先心病治疗的新选择

超声引导经胸封堵术

先心病就像一条鞭子,每天都在抽打孩子。治疗越晚,创伤越大,恢复得也就越慢。就先心病来说,等待和治疗都有风险,一定要听从医生的建议,医生会根据具体情况判断,哪种方法害处最小就取哪种方法。

本期嘉宾:潘湘斌 中国医学科学院阜外心血管病医院小儿心外科 副主任医师

手术的简介及优势

访谈全文

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潘湘斌:大家好!我是阜外心血管病医院的潘湘斌,我是心脏外科医生,但是我接受过系统的介入导管训练,所以目前能够进行常规的外科手术和常规的介入手术,今天专门借助好大夫在线这个平台,给大家介绍一种先天性心脏病新的治疗方案,复合技术中的超声引导封堵术。

好大夫在线:请您给大家介绍简单一下,这是一种什么样的手术?

潘湘斌:超声引导下的经胸间隔缺损封堵术,包括房间隔缺损封堵术、室间隔缺损封堵术,还有动脉导管未闭的封堵术。超声引导经胸封堵术是复合技术的一种,谈这个问题之前要简单介绍一下先天性心脏病的三种治疗方法,以及这三种治疗方法的发展历程。

上世纪50年代出现了第一种治疗方法,就是常规的开胸手术,不管从正中切口、胸骨下段切口,还是侧面侧切口,虽然切口位置不一样,但是它们的核心是一致的,就是进去之后找到心脏,在心脏上插上管子,然后在体外循环机的帮助下让心脏停下来,医生切开心脏找到这个窟窿,然后进行修补。这种方法最核心的问题不在切口,而是需要使用体外循环机让心脏停下来。到目前为止,这还是一个非常经典的手术方法,几乎适合于所有的患儿。但它最主要的缺点是创伤比较大,另外体外循环是有风险的。因为第一种方法挽救了很多孩子的生命,但是它又存在缺点,所以在上世纪70年代出现了第二种方法。

第二种方法是从腿上穿一个管子到心脏里,到心脏之后释放一个封堵器,用封堵器把缺损堵上。这种方法创伤非常小,伤口只有米粒那么大,另外心脏是跳动的,不需要体外循环,这是它的两个非常明显的优点。但是第二种方法也有缺点,首先要通过腿上的血管把管子送到心脏,需要穿刺,如果孩子的年龄太小,血管直径不够,没有办法做手术。这个孩子要么只能接受外科开胸手术,要么被迫等到四、五岁才能做。即使是成人,介入治疗也可能损伤腿上的血管,造成动静脉瘘、腹膜后血肿等并发症。另外,这个方法需要用放射线引导,放射线是辐射危害的一种。它的危害表现在几方面:第一是对孩子的腺体,包括甲状腺、乳腺和生殖腺的损伤比较大;第二对骨髓也有损伤。

因此,上世纪80年代开始出现一种新的思路,就是所谓的复合技术,也叫杂交技术。它的核心理念是把外科技术和介入技术结合起来,既拥有二者的好处,又避免二者的缺点。今天要重点介绍的是经胸的间隔缺损封堵术,这个方法就是在胸骨下端处开了一个小口,大概有一到两个厘米,远远小于常规手术,切口小,这是很明显的好处。另一个好处是封堵器直接送到心脏里面,没有外周血管损伤的问题,很小的孩子也可以用这个方法,不受体重的限制。第三个好处是不需要体外循环,手术过程中心脏一直是跳动的。第四是用超声进行引导,完全不依赖放射线。这种方法的费用同以前的术式差不多,现在治疗房缺、室缺和动脉导管未闭的费用基本都在三到四万左右,没有太大的区别。

好大夫在线:哪些患儿适合这种手术,手术的适应症和禁忌症有哪些?

