1/5胎儿肾积水会自行消退

“胎儿肾积水是通过产前诊断检查出来、最常见的异常,约占所有产前缺陷的50%。产前B超诊断可以看到胎儿肾积水。如果产前B超显示积水程度重、范围宽,或输尿管瘀积重、合并畸形等,建议孕妇做磁共振检查。如果积水程度非常重,双侧都有问题,肾脏实质看起来已经很差了,会建议孕妇终止妊娠。”--赵海腾

本期访谈嘉宾:赵海腾 上海儿童医学中心泌尿外科副主任医师

50%的产前缺陷是胎儿肾积水

访谈全文

InterView

好大夫在线:各位“好大夫在线”的网友们,大家好。我们今天很荣幸地邀请到上海儿童医学中心泌尿外科副主任医师赵海腾教授,和大家分享“胎儿肾积水如何观察和诊断”。欢迎赵教授。

好大夫在线:小儿肾积水是哪些因素引起的?

赵海腾教授:肾积水三个字,包含了很多内容,是很多疾病反映在肾盂形态上的一种表现,所以严格地讲,它并不是一个疾病的名字。它是由肾小球的血流动力学与肾小管功能相互作用引起的。

引起肾积水的原因有很多。可以粗略地分为梗阻型和非梗阻型两大类。其中,梗阻型主要有肾盂输尿管连接部梗阻、输尿管膀胱连接部梗阻、多囊性肾发育不良、输尿管囊肿、集合系统重复、后尿道瓣膜、异位输尿管、尿道闭锁、骶尾部畸胎瘤和子宫阴道积液。非梗阻型主要有膀胱输尿管反流、生理性扩张、梅干腹综合征、肾囊性疾病和巨肾盏症。

在出生后肾积水持续的新生儿中,肾盂输尿管连接部梗阻引起的肾积水占到44%。可以说,这是产后肾积水的主要原因。

好大夫在线:很多小儿肾积水是在孕期发现的,为什么?

赵海腾教授:在上世纪70年代以后,医学界发现B超检查可以发现很多胎儿异常。而肾积水是通过产前诊断检查出来的最为常见的异常,约占所有产前缺陷的50%。

产前B超诊断可以看到胎儿肾积水。但究竟是什么原因导致的,需要进一步检查。一般,如果产前B超显示积水程度比较重、范围比较宽,或输尿管瘀积重、合并畸形等,我们建议孕妇做一个磁共振检查。如果积水程度非常重,双侧都有问题,而且肾脏实质看起来已经很差了,会建议孕妇终止妊娠。但做这些指导要非常慎重。

好大夫在线:产前B超显示正常,出生以后出现肾积水,可能有哪些原因?

赵海腾教授:我们开篇就说了可能导致肾积水的一系列疾病,包括梗阻型和非梗阻型。如果产前超声跟踪检查均显示正常,那么就需要考虑很多别的可能,包括一些后天性因素,以及其它一些进展性的疾病。比如当年劣质奶粉导致的肾结石,造成很多小儿肾积水。而像肿瘤压迫,息肉阻塞等等,均会导致输尿管梗阻,也可能造成肾积水。

好大夫在线:出现什么样的症状,可能提示有小儿肾积水?

赵海腾教授:肾盂输尿管连接部梗阻是导致小儿肾积水的最主要原因,其次就是输尿管远端梗阻,以及膀胱输尿管反流。这些疾病早期很少会有比较明显的症状,大多是因其它情况就诊检查时被发现。如果没有被及时发现,随着病情进展,可能会出现一些不典型的症状和表现。如腹痛,呕吐,有的出现反复尿路感染、小便浑浊、血尿、脓尿,若大量积水,可能出现腹部包块,肚子局部会鼓起来。有孩子在大量饮水后,或者吃完大量西瓜后,马上肚子痛。如果出现以上这些情况,我们必须尽快给孩子做一个超声检查,了解其泌尿系统情况。

好大夫在线:除肾盂输尿管连接部梗阻外,其他肾积水有什么症状?

赵海腾教授:我们前面提到的肾盂输尿管连接部梗阻、输尿管远端梗阻、以及输尿管反流等,这几种疾病是小儿肾积水的主要原因,而其他会造成小儿肾积水的问题,虽然病人比例相对较少,但种类却很多。除了已经讲过的肾积水本身的症状表现以外,很多疾病还会合并有其它表现。

以神经性膀胱为例,这是神经系统导致膀胱通路障碍,造成的一系列问题。首先有神经系统损害的表现,最多见的就是屁股上长个大包,这是脊膜膨出。其次,患儿可能控制不了大小便,或大小便困难,排泄不通畅。小便潴留在体内,时间久了,就会造成肾脏输尿管扩张积水,泌尿系统感染,影响肾功能。再次,可能出现下肢跛行、歪、瘸、脑瘫或智力上的障碍。

还有一种比较多见的造成肾积水的原因是尿道瓣膜病,发病率达到9%。其主要症状也是排尿困难,尤其是出生后一直没有正常小便。

好大夫在线:什么叫正常小便?

