血脂异常+糖尿病

——加速心血管病变

II型糖尿病患者的心血管病发病率非常高,是正常人的二到四倍,主要是由于脂代谢障碍所导致的血管动脉粥样硬化,最终造成脑血管病、冠心病、下肢血管动脉硬化以及肾脏病变等等。

本期访谈嘉宾: 王雪 北京同仁医院内分泌科主任医师

Part 1:糖尿病患者更易发生血脂异常

访谈全文

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好大夫在线:血脂异常和糖尿病有什么关系?

王雪教授:血脂异常和糖尿病的关系非常密切。糖尿病是胰岛素的绝对不足或者相对不足所导致的代谢性疾病,而胰岛素在人体内主要参与糖类、脂类和蛋白质这三大物质的代谢,胰岛素不足对脂类代谢的影响非常大。因此,糖尿病和血脂异常关系十分密切。

好大夫在线:是不是说糖尿病患者比普通人更容易发生血脂异常?

王雪教授:这是肯定的。有三个方面的原因。首先,由于胰岛素的绝对不足或者相对不足,以及胰岛素与胰高血糖素的比值降低,导致了人体内的大量脂肪分解并迅速进入肝脏;经过肝脏的再次分解,产生出大量的甘油三酯;之后这些甘油三酯进入血液,使血液中的甘油三酯浓度明显增高,这是导致糖尿病患者血脂异常的主要原因;其次,增多的甘油三酯在肝脂酶的作用下大量水解,导致高密度脂蛋数量减低,同时还会形成大量小而密的低密度脂蛋白颗粒(小而密的低密度脂蛋白是低密度脂蛋白中颗粒较小、密度较大的成分,研究发现它有更强的导致动脉粥样硬化的能力);第三个方面,大量的甘油三酯进入肝脏并沉积,导致糖尿病患者的脂肪肝发生率非常高。

因此,糖尿病人发生血脂异常主要特点为:甘油三酯升高、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)升高、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)水平降低。

好大夫在线:糖尿病患者伴有血脂异常一般会有什么危害,是不是患有血脂异常的糖尿病患者,更容易发生糖尿病的并发症?

王雪教授:糖尿病分为I型糖尿病和II型糖尿病。I型糖尿病患者比较少见,I型糖尿病最常见的并发症是肾脏的病变。II型糖尿病患者数占糖尿病总人数的90%左右,II型糖尿病患者最常见的死亡原因是心血管疾病,比如冠心病。II型糖尿病患者的心血管病发病率非常高,是正常人的二到四倍,主要是由于脂代谢障碍所导致的血管动脉粥样硬化,最终造成脑血管病、冠心病、下肢血管动脉硬化以及肾脏病变等等。所以,糖尿病患者伴有血脂异常极易发生并发症,危害非常大。

好大夫在线:糖尿病伴血脂异常有什么特点?

王雪教授:糖尿病患者伴有血脂异常有四种情况,第一是糖尿病伴高甘油三酯血症,其次是糖尿病伴低密度脂蛋白胆固醇血症,再次是糖尿病伴甘油三酯和胆固醇同时升高,以及糖尿病伴高密度脂蛋白胆固醇的降低。大型的流行病学调查显示,这四类中的主要类型是糖尿病伴高甘油三酯血症,伴随有低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)的轻度的异常,和高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)的降低。而这些分型中,与糖尿病血管病变关系最密切的,是低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)的升高,所以糖尿患者最应该关注自身的低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)。

好大夫在线:治疗糖尿病伴有血脂异常时有哪些药物可以选择?

王雪教授:临床上用于治疗糖尿病伴血脂异常的降脂药物一般有五大类,最常用的是他汀类,第二类是贝特类,第三类是烟酸类,第四类是胆酸螯合剂,第五类是胆固醇吸收抑制剂及其它类。糖尿病患者的心血管并发症往往是小而密的低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)导致的,对于这些患者的治疗首选他汀类药物。他汀类药物除了可以降低低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)水平,还能轻微的提升高密度脂蛋白胆固醇(俗称“好胆固醇”)的含量。

他汀类药物的种类有很多,包括辛伐他汀、洛伐他汀、瑞舒伐他汀、普伐他汀等等,应该如何选择合适的他汀类药物呢?对于同时患有急性冠脉综合症、急性心梗的糖尿病患者,应该选择强效的降脂药;对于需要长期服用降脂药的患者,可以考虑轻、中强度的降脂药,比如天然他汀(血脂康),它含有洛伐他汀,以及不饱和脂肪酸、黄酮、甾醇和其他微量元素。

在治疗混合性的血脂异常时,用药仍然首选他汀类药物,如果胆固醇降到一定程度后,甘油三酯仍然很高,可以小心谨慎地联合贝特或者烟酸类药物。如果患者在诊断时就发现甘油三酯水平比较高(>5.65mmol/L),需要联合使用贝特类药物,但是并不主张在早期联合用药,因为联合用药可能会造成肝功能的损伤以及肌肉的溶解等问题。烟酸类药物对患者的血糖、尿酸水平会有影响,所有在临床上使用较少。其它类,比如胆酸螯合剂或者胆固醇吸收抑制剂等,因为没有进入国内医保目录,也较少使用。

好大夫在线:糖尿病患者需要检测血脂指标吗?

