心跳过慢 可以安装心脏起搏器

不管做什么治疗,最重要的原则就是让病人获益,这种“获益”可以是减轻症状、改善生活质量或者降低死亡率,不同病人情况会有不同。无论任何治疗手段,一定有好处,也有风险。如果病人不适合做这个治疗,风险再小也不应该给予治疗。

本期嘉宾:单兆亮 解放军总医院心内科 主任医师

哪些人适合安装心脏起搏器?

访谈全文

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好大夫在线:请您先给大家介绍一下哪些人适合安装心脏起搏器?

单兆亮教授:这是个很好的问题。不管做什么治疗,最重要的原则就是让病人获益,这种“获益”可以是减轻症状、改善生活质量或者降低死亡率,不同病人情况会有不同。无论任何治疗手段,一定有好处,也有风险。如果病人不适合做这个治疗,风险再小也不应该给予治疗。

心脏起搏器最经典的适应证就是心跳慢,包括病态窦窦房结综合征(即病窦综合征)或者房室传导阻滞。但是到什么程度需要安装,还是要根据具体情况。

一般出现症状的病人可以安装心脏起搏器,由于供血不足,出现昏厥、摔倒,甚至短暂的意识丧失,也可以安装。另外还需要相应的检查结果,比如症状发作时的心电图。症状加上检查结果就是安装心脏起搏器的指征。

以上是经典的指征,现在的适应证较以前扩大了。一些心脏频率适应不良的病人也可以安装起搏器,正常人休息的时候心率在六七十次左右,运动的时候会明显加快,但这类病人心率不能随着身体的需要而变化,会导致供血、供氧不足。

还有一些特殊的心衰的病人(特别是合并左束支阻滞和心电图QRS波明显增宽的病人),可以在药物治疗的基础上,安装抗心衰的起搏器,目的是让左右心室同步,改善心脏的功能。

好大夫在线:哪些病人不适合安装起搏器的?

单兆亮教授:没有绝对禁忌证。但如果病人患有脑部疾病,需要反复做磁共振检查,就不适合安装普通的起搏器,因为普通起搏器不能耐受磁共振。现在有些公司推出了能耐受磁共振的起搏器,这样的病人也可以安装了。

好大夫在线:心脏起搏器有哪些类型?各有什么特点?

单兆亮教授:有几种不同的分类方法,最主要的是分单腔、双腔和三腔起搏器。

最早出现的是单腔起搏器,所谓“单腔”是指电极只放在心房或者心室,一般是右心室。单腔起搏器有固定的频率,也就是说,它只能按照设定好的频率使心脏跳动,不能随着病人的需要加快或者降低心率。它可以一定程度上降低心脏病的死亡率,但由于病人自身的心率和起搏器的频率互相干扰,可能会发生起搏器综合征。

后来出现了双腔起搏器,它的起搏原理是在心房和心室各放一个电极,这样心房和心室通过起搏器可以配合工作,心脏跳动得更协调。再后来出现的三腔起搏器就是心房、左心室和右心室各放一个电极,可以治疗左、右心室不同步相关的心衰。

区分起搏器还有一种方法,看有没有频率应答功能。所谓频率应答功能,是指起搏器能自动地通过体位、加速度或者血氧含量等方面的变化,在自动设置的基础上改变频率,使心脏能够在不同的生理情况下提供足够的心排血量。这种起搏方式更贴近生理需求,病人会觉得比较舒服。

前面提到的主要是永久起搏器,还有一种大的类型叫临时起搏器。一般一过性原因引起的疾病,比如高血钾、急性下壁心肌梗死后出现的房室传导阻滞、心动过缓,可以安装临时起搏器。只需要安装一段时间(1个月左右),通过起搏器改善心脏的症状,进而改善心肌缺血,就可以避免安装永久起搏器。

好大夫在线:单腔、双腔和三腔起搏器,病人应该如何选择?