赵海腾教授:我们医生在描述排尿情况时,一般包括两个方面,也就是尿线和尿程。顾名思义,一看尿的粗细。细的尿线就像铅笔芯,稍微粗的像圆珠笔芯,若再细,就不成线了,而是一滴一滴,我们称之为滴沥状。这些都是不正常的小便形态。

二看排尿射程的远近。正常排尿应该是尿程远而有力,如果尿程很近,甚至表现为无尿程的滴尿,也应该视为异常。

出现上述两种情况,就应该考虑有无下尿路疾病的可能,比如尿道瓣膜病等等。

好大夫在线:现在很多小孩从小包纸尿裤,如何看尿呢?

赵海腾教授:对于小婴儿来说,观察排尿情况是一件非常需要有耐心的工作,父母要观察,孩子是不是经常在小便时哭闹。还要经常打开尿布观察孩子排尿的样子。

好大夫在线:胎儿肾积水,出生后如何进一步确诊?

赵海腾教授:一般情况下,对一个产前诊断肾积水的婴儿进行产后评估时,直接从体检和产后超声开始。体检可以了解孩子的生命体征、一般状况和总体情况。产后超声应在出生至少两天后进行。这是因为产后的相对脱水状态和生理性少尿,可能导致假阴性结果。如果超声提示有明确的肾积水表现,应当采取其他检查手段,以明确或排除梗阻。

好大夫在线:肾积水主要有哪些检查手段?

赵海腾教授:主要包括B超,验血、磁共振、静脉肾盂造影、CT和同位素扫描。B超、造影、CT和磁共振等,旨在观察肾脏结构、病变位置和积水程度。其中,B超是最主要的筛查手段,能看出有没有积水,观察其他排泄是否通畅。静脉肾盂造影、CT或磁共振,能进一步把肾积水细分到不同的疾病类型,或具体到某个部位。验血主要查血液中的尿素氮、肌酐等,初步了解肾功能。

如果上述指标发生变化,我们就要进一步了解分肾功能。

因为,血里面的指标,反应的是两个肾脏加在一起所表现出来的情况。有时,一个肾脏已经病入膏肓,但还有一个健康的肾脏在努力工作、代偿,因此测出来的数据还算理想,甚至不表现任何异常。

若想知道单个肾脏的情况,就一定要通过分肾功能来测,主要采用的是同位素扫描。它还可以初步判断泌尿系统的梗阻是机械性的,还是功能性的。

好大夫在线:同位素扫描怎么做?

赵海腾教授:这是一种利用放射性核素的检查方法。首先,大夫要将放射性药物注入患儿体内,病变部位和正常组织之间会形成放射性浓度差异。然后,医生会通过核素成像,观察患儿体内的放射活性和排出体外的时间,并根据这些差异,画出利尿性肾图,从而判断是否有病变,病变是否严重等。

好大夫在线:同位素扫描怎么做?

赵海腾教授:这是一种利用放射性核素的检查方法。首先,大夫要将放射性药物注入患儿体内,病变部位和正常组织之间会形成放射性浓度差异。然后,医生会通过核素成像,观察患儿体内的放射活性和排出体外的时间,并根据这些差异,画出利尿性肾图,从而判断是否有病变,病变是否严重等。

好大夫在线:什么情况下要做肾活检?

赵海腾教授:肾活检一般不作为小儿肾积水的主要诊断手段。只有考虑到肾积水可能合并其他肾脏疾病,如肿瘤、肾病综合征,或有各种类型的肾炎,才会考虑是否活检。此时活检的目的不是诊断积水,而是诊断肾病类型。

好大夫在线:哪些方法是有创的?

赵海腾教授:B超被公认是无创的检查。

核磁共振也是一个无创的方法。老百姓觉得这个很可怕,价钱很高,操作起来声音震天响。但我们医生喜欢做这个,因为它做出来的结果和CT差不多,但没有CT那么大的放射剂量。如果磁共振了解的情况够了,就不做CT。

其他方法分为机械性有创和非机械性有创。机械性有创是指通过穿刺、或在体内放置管子,会引起不舒服、痛。这类有创的检查手段包括静脉肾盂造影、膀胱造影(需插导尿管打药)、注射放射性物质等。

非机械性有创,也就是物理性、放射性的有创,包括所有的X线检查。同位素扫描也需要注射放射性物质,但其剂量比造影、X线低得多,且同位素半衰期非常快,所以这种创伤比较容易接受,可以视为“微创”。

好大夫在线:B超应该在排尿前还是后做?

