小儿早搏 治不治

吃药,药有一定的毒性;停药,又恢复到原样。那么,到底要不要吃,没有一个根本的界限。因此,拿一个有毒的东西去控制存在的异常,我们就要做效益风险比,各有利弊,鱼和熊掌不可兼得。总纠结是没有意义的,必然要选择一个,综合评价吃药的利益大,还是不吃的利益大。--李小梅

本期访谈嘉宾:李小梅 清华大学附属第一医院心脏中心小儿科主任

小儿心跳快有可能是病

访谈全文

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好大夫在线:在真正开始讲解早搏之前,我们首先看几个李教授患友会里的帖子。

“18楼:我和马1028一样是一个非常痛苦的妈妈!我家孩子也是房性早搏1万多次,曾经在北京多个医院看过,每个医院我和孩子的爸爸都是整夜排队挂号,可孩子的早搏还没好。我们很自责很痛苦。就这一个孩子还没有养好,给孩子带来很大的痛苦,他很爱体育运动,因为这个病,我们限制了他,他很自卑,怎么办呢,他爸爸愁得头发都白了。”

“21楼:想问一下,楼上有没有家长在知道了孩子有室性早博的情况下给孩子打乙脑疫苗的?很担心,想去打又不敢打,有的话麻烦给个回复。”

“26楼:我儿子也是呢,窦性心律加频发室性早搏,近两万次。现在吃了心律平后动态心电图显示最多不超过两千五百次。控制是控制了,但每次给儿子吃心律平就很痛苦,看着儿子难受,半夜起来吃心律平我也很自责。”

“30楼:是呀,我女儿刚查出有频发室性早搏7856次,才3周岁!医生说还好不用吃药,但我担心呀,以后会不会随年龄增长而增加呢?哪位朋友能告诉我??”

“小儿早搏 发生率达20%”

好大夫在线:首先您能讲讲早搏的概念吗?儿童和成人有何区别?

李小梅教授:早搏的正规名称为期前收缩,老百姓都习惯叫早搏。

关于儿童和成人的区别,首先导致早搏的原因不一样。成人可能是由于冠心病、心肌缺血、心梗后导致的,或其他某种问题。但小孩更多是因为心肌炎遗留的,或没有任何原因,被称作特发性的。特发性的早搏,也叫作离子通道病,是胎儿期的基因变异导致的。控制心肌细胞膜的离子通道的某一部分基因发生了变异,注定孩子到达一定年龄后会发生早搏。

第二,早搏对儿童和成人的影响不一样。孩子要运动,要上体育课,参加体育比赛、考试等,比如中考要考体育。早搏会导致孩子的生活质量很低。但成人早搏,没有剧烈运动的话,没有关系。所以,早搏对小孩的影响比成人大。

好大夫在线:小儿早搏的发生概率有多大?

李小梅教授:14岁以内的孩子,都属于儿科,在这一年龄组的孩子发生早搏的概率大约为20%,相当高。在我的门诊,还有网上咨询,早搏患儿的家长特别多。

好大夫在线:早搏分为哪几种类型呢?严不严重,治不治,是否都跟类型相关?

李小梅教授:对,类型是决定是否治疗的一个方面。说到早搏的类型,我们首先得说到心脏正常的传导系统。

正常的心脏传导系统就是一条,最上层的窦房结发出冲动,经过一个特定的路径到达心房、心室。这就相当于中南海管着全国,中南海发出指令往下传。心房、心室没有异常的话,自己是不能搏动的。

因为某种原因,窦房结以外的心脏区域的兴奋性发生了改变,它的兴奋性高于窦房结了,自己要造反了,就会有异常的搏动,也就是提前搏动了,早搏发生了。

这个地方发生在心房,就是房性早搏;发生在心房心室中间的交界区,就是交界性早搏;再往下,发生在心室,就是室性早搏了。

室性早搏最多见,对心脏功能的影响也最严重。心房的早搏接近于从上面窦房结传下来的,只是搏动提前了,对心脏功能几乎没什么影响。而交界性早搏很少,关键是室性早搏,发生太频繁了,就可能对心脏造成影响。

好大夫在线:早搏究竟治不治,很多家长特别纠结。那么,什么情况下,不需要治疗?