潘湘斌:这种手术目前可以应用到房间隔缺损、室间隔缺损和动脉导管未闭。总体来说,首先体重上基本没有限制,切口的位置使我们有足够的空间把鞘管放进去。

这种术式第一个适应症是患儿一定还有左向右的分流,不能出现重度肺动脉高压,产生右向左的分流。第二是对缺损的位置有要求,一般来说是膜周部和肌部比较适合,嵴内型或者嵴下型也可以,目前干下型不太适合封堵器治疗。有一部分厂商正在研制新型的封堵器,在不久的将来干下型也可以通过这个方法来治疗。

还有对缺损大小的要求,对于室间隔缺损来说,3到10毫米可以用这种术式,房间隔缺损的指征比较宽,5到36毫米都可以。房间隔缺损中,一般中央型的最适合做这种手术。但如果房间隔缺损的面积很大,有一部分地方没有边缘,也没有关系,把封堵器放进去之后,外科医生可以在薄弱的地方缝一针,这是个很大的进步,经皮直接封堵是做不到的。

关于禁忌症,室间隔缺损干下型的不适合做,房间隔缺损上腔或下腔型也不适合做。如果目前有感染性心内膜炎,不适合立刻介入治疗,容易造成感染或者血栓等问题。

好大夫在线:通过什么方法判断患儿适不适合做这种手术?

潘湘斌:首先要由经验非常丰富的超声科医生给患儿做超声,他看完之后,觉得这个地方能够封堵,再由术者看。在阜外医院就是我看完超声图像后,也认为有可能堵上,那患儿至少有90%以上的机会能够做这种手术。即使这样,还有10%的孩子可能堵不上,手术时在胸部开了小口,进去放封堵器,但可能会发现堵不上。

好大夫在线: 为什么会有堵不上的情况?

潘湘斌:就像买鞋一样,只有把鞋穿上了,才只知道合不合适,只有封堵器到了正确的位置,真正卡在缺损上之后,超声科医生才能去检查有没有分流,有没有房室传导阻滞,如果没有这些情况就说明手术成功了。但如果有房室传导阻滞,或者产生了分流,我们就要把这个封堵器收回来。这也是复合技术安全性好的表现,进退有路。收回封堵器后,顺着这个小切口往上延长,变成常规外科手术的切口,再按照体外循环的方式去做。

我经常给家长打比喻,就像去买彩票,只要进了手术室,就相当于中了五百万,如果能做成封堵术,就相当于中了一千万。一千万不中也没关系,至少能中五百万,封堵不成功就改常规手术,至少能把孩子的病治好。这就是复合技术最大的优点,只需要进一次手术室,只麻醉一次,只花一份钱,就能把病治好。

好大夫在线: 您能先给我们介绍一下封堵器的工作原理吗?

潘湘斌:大家可以看这张图片,封堵器的结构像两把伞放到一起,或者像少数民族打的腰鼓,两头粗、中间细。我们把封堵器先收到鞘管里面,通过鞘管把封堵器送到心脏里面,到达缺损的位置之后释放封堵器,用封堵器把缺损堵上,整个过程是由超声引导的。

好大夫在线:超声是如何引导的,请您给我们介绍一下这方面的原理?

潘湘斌:目前有几种引导方法,最常用的方法是食道超声,孩子在麻醉状态下,将超声探头从嘴巴里送入食道,这种探头只有成年男性小手指大小。食道超声技术是非常成熟的,临床上应用也很广泛,常规外科手术的患儿也都要做食道超声,检查手术效果。第二种是台上超声,外科医生在体外用超声探头在手术台上进行操作,显示心脏图像。

好大夫在线:食道超声由外科医生还是超声科医生做?

潘湘斌:食道超声是由超声科医生来做的,对超声科医生的要求非常高。这就不得不提到团队的问题,为什么这个技术在国内逐渐兴起来,但主要还是一些大型医院才能开展这个方法?因为这种术式对团队的要求是非常高的,首先执行的医生必须是外科医生,因为他需要开胸,需要动刀子,这是要有相应资质的。第二是要求医生经过系统的导管训练,真正操作治疗的时候,需要通过导管去做,相当于这个医生既要会心脏外科的手术技术,又要会心脏内科的介入技术。

另外,在我们这个方法中,超声像我们的眼睛一样,非常直接的参与了我们的治疗过程,所以要求超声科医生有非常丰富的超声引导经验,外科大夫和超声大夫一定要配合得非常默契,才能保证在40分钟左右把一台手术做完。

好大夫在线:很多家长担心随着孩子长大,这么小的封堵器会不会脱落?您会如何跟家长解释这个问题?