赵海腾教授:排尿前后都做一次,是非常科学的方法,临床应用不少。

医生开B超申请单时,希望了解整个泌尿系统,尤其是腹腔里的脏器,包括肾脏、输尿管和膀胱。要是不憋尿,空虚的膀胱就像是一块肉疙瘩,输尿管往往也会表现为一根实心的管子,那就无法最大范围地了解泌尿系统。所以必须憋尿做。

同时,大量饮水后主动憋尿,膀胱压力明显升高,肾盂内的压力也增加。此时做B超,看上去肾积水可能会比实际情况要重。待尿排光,让肾盂、输尿管恢复到正常压力再做B超。如果此时没有肾积水,那么梗阻的可能性就小一些。反过来,如果排尿后积水的水平数值没有下降,那提示有梗阻的几率增大。

但憋尿前后都做,实施起来有一定难度。因为孩子不受控,年纪越小,越不好做。

好大夫在线:B超显示异常,是考虑复查还是治疗干预?

赵海腾教授:老百姓经常来问,术后要注意什么。

B超有问题,就要根据问题的具体情况进一步决定,如果积水的程度较轻,一般选择定期复查;如果肾积水比较明显,或者有输尿管和膀胱的异常,或者多次复查后有肾积水的进展等等,那么就要做造影、磁共振或同位素扫描等检查,了解病变的性质、部位、程度等情况,以确定是否需要进一步治疗,甚至手术。

好大夫在线:B超有误差吗?

赵海腾教授:任何检查的结果都可能有变化。如果差值在一个合理的波动范围,那就是可以接受的。

可能前后间隔几分钟,同一个医生给同一个小孩子做B超,看到的肾脏结构都不是完全一样的。因为肾脏是蚕豆形,而不是规整的圆形。B超探头在腹腔上移动每次测量时的角度和方向都不会与上一次完全相同,那得出的结果就会有不同。这就是误差。一般,前后连续几次测下来,数值都在比较稳定的范围内波动,我们就认为没有问题。如果波动的范围越来越大,则认为这个积水是有进展的。

好大夫在线:同位素扫描会出现误差吗?

赵海腾教授:任何检查都会存在有误差,同位素扫描也是这样。在判断疾病类型方面,比如有无梗阻等等,这对同位素扫描来说是一种定性要求,而不是定量检查。其结果就是判断有没有病变。

我们通常会把同位素扫描的结果绘制成一个曲线,称之为利尿性肾图。我们看的不仅仅是曲线高、低,还有其形状。如果一定要纠结于数字的误差大小的话,我们可以举个例子:这次检查分肾功能达到49%,下一次分肾功能达到48.5%,这样的误差是可以忽略的;如果上次做是50%,这次做只有35%,那就是肾脏功能下降了,提示进一步检查。

好大夫在线:像肠道气体会影响静脉肾盂造影结果吗?

赵海腾教授:静脉肾盂造影也是定性检查。肠道气体会影响清晰度。为了提升清晰度,我们会建议家长,在检查前几个小时不要让孩子进食,甚至可以适当服用些缓泻药物,这样尽可能得到清晰的图片。

好大夫在线:哪些食物会影响静脉肾盂造影结果?

赵海腾教授:有些食物产气量比较大,或者有一些结块,吃了以后会影响检查。

比如检查前喝牛奶或母乳,肠道气体堆积得非常多。造影下看,会有一个蜂窝样的背景干扰。因此,检查当天最好少喝奶,前两天含渣量高的食物也要少吃。尽量吃一些比较松软、容易消化、不容易产气、含渣量少的食物。

还要提醒的是,牛奶、可乐等还会影响B超的诊断结果,胃里面气体太多,就会把肾脏给挡住,看不清。

好大夫在线:胎儿肾积水出生后,是观察还是治疗?

赵海腾教授:排尿前后都做一次,是非常科学的方法,临床应用不少。

出生后,是积极跟进、手术治疗,还是先观察变化、待其自然消退,目前有很多争议。

有数据显示,肾积水约占新生儿所有尿路疾病的0.5%—0.6%。出生后的新生儿中,1/5的产前肾积水会自行消退。由于肾盂输尿管连接部梗阻造成的积水持续存在,也仅有1/500被认为是明显的肾盂积水。

但比较明确的是,肾积水病程中最重要的变化,在于肾脏功能。以肾盂输尿管连接部梗阻为例,若疾病导致肾盂内压不断慢性增高,造成肾脏功能发生不可逆损害,就需要干预治疗。一般,B超显示肾积水持续进展,就强烈提示家长应及时带孩子检查,可能要手术治疗。

好大夫在线:以观察为目的的复查,频率如何?

