小儿多动症要吃药

小儿多动症是一个病,是病就要治疗,而治疗的首选就是用药。如果有病不治疗,其后果是不堪设想的。而多动症在治疗方面是分年龄段的,如学龄前期首选行为治疗;小学阶段首选药物治疗。服用药物需遵医嘱,且应正确评估孩子用药的效果。

本期访谈嘉宾: 金星明 主任医师 教授
        上海儿童医学中心

小儿多动症是病,不同年龄段治疗方法不一样

访谈全文

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好大夫在线:小儿多动症是病吗,是不是需要治疗?

金星明大夫:小儿多动症是一个病,医学的术语叫障碍,实际上通俗来讲它就是一个病。是病就要治疗,而治疗它的首选就是用药。如果有病不治,其后果是不堪设想的。

好大夫在线:小儿多动症如果不治疗会自行好转吗?

金星明大夫:这个问题要分两方面来讲,因为多动症有一部分原因是大脑的发育滞后,等到青春期左右的时候,当大脑的前额叶这一部分功能发展成熟了,有些多动症的症状(如多动、冲动、注意缺陷)慢慢就消失了。但这种情况在儿童多动症中只占1/3,而其他2/3的多动症可以延续到成人期。

好大夫在线:怎么诊断孩子得了多动症?

金星明大夫:在诊断的时候并不会仅仅因为这个孩子有多动、注意缺陷、或者冲动等现象就武断为多动症,一定是疾病已经造成了患儿方方面面的功能损害,包括学习成绩、情绪的调整、社会行为以及人际沟通、与同伴的交流,与老师之间的关系等等。如果患儿在这些方面受到了损害,再结合行为症状,经过详细的评估以后,就可以做出一个客观、正确的多动症诊断了。

好大夫在线:多动症如果不及时治疗,会有什么样的后果?

金星明大夫:在临床上单纯的多动症只占1/3,很多有多动症的孩子如果没有经过及时的治疗,病情进展后,孩子除了多动,还可能出现学习障碍、情绪问题等“共病”。

好大夫在线:父母家长的管教是治疗的方法之一吗,能治好多动症吗?

金星明大夫:多动症的孩子如果没有一个科学的规范的治疗,单凭家长的管教或者行为的管理,是不能够有效治疗的。只有在规范的用药以后,改变了儿童青少年的疾病状态,让他从异常状态变成正常,在这种情况下才可以用行为管理、心理咨询等,纠正孩子异常的行为习惯。

好大夫在线:请您简单介绍一下小儿多动的治疗方法有哪些。

金星明大夫:多动症在治疗方面是分年龄段的,目前国际上的诊疗指南推荐:

·学龄前期,也就是孩子还没有上学的时候,首选行为治疗,因为这个时期孩子没有特定的学习任务。

·6—12岁的小学阶段,首选药物治疗,配合(辅助)行为治疗。

·12岁以上,孩子大概进入到少年期或者青春前期,这个时候首选药物治疗,再加上心理治疗。

好大夫在线:目前临床普遍使用的药物有哪些?

金星明大夫:目前在我国仅有两种药物作为多动症的首选治疗,一种是兴奋剂专注达,另一种是非兴奋剂择思达。在国外则有十几种药物,医生可以根据自己的临床经验做一些选择,但是在国内只有这两种药,只能在二者中选其一。

好大夫在线:这两种药物和国际上的主流药物是一致的吗?

金星明大夫:完全一致。

好大夫在线:对于药物治疗,家长的接受度高吗?

金星明大夫:在临床上我们看到很多家庭,当医生提出首选治疗是药物治疗时,往往谈药色变,千方百计地绕过药物治疗,用食疗、中医中药、心理咨询、心理治疗、行为治疗、或者是运动比如感觉统合训练等来替代药物治疗。

实际上药物治疗是不可替代的,上述种种办法只会事倍功半,没有达到临床的疗效,又耗费了孩子的精力、还造成了家庭的资源以及财力物力上的浪费。

好大夫在线:有家长认为孩子使用多动症的药物是认为自己的孩子有精神病,从而拒绝用药,您在临床上面是如何处理的?