潘湘斌:这是一个非常好的问题,我在门诊的时候几乎每天都要解释很多遍这个问题。首先封堵器它是腰鼓状的结构,两头是宽的,中间是窄的,即使两边来回动,宽的位置也会卡在缺损的边缘,所以不会掉。我们在推入封堵器的过程中会来回推它,看稳不稳定,这个推的力量比心脏自己跳动的力量要大的多,这么大的力量去推都不脱落,放完之后再脱落的风险就很低了。

另外,在我们的心脏里面有一层内皮,大家可以把它想象成心脏内部的一层表皮,封堵器放进去后,内皮慢慢往上爬,把封堵器包在里面,就像皮肤切了一个口子,过一阵子自己就长好了。内皮包住封堵器有几点好处:第一个是再也不会长血栓了,因为这里完全是自己的内皮了,而不是异物。第二个好处就是封堵器再也不会掉了,伞不会长大,但是内皮跟着孩子一起长,也就是说,将来不会出现孩子长大了,伞的面积不够,又漏了的问题。简单举一个例子就是墙上爬的葡萄藤,竹竿只是一个引导,最关键还是靠自己的内皮来保证缺损是堵上的。

好大夫在线:还有些家长担心,封堵器毕竟是一种异物,放入到体内会不会出现排异反应?

潘湘斌:其实不管用什么方法,都需要用一个异物来把窟窿给堵上,就像外科手术要用补片去修补缺损一样,只是异物的种类不一样而已。所以关键是,不管放什么去堵,最后都是自己的内皮把它包起来,变成自己的东西。

好大夫在线:封堵器毕竟是一种金属,将来坐飞机、火车,经过安检,或者到医院做一些常规检查时,会不会有影响?

潘湘斌:这个是没有影响的,封堵器已经发展了很多代,无论是通过安检,还是在医院做CT、磁共振,都不受影响。

好大夫在线:家长都很关心刀口问题,尤其是小女孩的家长,会担心刀口过大,将来会不会影响美观?我们事先准备了这样一张图片,请您结合这张图片给大家介绍一下刀口的位置和大小。

潘湘斌:这是我们做的一个患儿,箭头指的就是手术的切口,这个切口有成年男性拇指这么宽。位置在腹部和胸部交界的地方,也就是剑突,这是一块很小的软骨,通过这个很小的切口把封堵器送进去,切口的位置很低。它的优势非常明显,即使女孩子穿低胸的衣服也没有问题,而且这个伤口很小。另外术中不需要切断胸骨,只是切开软骨,软骨的愈合能力比胸骨强得多。胸骨没有完全劈开,稳定性好很多。

好大夫在线:这种手术是不需要体外循环的,这对手术有什么帮助?

潘湘斌:这要从心脏的结构讲起,我们的心脏里有房室结、窦房结、还有传导束,是这些心脏结构来决定你的心脏怎么跳。我们做手术时千万不能伤到传导束,否则心脏就不好好跳了,绝大多数的传导束在一个三角区里面,缺损一般在传导束的旁边。

常规外科手术时,用体外循环,所以心脏是不跳的,如果传导束离缺损很近,手术时直接拿针缝,有可能伤到传导束,肉眼很难分辨哪个是传导束。只能做完手术,心脏重新跳起来,才知道刚才缝的对不对。如果发现缝的不对,还要让心脏重新停下、重新打开、重新再缝,这是常规外科手术的做法。

做封堵术有一个很大的好处就是心脏是跳动的,封堵器放进去,如果心跳马上就有变化,说明封堵器压着传导束,影响了心脏的正常跳动。出现这种情况,可以马上收回封堵器,改成常规的外科手术。

好大夫在线:谈到手术就不得不谈手术风险的问题,这个手术有可能出现什么样的情况?