单兆亮教授:我国在开展心脏起搏器方面,跟欧美、日本这样的发达国家比是相对落后的。尤其是比较高端的起搏器,比如带除颤功能或抗心衰的起搏器,比发达国家用得要少。其中很重要的一个原因是起搏器的费用比较高。

一般单腔起搏器相对便宜一些,大概3万左右,经济条件比较差的可以选择这种。虽然单腔起搏器不如双腔和三腔完善,但它最起码可以起到维持生命的作用。另外,合并持续性房颤病人的心房不受起搏器的调控,只能在心室植入电极,所以这类病人适合选择单腔起搏器。

双腔起搏器的费用在5万左右,因为它更接近生理需求,在经济条件好一些的地方,还是推荐双腔起搏器。一般合并房颤的病人(持续性房颤除外)推荐安装双腔起搏器。一些住在边远地区、不方便随访的病人,最好安装一种有监测功能的双腔起搏器。它可以定期把起搏器里的信息发送到专门的网站上,医生或者监测中心的工作人员看到会主动跟病人联系,这样既减少了病人往返复查的麻烦,又保证了病人的安全。

三腔起搏器的费用就比较高,在10万左右。有些安装双腔起搏器的病人,心功能比较差。而双腔起搏器的导线一般装在右心房和右心室,这样就导致左心室比右心室跳得早,左、右心室不同步,对心功能差的病人会有影响,容易引起心衰,这时就需要从双腔升级到三腔起搏器。

总的来说,一定要符合适应证才可以安装心脏起搏器。至于起搏器的种类和品牌,医生会给相应的推荐,也会尊重病人的意见。只要保证了最主要、最基本的功能,在这个基础上再结合病人的经济条件选择适合的起搏器。

好大夫在线:心脏起搏器究竟是什么样的,有哪些构造?

上图 脉冲发生器

单兆亮教授:心脏起搏器主要分为两部分,电极导线和金属外壳(即脉冲发生器),其中后者包括电池、电路等,一般管这部分叫起搏器。起搏器是个小立方体,它的体积根据不同的类型和品牌会有不同。越简单的体积越小,单腔最小,三腔相对大一些。但现在的趋势是重量越来越轻,体积越来越小。常用的双腔起搏器一般长5厘米,宽4厘米,厚不到1厘米。

好大夫在线:心脏起搏器是如何植入体内,请您能给大家简单介绍一下。

上图 双腔起搏器

单兆亮教授:心脏起搏器的植入也分两部分,电极导线和起搏器(即金属外壳)。首先通过锁骨下静脉或腋静脉将电极导线送到相应的心房或心室,之后通过各种指标测试电极是否正确植入。如果是理想的植入状态,就在皮下将其固定。

接下来要将金属外壳,也就是起搏器的部分埋入胸壁。方法是在左侧或者右侧(根据病人实际情况决定)锁骨下2厘米处切一个口,长度一般在5-6厘米。但起搏器类型和病人胖瘦不同,刀口长度会有所不同。起搏器体积越小、病人越瘦,刀口就越小。然后分离脂肪层和肌肉层,将起搏器固定在两层中间,跟电极导线连接好,最后缝合刀口,整体起搏器的安装就完成了。

好大夫在线:起搏器毕竟是一个异物,它容易脱落吗?

单兆亮教授:有些胖人皮下组织比较松,起搏器有往下移的风险,尤其女性多见。但安装起搏器时,医生需要将起搏器固定到皮下,所以这种风险发生的几率并不大。实际上电极的移位更可怕,这是严重的并发症。

好大夫在线:电极为什么会脱落?如何避免?

单兆亮教授:对于心脏来说,电极也是异物,电极的固定主要靠心脏内部的结构把它包住,但这个过程大约要三个月左右。三个月内,电极与心脏结合不紧密,病人站立时,电极会随着心脏往下垂。这时病人应该尽量避免深呼吸和双臂过度外展这样的动作,这会引起胸部局部牵拉,可能会引起电极的脱落。三个月后会好一些,对活动的限制也少一些。

好大夫在线:除了电极的移位,起搏器植入手术还可能出现哪些并发症?