赵海腾教授:目前没有一个固定的观察频率。在上海儿童医学中心泌尿外科,我们通常对积水比较轻的小孩,尤其是积水原因不明的,在其出生后的最初一段时间,复查较频繁,一般出生两到四周内做第一次检查。主要是做超声检查,必要时也可以做磁共振、ECT、以及一些造影检查。

如果结果较理想,即积水没有增加,肾功能良好,可以每隔一两个月再查一次。如果一直都很稳定,我们会把复查间隔逐渐延长至6到12个月。肾积水的随访复查是一个长期的甚至终生的过程。

如果复查过程中出现了肾积水加重,肾脏功能开始下降,或者出了其它合并症,如尿路感染、结石等等,那么在处理这些合并症的同时,还需要缩短复查间隔,以确定是尽快治疗还是继续复查。

好大夫在线:在观察过程中,每一项检查都要重复做吗?

赵海腾教授:一般来说,功能不好,形态学上往往会有相应的表现。所以,B超是一个必要的筛查手段,是每次检查都要重复的。其他检查一般不需要过多的重复,但如果超声复查的结果异常,则要考虑加做造影、磁共振或同位素扫描等检查。

好大夫在线:对于胎儿肾积水,要持续观察到多大?是观察到肾积水完全消失吗?

赵海腾教授:有些孩子的肾积水不会完全消失。

至于观察到何时,这也是很纠结的问题。如果积水只有一点,不明显,或者完全消失而且没有症状,比如腹痛、感染等等,那可以考虑停止观察。如果积水明显,有明显的肾功能损害,或者出现反复尿路感染等症状,或者随访观察中各项检查提示为进展性的病变,此时应该考虑尽早治疗。如果积水度介于前两者之间,但没有明显的肾功能损害,没有相应的症状,也没有明确的梗阻或高级别的反流,对这样的患儿就需要进行长期的随访观察,出现问题,及时处理。

好大夫在线:什么情况下认为肾积水加重了,要停止观察?

赵海腾教授:这是最难回答的问题。因为截至目前,国际上都没有一个公认的标准,提示何时要终止观察,何时要采取积极的治疗手段。

如果肾积水在扩大,伴有肾功能的破坏,我们称之为加重。但积水到多大,功能破坏到多少,才是手术治疗的范围——我们没有这个标准。这也给很多家长带来困扰:这次带孩子到A医院,医生说马上开刀;再带孩子到B医院,医生说两星期再复查,暂不手术。

目前比较认可的是,分肾功能是否达到35%,是外科手术干预的判断标准。如果出生后第一次检查时,患侧的分肾功能大于35%,可以继续保守观察,每3个月做一次超声检查;若第一次分肾功能小于35%,或同位素扫描复查时功能下降达到10%,应考虑进行外科干预。但这也不是绝对的,需要根据实际情况来做进一步调整。

好大夫在线:那国外的大夫如何做?

赵海腾教授:对待手术,国内医生比国外医生积极一些。我们在国外学术交流时发现,有些国内大夫认为肾积水明显、必须要手术的患者,欧美大夫还说再等等看。有些中国的家长等不起,带着孩子回国手术的情况也屡见不鲜。

好大夫在线:手术是小儿肾积水的主要治疗方法吗?

赵海腾教授:是的。手术是通过建立没有梗阻的肾盂引流,达到保留肾功能的目的。对此有两种技术方案:一是转移瓣技术,利用肾盂组织来扩大狭窄的肾盂输尿管连接部;第二种是离断式肾盂整形术,是目前普遍应用的技术,其中又分为完全切除狭窄(功能异常)段,修剪肾盂(如果有必要的话),将肾盂和输尿管在相对应的位置进行重新吻合。

这两种技术没有任何一个能够完全适用于所有可能的解剖变异。

好大夫在线:术后康复率如何?

赵海腾教授:普通上尿道梗阻导致的肾积水,手术效果非常好。若以解除梗阻、保住肾功能为治疗目的,我们可以达到98%以上治愈。

如今肾积水手术方式也多了。从最初的开放手术,发展到了腹腔镜手术。

好大夫在线:很多家长担心手术会对孩子有副作用,选择吃中药。这样治疗效果好吗?