潘湘斌:主要有两种常见并发症,第一个是封堵器的脱落。我们在手术后的头三个月要求患儿不要做太剧烈的运动,比如说男孩在学校里面打架、剧烈的哭闹,这会让心室的压力突然增高,这时封堵器就有脱落的风险。虽然通过各种统计报道来看,封堵器的脱落风险很低,基本在万分之一左右,但这个世界上没有百分之百的事,所以对每个患儿,我们都要求头三个月不要做太剧烈的运动。

第二个风险就是有可能会长血栓,在术后头三个月,自己的内皮还没有完全长上去的时候,封堵器仍然是一个异物,跟血液接触容易长血栓,这就要求患儿吃三个月到半年的阿司匹林,等自己的内皮爬上去之后,就再也不会长血栓了。

还有一些远期并发症,就是房室传导阻滞,国外偶尔有这样的报道,放封堵器一两年后出现这样的情况,但概率非常低。

好大夫在线:如果出现这些并发症该怎么办?

潘湘斌:重新把封堵器取出来,做常规的外科手术。

好大夫在线:家长如何能判断孩子的封堵器脱落了,孩子会有哪些表现?

潘湘斌:一个是心脏杂音又出现了,还有就是孩子喘不上气来。喘气很好判断,判断心脏杂音比较难,家里最好准备一个听诊器,但毕竟很多家长没有经过专业的医疗训练,很可能听不出来。教大家一个简单的判断方法,把手放在孩子的胸口上,感觉有没有震颤,有震动的感觉,就可能是有问题,需要尽快就医。

好大夫在线:这种手术前、后需要做哪些检查?

潘湘斌:手术前要做胸片、心脏超声、心电图。谈到这里要说阜外医院如何预约超声。由于我们医院患者很多,预约超声的时间比较长,门诊的普通超声差不多要提前一个星期预约,短的话也需要四到五天。但做超声引导封堵术的孩子的超声是由一个超声医生专门在做,也就是所谓的绿色通道,通过这个绿色通道,患儿当天或者第二天就能做上超声。

好大夫在线:术后常规要吃阿司匹林,需要吃多久?

潘湘斌:吃三个月到半年,这个药目前应用得非常广泛,并且很安全,也没有太多的副作用。最主要的副作用就是有些患儿在刷牙时会出血。

还大夫在线: 出现这种情况怎么办?

潘湘斌:第一时间跟主治大夫联系,适当把阿司匹林的量减一点,如果不小心划出伤口,只要多压迫一会就可以止血了。

好大夫在线:患儿术后还需要定期复查、复诊吗?

潘湘斌:我们要求手术之后一个月、三个月、半年、一年都复查,一年之后孩子就可以正常工作、生活、结婚、生孩子,跟正常人一模一样。如果经济条件允许,建议两、三年可以再复查一次,一般来说不会有太多的变化。

好大夫在线:复查主要查哪些项目?

潘湘斌:胸片、超声、心电图,因为患儿要避免辐射,所以早期不是每次都查胸片的。

好大夫在线:外地患儿术后要复查,可以在当地医院复查吗?

潘湘斌:有的可以,术后的患儿可以通过好大夫在线,把当地复查的结果以电子版的方式传给我们,即使工作再忙,我晚上都会亲自回复,除非出差或者出国,上网不方便。而且基本是我本人亲自看,大家可以放心在好大夫在线上跟我沟通。

有一部分家庭比较贫困,可以在事先沟通的时候就告诉我们。我们国家对贫困的先心病孩子有各种各样的资助,目前阜外医院就有好几种。一个是神华集团投资的爱心行动项目,还有爱幼基金会,这些项目都在我们小儿心脏中心,我在负责这方面的具体工作。如果有患儿家庭需要这些资助,事先告诉我,我会告诉你需要准备什么材料,有可能会有免费的鞘管,虽然只有几千块钱,但是对贫困家庭来说,这也是一种帮助。

好大夫在线:术后家长在护理孩子时,有哪些需要特别注意的?

