况,尽早手术解决才是明智之选。

●微创手术费用

最后一个大家都关注的问题就是手术费用的问题。由于我们国家医保政策还处于初级阶段,就乳腺微创手术而言,各个地区各个城市的标准都不一样,大多数省市可能还是自费。一般可报销的部分包括:手术费、术前检查费和病理诊断费。自费部分包括:为了避免交叉感染必须使用的一些一次性耗材,如穿刺枪、穿刺针等。

一般来说不同的省市费用标准不一样,整体手术费用在6000~8000元左右,我们医院一般是6000左右,手术操作是在门诊完成无需住院。

●齐立强大夫门诊时间

普通门诊:二上午,周三下午,

专家门诊:周五上午

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