金星明大夫:治疗多动症的药物虽然归为精神类的药物,但并不是因为孩子精神有病才服这类药物。新的国际疾病分类手册中,专门把多动症定义为神经发育障碍,这就解释了为什么1/3的多动症儿童到了大脑完全发育成熟以后,也就是青春期左右,症状就突然消失了。这是神经发育障碍,而不是精神有病。

好大夫在线:怎样让家长接受药物治疗?您临床上面是如何跟家长沟通的?

金星明大夫:一旦作出诊断以后,医生会给建议家长给孩子用药。但是有不少家庭对于多动症的知识有限,有的甚至在网上看了一些不正确的信息以后顾虑重重。所以我们希望在用药之前跟家长有一个充分的沟通,首先让家长知道多动症确实是一个病,其次让家长知道多动症的原因,并且要让家长知道这个病可以造成什么不良的后果。

当然,是药总是有正面的作用和负面的作用,我们也要告知家长用药后究竟有哪些副作用,如何在医生的指导下克服用药后的不良反应等等。通过充分的医患沟通,当家长知道了多动症的一些基本知识以后,才能够放心地大胆地去遵循医嘱尝试用药。

沟通需要时间,也需要爱心和耐心,在有限的就诊时间中,我们很难把这个疾病的来龙去脉一一向家长交代,于是我们在每周五晚上6点到8点,专门针对新病人开设了多动症家庭父母培训班,把多动症的来龙去脉和家长交代清楚,家长还有疑虑的话还可以跟医生进行沟通。

好大夫在线:您刚刚提到是药肯会有一定的副作用,这两种药物的主要副作用是什么?

金星明大夫:最常见的副作用是影响胃口,在这方面家长有很多顾虑,认为本来我们家孩子胃口就不好,吃了这个药以后胃口更不好了。

如果吃药之后,家长没有及时做好食谱的调整、能量的安排,孩子可能会出现因为食欲的下降导致的生长的速度减慢,有些研究报道显示,服药四五年的孩子,身高可能要欠缺1-2公分左右。这就要看家长在乎的是孩子这一两公分的身高,还是让孩子输在学习、人际交流或者其他功能上面。这个是家长的选择,医生要把这些情况如实地告知家长,也衷心希望家长做一个明智的选择。

当然,对影响食欲这件事也是有一定办法的,比如早晨没有吃药的时候,早饭可以准备得像午饭一样丰盛,保障孩子一定的能量。中午这顿饭可能影响是最大的,晚上虽然药物的滴定浓度在下降,但依然会影响一些食欲,可以在上床睡觉之前增加一顿夜宵。还可以通过中西医的结合,通过比如耳针、推拿或者中药来促进食欲。

好大夫在线:吃药对孩子的睡眠会有影响吗?

金星明大夫:多动症本身就有睡眠问题,特别是多动冲动的儿童青少年,他的神经高度兴奋,所以多动症的症状之一就是晚上睡不好。当然有一部分儿童在服药以后也会出现睡眠的问题,这个是有办法解决的,可以在医生的指导下服用一些有助于睡眠的药物,这是完全可以的。

好大夫在线:有的家长担心孩子药吃多了会影响智力,这样的担心有道理吗?

金星明大夫:用药是绝对不会损害孩子智力的,只会促进孩子的学习效率。事实上在用药调整了患儿的状态以后,再一次测试他的智商,往往会有所提高。倒不是药物提高了智商,而是调整好状态以后,有利于患儿的学习和其他功能的康复。

好大夫在线:多动症的儿童是否要长期或者终身用药?停药会不会重新出现多动的症状?

金星明大夫:这个又要分两面来讲,多动症应当说是一个慢性病,可能需要常年服药,直至青春期左右大脑完全成熟。所以比较小的孩子,可能要用药好几年,但是不等于终生用药。当孩子完成了学业,又能够在没有用药的情况下完全应付工作、家庭、生活等等方面的需求,那他完全可以不用药。

一部分的孩子成年后,还不能够应付环境需求,比如说在工作上面缺乏高度的关注力,在生活上面或者是在情绪的调控上面还有残余的症状等,那是可以继续用药的。在一些发达的国家,成人多动症也是要进行药物治疗的,我们国家刚刚开始注意到这个问题,还在起步阶段,对成人多动症是否用药要靠精神科大夫来做决定。

好大夫在线:一般吃药多久能产生效果?怎样判断是否起效?