李小梅教授:是特别纠结,另外,不同的医生所掌握的标准也不一样,用药也非常混乱。同时,还存在一个复杂的社会问题,本来可以不治的,医生害怕孩子出现问题后,需要承担责任,可能会过度治疗。

“房早对心脏血流动力学几乎没影响”

我们撇开这个情况不说,就单纯从孩子的情况来谈。一般来说,房性早搏是不需要治疗的,不管早搏的次数是几千、一万,还是两三万等。

我们正常的心脏兴奋,从窦房结传到心房,心房收缩;之后通过房室结传到心室,心室收缩。在心房收缩的时候,心室舒张,心房把血挤到心室里;心室收缩把血供给全身;这时,心房再舒张,全身的血再回到心房。

房性早搏,起源于心房,通过一个正常的传导到房室结,再到心室,顺序没有改变。所以,房早对心脏的血流动力学几乎没有影响。所以,房早不会造成心脏扩大、心功能不全。

“定期复查,监测有无房性心动过速”

交界性早搏相对少一点,也不需要特殊处理。但是,有时候,在心电图上很难鉴别开三者,房性、室性的不太好判断。但总之,房性、交界性的,统称为室上性的早搏,一般不需要处理,只需要定期复查。通常,稳定状态下,半年做一次动态心电图,看早搏多少;再做一次超声心动图,看心脏大小。如果都没有影响,OK了,不用管它了。

在监测过程中,少数的房性早搏可能会演变成房性心动过速。如果出现频繁的房性心动过速,就要去处理。所以,我经常会嘱咐家长,房性早搏不需要用药,但房性心动过速要控制。因为房速太多会引起心动过速性心肌病,会导致心脏扩大、心功能下降。

“长用胺碘酮,绝不可以”

但是,有些地方的大夫给房性早搏的孩子,应用胺碘酮这类的有毒药物,是绝对错误的。

很多年前,有个家长来找我,说孩子在某家医院被诊断为房性早搏,并让他做射频消融,不做的话,孩子很危险。家长不能接受射频消融,于是就在家躺了两年,没上学。来找我看病的时候,我一看是房性早搏,还吃着普罗帕酮。我问他,孩子是房速吗,为什么要做射频。家长说不知道,同时,之前也没有做过动态心电图。

我让他先把普罗帕酮停下来,然后做动态心电图,看房速到底多严重,再决定是否用药或做射频消融。结果,普罗帕酮一停下来,检查显示就五千多的房早,根本不用治疗,完全可以正常生活。但是,孩子在家躺了两年多,家长压力大到了快得精神病的地步。那天,看完病,孩子妈妈说,“我把你的话录了音”。我说为什么。她说,孩子爸爸心理负担已经非常重了,要把这些话给他听。

好大夫在线:什么类型的早搏,或什么情况下的早搏需要治疗?

李小梅教授:主要是室性早搏。室性早搏的时候,心脏收缩射血是少的,如果早搏过多,会影响到心脏射血量,那么时间长了,心脏就可能会扩大。另外,有少数室性早搏的孩子,在运动、兴奋以后,有可能诱发室性心动过速,而室性心动过速有一定的风险。但并不是所有的室性早搏都需要治疗。

“抗心律失常药:不能根治早搏,也不能缩短病程”

首先,我们要有一个概念:抗心律失常药不能根治室性早搏;也不会缩短它的病程,早搏一定会长期存在,七八年十几年要有长期的心理准备。

有的家长说,我吃了半年药怎么还不好?第一,不要指望这个药能治好早搏;第二,不要指望半年能好,少数孩子可能半年可以好,但多数孩子需要七八年的时间,而三五年之内能好的都是很幸运的少数。但是,七八年、十几年之后,多数孩子能好,这是一个漫长的自愈过程。

很多家长就会纠结,吃药吗?停药吗?