潘湘斌:有一点特别提醒家长们,在术后三个月,尽量顺着孩子,不要对孩子过分严厉,别让他过分哭闹。要教育孩子,过了这三个月再教育。正常的哭闹没有问题,但不要哭的歇斯底里,这是为了不让孩子的血压升得太高。

好大夫在线:特别小的孩子装封堵器后,还可以正常注射疫苗吗?

潘湘斌:首先所有先心病的孩子只要可以治疗,在正式治疗之前都是不建议注射疫苗的,这样容易发生心内膜炎,会要孩子命的。对于封堵术后的孩子,半年之后就可以正常注射疫苗了,常规外科手术的患儿也建议术后半年到一年左右再注射疫苗。

好大夫在线:我们谈了这么多,现在家长们最关心的肯定是如何找您手术,您能给大家介绍一下预约手术的几种方式吗?

潘湘斌:目前阜外医院是有一个团队在开展这种手术,我就在这个团队里面。我的门诊时间是周一到周五上午,在阜外医院门诊二层。另外周四下午也有门诊,但这个门诊主要是针对复查的患儿,主要是我的助手为复查患儿解决问题,我不一定会在。如果正常的挂号方式挂不到号,大家可以到二层的诊室找我,只要那天的手术不是特别多,我会尽量给大家加号。

还有一个办法就是通过好大夫在线跟我联系,在来就诊之前先把当地的超声检查结果以电子版的方式传给我,我看到以后,我的助手会给您打电话,跟您约好具体就诊时间,甚至可以把床位预留好。预约要根据我们病床的紧张情况,一般术前超声一两天就能做上。术后患儿三天就可以出院,常规外科手术可能要七到十天才能出院。

住院基本上按照预约的顺序,先来后到。但手术的顺序不一定按这个来,因为手术之前患儿要先吃药,恢复心功能,恢复好的孩子先做手术,恢复不好的孩子要晚一点才能手术,所以提醒患儿的家长不要着急,我们每天查房时都对患儿进行评估,确定能不能手术。

好大夫在线:最后请您给我们总结一下,给各位先心病患儿的家长一些建议。

潘湘斌:好的。首先要谈到的是我经常在门诊碰到的情况,家长经常很纠结做不做手术,有些室间隔缺损的孩子,缺损的直径在三到四毫米之间。我们的手术指症是三毫米以上,但三毫米不是绝对的数值,因为人是有区别的。对于某些孩子来说三毫米的室缺可能没有什么影响,但是对于另外一些孩子来说,三毫米就很大了,他可能已经受不了了。

先心病就像一条鞭子,每天都在抽打孩子,我们把缺损堵上了,就相当于把鞭子拿走了,但是鞭子抽打留下的创伤和疤痕需要靠孩子自己去修复。治疗越晚,创伤越大,恢复得也就越慢。很多家长问我:“为什么别人家的孩子手术后,心脏大小很快就恢复到正常了,我们家孩子都这么长时间,还是心脏大?”这就是晚治疗的危害。

所以在治疗的时机上,要提醒各位家长,任何一种疾病都要求早发现、早治疗,早治疗的患儿恢复得更好。就先心病来说,等待和治疗都有风险,一定要听从医生的建议,医生会根据具体情况判断,我们做任何一个决定都是两害相权取其轻,哪种方法害处最小就取哪种方法。

接下来总结一下这种手术的优点。第一个优点就是刀口非常小,只有拇指宽。第二,没有外周血管损伤,不受年龄体重的限制,孩子不需要等到三、四岁再治疗。第三,这个方法不需要体外循环,当时就可以检查是不是堵上了,有没有引起房室传导阻滞,这是非常大的优点。第四,这个方法不需要放射线,完全超声引导,不会对孩子的生殖细胞有影响。

对于我们医生来说,最重要的好处是第五点,就是安全,这是我们第一位要考虑的。在安全的前提下,才去考虑切口能不能再小一点,有没有辐射,是否损伤血管等等。说这种手术安全,就是因为如果封堵不行,随时可以改成常规外科手术,而且这个封堵器不收费,顺着小切口往上延长,就改成常规的外科手术。这个才是最核心、最大的优势,也是我们一直倡导的“一站式治疗”。

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