金星明大夫:我们现在强调用药以后要随访评估,治疗多动症的两种药,因为二者机制不同,在起效时间上面也有所不同,比如说专注达兴奋剂是当天用药当天就可能起效,作用比较快,药效能够每天持续10—12个小时,但只要一停药,所有的症状就沉渣泛起。择思达,从低的剂量到中等剂量到满意疗效,一般要到两三个月的时候能发挥最大的疗效。

针对这两种不同机制的药物,我们进行了一个追踪随访,在规范用药两到三个月后进行再评估,通过测试患儿的智力、心率、工作记忆以及注意力等等有没有改变。我们发现,有的孩子在第二次的智力测验当中分数会有所提高,倒不是说这些药物是聪明药,而是药物调整了患儿的状态,让其在完成任务的效率上面大大地提高了,于是在测验的分数上面就有了明显的改观。

好大夫在线:您刚刚谈到用药后有的孩子会有明显的改观,是不是所有的孩子用了药学习成绩都会提高?

金星明大夫:学习成绩的提高,除了注意缺陷、多动、冲动影响学习效率之外,还要看本人的记忆、智商等等其他方面的因素。治疗并不是仅仅改善学习,多动症的治疗目标是广泛的,要全面地提高患儿的生活质量,包括人际交流、社会行为规范、情绪的调控、学习的效率等等,所以单纯评估学习成绩的好坏或者有没有提高,这仅仅是一个方面,至于能不能达到家长的期望,又是另一个方面,要综合各种因素进行分析。

好大夫在线:家长应该如何正确评估孩子用药的效果?

金星明大夫:择思达治疗的效果,家长相对比较容易观察到;而专注达的药效只持续10—12个小时,早上没吃药时,家长看到的是孩子负面的一面,而到了晚上,体内的药物浓度下降的时候,疗效又不明显了。所以我们正在进行纵深的联袂诊治,从教师的观察中获取白天孩子用药以后的行为改变,来作为疗效评估和药物剂量调整的有利证据。

好大夫在线:坚持用药后,孩子出现哪些改变可能是药物起效了?

金星明大夫:一是患儿注意力改善了,孩子原本很容易分心,但现在做作业时心定了,注意力关注了。第二,学习的效率提高了,原来做家庭作业磨磨蹭蹭,现在完成家庭作业的速度快了。在学习效率提高的情况下,低年级的儿童学习成绩上去了,有的在情绪调控上面不大爱发脾气了,相对比较听家长的话了等,这些都是家长比较容易观察到的一些行为改变。

好大夫在线:如果父母只让孩子吃药,而不用其他辅助疗法,对于多动症的治疗会有不良影响吗?

金星明大夫:谈不上不良影响,只是说不全面。多动症的治疗上,药物治疗是纠正患儿异常的疾病状态,让他恢复到正常的状态,主要解决的是三大核心症状:多动、冲动、注意缺陷。但是这个孩子可能在疾病的发展过程当中已经养成了各种各样不良的习惯或者行为症状,那么行为治疗、家庭教育、心理咨询等等都要及时跟上,才能让他适应我们今天的环境,有一些良好的行为规范。

好大夫在线:有的家长觉得孩子行为正常了、学习成绩上升了,病就好了,这个时候就可以给孩子减药停药了,这样对吗?

金星明大夫:非常不对。在药物治疗的情况下,孩子的行为有了好的改变,但是当药物撤了以后,所有的行为症状又会重新出现,所以家长有疑问:这个药怎么不断根?事实上,治疗多动症跟治疗高血压、糖尿病一样,用药后血压下去了,血糖正常了,不用药所有的症状又都出现了,就像近视眼,戴上眼镜看得清清楚楚,摘下眼镜依然是近视。所以多动症用药一定要持之以恒。

好大夫在线:有没有一些情况下,孩子是可以减少药量和停药的?

金星明大夫:如果在常年服药和反复评估当中,医生发现患儿良好的行为习惯已经出现了,而且在长假时尝试停药后非但没有过去的异常症状出现,而且还有新的良好的功能出现,这个时候如果患儿的年龄已经接近青春期,医生会考虑建议停药或者尝试停药。停药一定要再医生指导下进行,许多家长擅自停药,非常不可取,必须在良好的评估和疗效明显的情况下,综合各方面的因素,然后才决定是否停药。

好大夫在线:刚刚谈到的良好的功能,具体包括哪些方面?