王雪教授:对于去医院做检查的糖尿病患者来说,首诊必须做的大生化里都有血脂检查项目(大生化包括肝功、肾功、电解质、血糖、血脂、心肌酶谱等检查内容)。并且糖尿病患者需要综合治疗,包括降糖、降脂、降压以及抗凝治疗等,所以血脂指标是必须检测的。

好大夫在线:糖尿病患者要多久查一次血脂?

王雪教授:如果患者的糖尿病控制不好或者合并有心血管疾病,就需要每三个月检查一次;如果患者年龄比较轻,没有其他的代谢紊乱,没有并发症,一般一年检查一次即可。

好大夫在线:查血脂之前有什么注意事项吗?

王雪教授:患者在检查前三天不能暴饮暴食,正常饮食即可。患者还需要在做检查的前一天晚上10点开始禁食禁水。如果检查前一天晚上暴饮暴食,第二天可能会造成乳糜血,血脂检查会不准确。检查前服用药物对血脂检测没有影响。

好大夫在线:糖尿病患者的血脂指标应该控制在什么范围内?是不是越低越好?

王雪教授:并不是所有患者都要服用降脂药治疗,如果只是轻微的血脂升高,通过合理的运动就可以降血脂。关于糖尿病患者的血脂指标,要分为两种情况,第一是没有心血管疾病的患者,这些患者的低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)水平控制在2.6 mmol/L以下就可以了,达到这个标准就不需要降脂治疗;第二是有冠心病等心血管疾病的患者,对于这类患者的降脂治疗比较严格,需要把低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)水平降到1.8 mmol/L以内。大型的流行病学调查显示,小而密的低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)是导致心血管疾病的独立危险因素。对于不同的患者,控制血脂的标准不一样,但并不是越低越好,控制在的正常范围就可以了。

好大夫在线:很多人认为糖尿病和血脂异常都是吃出来的病,那么,可以调整饮食来降糖降脂吗?可以先不吃药吗?

王雪教授:糖尿病、血脂异常与饮食有一定的关系,高糖饮食会加重糖尿病,吃油脂多的食物会加重血脂问题。但实际上糖尿病、血脂异常与遗传的关系更加密切,与家族遗传有关,特别是II型糖尿病。通过正规的饮食搭配和运动,在一定程度上可以延缓糖尿病和血脂异常的进程。如果在检查中发现患有糖尿病,但是空腹血糖值并不高,比如在7.1mmol/L、7.2mmol/L(空腹血糖正常值为3.9~6.1mmol/L)时,不会一开始就给患者用药,一般我会建议患者先通过严格的饮食控制和运动锻炼来降低血糖,定期观察他的血糖指标,如果效果不好才会用药。血脂异常同理。

好大夫在线:降脂药的选择会影响糖尿病患者的病情吗?

王雪教授:不会影响患者病情,降脂药的副作用非常小,比如他汀类药物引起肝脏损伤的发生率在千分之一左右,对肌肉的损伤也十分罕见,所以降脂药的副作用可以忽略不计。

好大夫在线:治疗糖尿病的药物可以和治疗血脂异常的药物同时使用吗?

王雪教授:可以同时应用,糖尿患者的治疗不是单纯降糖治疗,只降糖不能很好地控制患者的病情,以及预防并发症的发生。所以不仅要降糖,还要降血压、降血脂,还要抗凝,每个环节都必不可少。

好大夫在线:药物的联合应用会不会有副作用?

王雪教授:联合用药一般不会有副作用,服用降脂药物会在一定程度上缓解患者胰岛素抵抗的症状,对降低血糖有一定的帮助(有文献支持),所以糖尿病患者联合使用降脂药物,在改善脂代谢的同时对降血糖也有一定的好处。

好大夫在线:服用降脂药物有时间要求吗?

王雪教授:人体的胆固醇代谢有一个昼夜节律,主要是在午夜和凌晨合成得非常多。所以医生一般会告诉患者,降脂药物在晚上9点服用效果比较好,正好能抑制夜间的胆固醇高峰。

好大夫在线:患者平时应该关注哪些症状和指标,预防副作用的发生?

王雪教授:血脂异常的患者在治疗一个月后需要进行复查,检测血脂,心肌酶以及肝酶等。一般来说药物副作用的发生率很低,偶然发生的副作用大致有以下几种:有些患者会告诉医生服用药物后小腿肌肉疼痛,或者肩背部的肌肉疼痛,如果出现这种情况,需要考虑换药;还有些患者肌酶水平升高,如果大于正常值5倍以上,就需要停药;如果患者谷丙转氨酶升高,大于正常值3倍以上,要密切观察,如果继续升高就要停药。但是有一种情况除外,既有糖尿病又有重度脂肪肝的患者,转氨酶会非常高,但是这种情况下可以用降脂药,使用降脂药以后转氨酶反而会降下来。

王雪教授出诊地点、时间:北京同仁医院内分泌科(西区),周一全天、周三上午。欢迎大家前来咨询、就诊。

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