吃药,药有一定的毒性;停药,又恢复到原样。那么,到底要不要吃,没有一个根本的界限。因此,拿一个有毒的东西去控制存在的异常,我们就要做效益风险比,各有利弊,鱼和熊掌不可兼得。总纠结是没有意义的,必然要选择一个,综合评价吃药的利益大,还是不吃的利益大。

吃药的风险是,抗心律失常的药物有毒性,不可能长期吃;效益是,可能减少早搏,但不一定。

“早搏分布:白天多,晚上少 用药更积极”

决定吃不吃药很复杂,我们主要看恶性程度。恶性程度强的要用药,尽管不能长期使用,但走一步看一步,还有可能发生变化。评价恶性程度主要有两个原则:一,通过24小时动态心电图看早搏的多少;二,还要看早搏的分布,是白天多还是夜里多。白天多意味着越运动越多,相对风险大,用药就要更积极;而同样是两万,夜里多白天少,同时超声心电图显示心脏正常就可以不用药。这是一个综合评价的结果。

如果选择不用药的话,就必须定期去做动态心电图和超声心动图,监测早搏的次数,以及心脏的大小。如果没有变化就可以继续不用药,但不可参加剧烈体育运动。当心脏有扩大趋势,就要考虑用药。

“早搏分布:白天多,晚上少 用药更积极”

如果选择用药的话,就要避免一个误区,不能仅凭普通心电图有早搏就用药,这是肯定错误的。

首先,用药前一定要做动态心电图,看早搏的多少,决定需不需要用药。

其次,用药以后两周再做动态心电图,跟之前对比,看药物的效果。例如如果原来三万的早搏,吃药后降到了一万几千,可以接着吃;但如果降到了二万六,那就没必要再继续吃这个有毒的药物。用药之后必须要评价效果。

我经常见到,有些孩子吃药前、吃药后都不做检查,第一不知道需不需要吃就吃上了,第二吃上效果怎样也不知道,长期吃肯定是错误的,这是一个大误区。但家长不懂,这主要是医生的问题。

“少数孩子,可做射频消融根治”

好大夫在线:看到您的咨询里,有些早搏的孩子需要做射频消融术,什么情况下需要做手术呢?

李小梅教授:射频消融术主要针对室性早搏,房性早搏根本没有必要。适合做射频消融的室性早搏的孩子,首先年龄是四五岁以上;其次,早搏的次数要在两三万以上,而且不是刚发现的,已存在一段时间;第三,要看它起源于心脏里的位置,不是所有的早搏都能打掉,要选择成功率高的位置才能去打。

适合做射频消融的室性早搏的成功率是80%-90%,比室上性心动过速要低。但一旦成功了,就可以一劳永逸,孩子休息半年后就可以参加正常的体育运动了。

好大夫在线:手术后,早搏就完全没有了?

李小梅教授:对,当然也有个别复发,还有的是多个位置的,打掉了一点其它的又出来,但这种是少数的。

好大夫在线:在所有的早搏的孩子中,只有少数的孩子可以做这个手术?

李小梅教授:少数的,一个是需要做,一个是位置好,位置好的是少数。引起早搏的心脏里的位置,可以起源于左心室、右心室等各个位置。但只有右室流出道和左室中后间隔这两个位置,射频消融的成功率相对比较高,达到百分之八九十。

对于其他位置的,恶性程度非常高,并且药物控制也不好的早搏,我们也可以去做射频消融,但成功率相对更低。

“警惕抗心律失常药的副作用”

好大夫在线:早搏的孩子中,吃普罗帕酮的孩子很多,这个药还有什么问题呢?