金星明大夫:比如患儿的学习效率提高了,情绪稳定了,成绩比原来好了,人际沟通交流顺畅了,同学们不再排斥他了,而且获得老师的鼓励和表扬,家长也觉得孩子跟以前不一样了,所有这些都是功能的改善,我们可以认为这个孩子是治疗成功的。

好大夫在线:多动症类的药物存在药物耐受的问题吗?药量需要适当调整吗?

金星明大夫:谈不上药物的耐受,特别择思达是没有什么药物耐受的问题的,它按照每公斤体重来计算药物的剂量,随着年龄的增长、体重的增加,用药药物剂量也逐渐地上调。专注达在用药的时候也有一个剂量调整,但不是按照体重来调整的,而是当患儿刚开始用药时非常有效,但是用了一段时间后,那些症状慢慢又出现了,这就是药物调整的一个指征,需要及时地调整用药。

临床上碰到很多家长,一直按照最初的处方给孩子配药,但不带孩子来看病了。这部分孩子虽然在吃药,但是在药量没有及时调整的情况下,只能起到部分疗效,甚至有的孩子吃了药还带着多动症的帽子。所以说及时调整剂量也很重要。

好大夫在线:有一部分家长觉得寒暑假孩子不上学,可以把药量降低一点,降低副作用,您支持这种方式吗?

金星明大夫:这个也要分开来分析,比如说有的孩子服药以后,体重不增加了或者是长高速度慢了,对这种严重影响生长的,在寒暑假时可以要考虑减药或者是停药。但一般来说我们还是希望持续用药,因为用药不是针对学习的,而是要促进患儿全面功能的发展,改善他的生活质量,所以我们不主张上学用药周末停药、寒假暑假停药。

好大夫在线:时而用时而不用,会对药物的效果有不良影响吗?

金星明大夫:倒不是对药物的效果有不良影响,而是对这个孩子有不良影响。用药时的两天是好的,不用药的两天是坏的,孩子在行为表现上面好好坏坏,没有一个固定的良好的行为习惯,这个会对孩子造成不利的影响。

好大夫在线:孩子白天在上学,如果没有办法规律服药怎么办?

金星明大夫:用药一定是在孩子上学之前早饭以后,一般不会中午或者其他时间用药。当然有的孩子服用择思达,白天会打磕睡,我们会要求他晚上用药。择思达是全天候24小时有效,为了克服副反应,可以晚上用药,但是专注达一定在早饭之后一次性用药。两种药物都是长效药,都是每天吃一次。

好大夫在线:如果小孩漏吃了一粒药怎么办?

金星明大夫:一粒药无所谓。但告诫家长尽量不要漏,如果漏了,第二天按照正常的服药时间照旧服就可以了,不用加倍服用。

好大夫在线:上海儿童医学中心每周五有针对多动症的家长学校,您总结下来父母提出哪方面的问题最多?

金星明大夫:父母的问题可多了,一是用药的顾虑;二是用多久,是不是终生用药;三是用药以后要不要告诉老师等等一系列的顾虑。我们针对家长的这些问题会以开放式的小组活动来回答。

好大夫在线:父母和孩子都可以自由来参加吗?

金星明大夫:不是的,我们希望父母来,孩子不要来,因为孩子来了以后可能会有一些不良的影响。为什么呢?当我们去分享成功的家庭教育经验时,比如有些策略问题,我觉得不便当着孩子的面讲,还是要保护孩子的隐私尊重孩子的权利,尊重家庭的需求。

好大夫在线:家庭互助学习有没有一些报名的途径?

金星明大夫:这是一个公益性的活动,不收费,每周五晚上进行。我们是自愿留下来为家长服务的。为什么呢?我们的动力来自于目睹了多动症的家庭在规范科学的治疗以后,孩子有了明显的改观,有些患者经过常年的治疗以后考进重点学校,有的出国深造,家庭气氛非常得和谐。所有这些都鼓舞了我们,使得我们有很大的动力要做好互助培训工作。

好大夫在线:请您介绍一下您的出诊时间,家长怎么找到您?

金星明大夫:我的出诊时间是周一全天,周五的上午以及周五的晚上,我最喜欢做的是周五的晚上和家长面对面进行医患交流。

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