赵海腾教授:中成药在某种情况下有一定的作用。比如某些不需要手术治疗的轻中度的膀胱输尿管反流患儿,可以通过中医药治疗来减少和预防尿路感染的发生,能够降低对肾功能的损害。但对于绝大多数需要手术治疗的孩子来说,由于病变的病理性结构仍在,单单依靠包括中药在内的药物治疗,一般不能从根本上解决问题。

好大夫在线:有一说法,5岁以后是理想的手术时机。是这样吗?

赵海腾教授:举个反例。如果一个小朋友在6个月时,肾积水已经很重了。此时手术能有效解除梗阻,保持稳定的肾功能。孩子能得到非常理想的康复。等到5岁再处理,可能一侧肾脏会完全丧失功能,甚至需要手术切除肾脏。得不偿失。

好大夫在线:肾积水手术要切肾吗?

赵海腾教授:肾积水手术一般不考虑切肾。大部分的肾积水都是可以治疗的,而所有治疗的目的就是要保住肾脏现有的功能。

举个近视眼的例子:我一只眼睛视力不好,看东西不清楚,这种情况是不需要摘除眼球的,戴上眼镜就好了。肾积水也与此类似,如果能通过治疗有效地保护了患侧的肾功能,就可以不用首先考虑切肾了。

对肾积水而言,只有在出现反复尿路感染导致的脓肾、肾功能丧失,以及一些严重的并发症如难治性肾性高血压等,才考虑切除肾脏。

好大夫在线:肾积水合并高血压如何治疗?

赵海腾教授:肾积水造成高血压是一种继发性的高血压,多见于成年患者,儿童少见。在治疗上首先要解除原发病变——治疗肾积水。如果肾积水解除后高血压仍持续存在,一般采用保守治疗,主要是药物治疗。手术切除患侧肾脏仅用于那些保守治疗无效的患者。

好大夫在线:有过肾积水的小孩在日常生活中,有没有特殊注意事项?

赵海腾教授:如果是持续观察、不需要治疗的孩子,就像正常小孩生活即可。要提醒孩子,改掉憋尿等不良生活习惯。

需要提醒的是,很多家长会过度紧张。比如,知道孩子产前诊断时有肾积水,就说孩子有肾脏毛病,不敢打预防针,看到药物说明书里提到“肾功能异常不能吃”,也就不给孩子吃了。 但“肾功能异常”和“肾积水”是两回事。肾积水是形态学的表现,肾功能异常是通过血液检查等指标反映出来的生理学指标。即使是单侧肾积水肾功能受损,或者肾积水开过刀的患儿,该打预防针还是要打,该吃什么药还是要吃。只要其肾功能指标是正常的,就可以了。

好大夫在线:上海儿童医学中心泌尿外科接诊的肾积水患儿,有多大比率?

赵海腾教授:很高。小儿肾积水在所有产前缺陷诊断中,占到50%的发生率。在临床门诊上,我们接诊了大量的患者。

好大夫在线:请您介绍一下您的出诊时间。

赵海腾教授:周一上午是我的专家门诊,周三是特需门诊。两个门诊都限号30个。

好大夫在线:您的门诊能预约转诊吗?

赵海腾教授:在能够完成规定工作的情况下,一般都会给有需要的病人预约,但可能每次的量不会很多,不过对于一些病情较急较重,尤其是外地的患儿,即使挂不上号,我也会安排他们看。

患者咨询

  • 胎儿肾积水要提前生吗

    患儿情况:34周胎儿,左肾重复肾盂伴上极肾盂积水。这种情况严重,是否需要提前生出来吗?等到出生后治疗,预后如何?


    赵海腾医生建议:目前检查不能准确反映具体情况,不确定是否需要在出生后手术治疗。可以先做个胎儿核磁共振检查... >>看详细
  • 小儿肾积水在增加 要手术吗

    患儿情况: 孕26周查出宝宝双肾积水,40周+1时生下来左肾已经达到26。出生后前三个月,随访显示双肾积水持续减少,但今天去复查,左肾由本来的17涨到21。现在需要治疗吗?


    赵海腾医生建议:单纯一过性的肾积水增加不需要立即治疗,但需要在短期内复查,如果有持续性进展,则需要进一步检查明确。可以在2-4周左右再查一次... >>看详细

出品:好大夫在线 | 采写:徐李燕 | 制作:徐李燕 | 设计:于佳颖 |

北京市公安局朝阳分局备案编号:11010502030429 京ICP证080340号 京ICP备06057344号 京卫网审[2013]第0092号 电信业务审批[2008]字第213号

好大夫在线版权所有 Copyright 2017