李小梅教授:对于普罗帕酮,室性早搏的孩子用得最多,最普遍,因为它相对安全简单省事。但普罗帕酮一个重要问题是,它会耐药,刚用有效,三四个月后可能就不管用了,那时就得停药了。

此外,这个药可以引起心律失常。有的孩子每天二三万的早搏,吃着普罗帕酮,过来找我做射频消融。做射频前,我让他把药停了,结果一停药,有一个孩子早搏没有了;还有一个早搏只剩四五百。这种情况肯定是不需要射频消融了,也不需要再吃药。为什么吃着药反而好几万,停了药反倒没有了呢?抗心律失常药的副作用,是可以导致心律失常。

好大夫在线:因为药物的副作用,如果家长选择完全不用药,后果会怎样?

李小梅教授:可能会引起心脏扩大、心功能不全。所以,就要定期做超声心动图,如果引起了心脏扩大,就要用药控制。

“营养心肌药,三个月为限”

好大夫在线:很多早搏的孩子在服用营养心肌的药物,这个药物可以治疗早搏吗?

李小梅教授:另外像β这又是一个误区。其实,很多早搏是偶然发现的,比如说体检。但其实,早搏可能早就存在了。

有时候,发烧的时候,医生听到了早搏,但这并不代表这次发烧引起的。但此时,医生就会很纠结,毕竟是发烧时发现的,是不是现在就是急性心肌炎,有时候也没有证据。但如果确定是体检时偶然发现的,一般来说,都不会是新发生的早搏。

这主要牵扯到要不要吃营养心肌药,是不是活动性心肌炎引起的早搏,还是曾经遗留的,或单纯的早搏。

就我自己来说,首先要看心肌酶、心电图,看有无心肌缺血的表现,以及T波、S-T段的表现,判断是否是活动性心肌炎。当不能确定的时候,我自己的原则是吃三个月营养心肌药为止。

好大夫在线:这个药是针对心肌炎的?

李小梅教授:不针对早搏,对早搏没有任何作用。多数早搏是心肌炎以后,心肌遗留的类似瘢痕组织而导致的,但营养心肌的药不能够解决这个问题。这就像皮肤上的炎症,最后会变成瘢痕,当瘢痕已经形成,再用抗炎药就没有用了,只能等瘢痕慢慢吸收。

所以,我会告诉家长,不要指望吃完三个月的营养心肌药后早搏就没了,早搏可能会长期存在。

也就是说,反复长期应用营养心肌药,没有意义?

李小梅教授:这是一个误区。反复应用营养心肌药也是不安全的,特别是常用的1,6-二磷酸果糖,刺激性很强,输液的话刺激血管,口服刺激胃。有的孩子,吃完之后,会胃疼、恶心、呕吐,这就是果糖的副作用。另外,长期吃药,对孩子的心理也会有影响。所以,我的原则是,这个药不超过三个月。

“复查的项目、周期”

好大夫在线:刚才反复提到复查,有些孩子可能吃上药了,就不管了。

李小梅教授:一定要定期复查,因为早搏今天查可能几千个,明天查可能一万多,是变化的。因此,不是一次少就是少,多就一定多。

好大夫在线:所有类型的早搏都要复查?

李小梅教授:是的,只要是早搏都要定期复查。

复查的周期大概是多少?

李小梅教授:根据有没有活动性心肌炎的表现,如果刚发现早搏的话,复查就要频一点,一个月一次;但病情稳定了,可以三个月一次;很稳定了,就可以半年查一次。

好大夫在线:具体查什么呢?

李小梅教授:一般是动态心电图和超声心动图,动态心电图看早搏的多少,看有没有引起房性心动过速、室性心动过速等,超声心动图看心脏大小,评价心功能。

“疫苗,打不打?”

好大夫在线:早搏的孩子可以正常打疫苗吗?