单兆亮教授:总体来说,心脏起搏器是一个安全有效的治疗方法。但它毕竟是有创的,手术过程中还是存在一些风险的。

比如第一步要进行锁骨下静脉的穿刺,这个部位的解剖结构比较多,旁边有动脉,后面是肺尖。在穿刺时,一旦损伤到动脉,会引起大出血。发生这种情况一定要及时发现,及时压迫,避免伤到深处的动脉。还可能穿到肺尖,引起气胸,特别是瘦的病人。不严重的病人自己恢复就可以,严重的需要胸外科做胸腔闭式引流(一种治疗气胸的手段)来治疗。

另外,为了避免电极移位,术后早期病人要避免剧烈活动。但也不能不活动,因为胳膊总是不动容易引起静脉血栓。所以建议病人术后适当做些有限制的活动,预防静脉血栓。

还有一个并发症就是感染。手术就一定会有刀口,而且体内又放入了异物,原则上说二者都是无菌的,感染的风险极小。可一旦发生了感染,危害是很大的,发生这种情况需要把整套起搏器都取出,感染才能控制。

好大夫在线:很多病人关心安装心脏起搏器以后,原来服用的药可不可以继续用,原来不用药现在需不需要用。

单兆亮教授:安装心脏起搏器之前服用的药,有一些药可以不用了,也有一些原来不能用的药反而可以用。比如有些病人原来用提高心率的药,装起搏器后就可以停药;大多数冠心病人应该用倍他乐克,可原来心跳慢不敢用,安装起搏器后就可以用了;还有一些阵发房颤的病人,他的心率时快时慢,原来医生不敢针对心率快用药,怕引起心率过慢,但有了起搏器以后就可以放心地使用抗心律失常的药物了。

好大夫在线:安装起搏器以后,病人需不需要定期去医院复查,查什么?

单兆亮教授:一定要定期复查,也就是术后随访。开始随访是三个月一次,植入后半年一次、一年一次,最后起搏器电池快没电时又要一至三个月一次。

因为植入早期有心肌损伤和局部的炎症反应,起搏器工作需要比较高的电压,通过随访调整减少它的耗电量,尽量延长起搏器的寿命。还要检查起搏器有没有电极功能障碍,一般电极的寿命是十几、二十年,中途可能会发生电极断裂或者电极损伤。总之,起搏器的工作状态和电池的电量都靠随访来发现问题。

好大夫在线:随访期间,起搏器出现问题的几率大吗?

单兆亮教授:几率肯定不大,可一旦发生后果比较严重。有些病人不依赖起搏器,只在特定的时候需要起搏器,这种危害相对小一些。但有些病人依赖起搏器,这就要求起搏器时时刻刻都要正常工作,一旦停止工作,病人就有生命危险。

好大夫在线:一般起搏器电池的平均寿命是几年?

单兆亮教授:国家规定,普通的双腔起搏器电池电量应该超过五年。如果五年之内没电了,厂家应该免费更换。实际上起搏器的工作时间很长,单腔起搏器可以工作八年、甚至十年,双腔一般也能有六年到八年。

好大夫在线:电池没电之后,是不是应该更换起搏器?

单兆亮教授:对于依赖起搏器的病人,在没电前一、两个月就应该更换。每次随访会估计起搏器的剩余寿命,还剩半年左右时就会缩短随访周期,要求病人三个月检测一次,争取在真正没电之前就更换。

好大夫在线:更换起搏器需要再次手术吗?

单兆亮教授:一般电极导线的使用寿命比较长,要十几、二十年,只要电极功能是好的,就不用换。只需要更换起搏器部分,也就是通过手术换掉固定在胸壁锁骨下的金属外壳,再重新跟电极导线联上。

好大夫在线:安装起搏器以后可以做影像学检查吗?

单兆亮教授:X光、CT和PET-CT都不受影响,磁共振不可以做。还要注意避免接近高压设备、广播天线、发电设备和开盖检查发动机的汽车等,以免影响起搏器功能。

好大夫在线:过机场的安检时有影响吗?

单兆亮教授:安装心脏起搏器的病人会有一个特殊的证明,过机场安检时先把这个证明给工作人员看,就可以避免过安检门了。

好大夫在线:最后介绍一下单教授的门诊时间,是每周四的上午。单教授擅长心动过速的射频治疗和缓慢性心律失常的起搏器治疗。

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