李小梅教授:家长也经常问这个问题,我的回答是,真的不知道,没有定论。引起早搏的原因很多,现在早搏的状态是心肌炎活动期,还是遗留下来的,很难确定。另外,打了疫苗之后,会不会引起早搏增多,每个孩子都不一样。

一般来说,主要纠结于法定的传染病疫苗,而那些不是法定的,如流感疫苗、肺炎疫苗,就算了。

我个人认为,只要不在活动性心肌炎范畴就可以打。但是,打完之后,疫苗引起的炎症反应可能会导致早搏增多。但不打,就可能会引起传染病。我经常说,确实没有定论,需要家长自己斟酌。

“运动:百米赛跑很危险”

好大夫在线:早搏孩子的运动情况,需要如何把握呢?

李小梅教授:家长也经常问这个问题,如游泳到什么程度,打球到什么程度等,但我没办法给出一个量化来。只能说,有室性早搏的孩子避免剧烈运动。当然不是说所有早搏的孩子,一运动就有危险。只是,他们的风险因素高于正常的孩子。

这类孩子尽量不去参加剧烈运动,尤其是竞技运动,又兴奋又剧烈的,如百米赛跑。那些早搏分布夜里多白天少的孩子,运动相对安全一些,但还是尽量不要剧烈运动。如果早搏白天多夜里少,更要避免剧烈运动,因为这可能促发室性心动过速,甚至诱发阿-斯综合征而猝死。

每年中考考体育,就会有家长来跟我说,想要这个分数。我说,这有风险,你说这个分重要还是命重要。家长说,一直参加运动,没有问题。甚至有家长就让孩子考了体育,回来兴奋地告诉我,孩子拿了满分。我认为这是愚昧的。为什么?孩子可能没有发生问题,一旦发生问题就是生命的代价。

好大夫在线:普通的、相对温和的运动,是没问题的吗?

李小梅教授:一般来说,做个操,玩一玩,打打球,别太累了,问题都不大。但是,不要去参加竞技性的而且特别累的运动,百米赛跑真的很危险。

好大夫在线:有的父母还担心,以后的结婚生育有影响吗?

李小梅教授:那不会影响的,要是早搏影响到了,那主要是心功能出了问题。如果早搏已经影响到了正常生活,我们肯定就要进行控制了。

“父母能为孩子做的:放松心情”

好大夫在线:早搏孩子的父母,心里都特别紧张、焦虑。那么,我们父母能为孩子做些什么?

李小梅教授:我觉得父母能做的应该是放松心情,我经常会说,希望有一个心理医师坐在我对面。他不是给孩子做心理指导,而是给家长做心理指导。因为,很多家长实在太紧张了,压力非常大,以致老是去数孩子的心跳,限制孩子的运动。

特别极端的例子,我也碰到过。一个东北来的十三岁女孩,特别漂亮,在当地医院诊断为心肌炎后卧床三年。三年期间没有离开过氧气,没有下过床。其实,她的早搏只是个功能性的,心脏本身没有问题。然而,来我这里之后,肌肉重度萎缩,皮包骨头,根本下不了地。

还有些家长,天天盯着孩子,有点神经质了。孩子很烦躁,有时候,我看病的时候也烦躁了。我问孩子:“你有病吗?”孩子说:“我没病,他(她)有病”,直接指着他爸爸或妈妈。我对家长说,“你一定要解决你的心理问题”。

对于多数的早搏来说,家长不必太过紧张,也不可过度不管,定期复查,根据他的问题去处理就可以了。我总对家长说,这是一个相对健康的孩子,不是绝对健康,可以基本正常活动,别太剧烈。

还有家长问,饮食需要注意什么。我的回答,四个字,正常饮食。同时,也没必要去吃中药,中药不可能治早搏,花很多钱还很痛苦。

早搏的孩子,太多了,还有很多在社会上没有被发现,一样的很正常。绝大多数孩子没有那么严重,大概80%左右的孩子经过七八年、十几年能够自愈。

好大夫在线:希望早搏孩子的父母能够放松心情,理性地看待这个疾病。再次感谢谢李教授对早搏的介绍。

李小梅教授:谢谢!

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出品:好大夫在线 | 策划:陈慕贤 | 制作:陈慕贤 | 摄像:杨超 |设计:于佳颖 |

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