治疗腰椎间盘突出 能做微创就不选融合

腰椎间盘突出在保守治疗无效时需要手术治疗。这里面有一个原则:人是原装的好。所以要在缓解疾病的情况下选择创伤最小的治疗方法,比如开放性融合治疗和微创治疗都能治好的话,一定是选择微创治疗。

本期访谈嘉宾: 张西峰 主任医师 教授 北京301医院

治疗腰椎间盘突出 能做微创就不选融合

访谈全文

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好大夫在线:腰椎间盘突出症,哪些情况下需要手术治疗?

张西峰大夫:首先我们要了解腰椎间盘突出这个疾病的性质。腰椎间盘突出是人在衰老过程中出现的退行性疾病。和各种癌症、恶性疾病的性质不同,腰椎间盘突出是一种非致命性疾病。

那么,什么情况下需要治疗?严重影响工作、生活,无法忍受的情况下才需要外科治疗。如果不太严重,可以采用各种保守的方法,比如卧床休息、康复理疗来缓解症状。如果卧床休息后能继续上班,能恢复日常生活,就不要做手术,微创手术也不做。卧床休息、康复理疗不能恢复的情况下才要治疗。

好大夫在线:现在腰椎间盘突出的手术有微创手术和开放性融合手术,患者应该选哪种呢?

张西峰大夫:如果保守治疗无效就需要手术治疗了。这里面有一个原则:人是原装的好。所以要在缓解疾病的情况下选择创伤最小的治疗方法,比如开刀治疗和微创治疗都能治好的话,一定是选择微创治疗。

好大夫在线:微创手术能够完全治愈吗?

张西峰大夫:这个“治愈”的概念和肿瘤等恶性疾病的“治愈”概念要区分开。退行性疾病所说的“治愈”是缓解疾病,只要缓解到病人能忍受的状态,就达到目的了。它和恶性疾病说的彻底治愈,也就是疾病不再发生了,不再犯了,是两个概念。

就像我们的汽车一样,车轱辘坏了需要修理,再坏再修理;但如果发动机坏了,那一定要把它换了,要不然就要进垃圾厂了,二者性质不同。

好大夫在线:相比于微创手术,融合手术的治愈率会不会更高一点?

张西峰大夫:外科手术的效果和医生的能力非常相关,而医生的水平是有差异的。有人做的手术复发率高,有人复发率低,这是客观存在的事实。除此之外,融合手术和微创手术的疗效差别并不是太大,甚至有时候微创治愈率、复发率、翻修率都比开放手术低。这也不是我的个人观点,有文献可以作证。

好大夫在线:介入手术和微创手术是一样的吗?

张西峰大夫:介入手术与微创手术的概念常常混淆,现在流行的很多技术其实是介入技术。介入技术比微创内窥镜技术创伤更小,但它的一个缺点是:经皮操作,看不到手术部位内部的细节。而内窥镜微创治疗则可以借助于内窥镜看到手术部位内部的操作细节。病情轻的患者使用介入手术,病情重的患者才采用微创手术的方法治疗。

介入手术不属于外科手术范围,它属于疼痛科范围;内窥镜微创手术是外科手术,这是两种截然不同的概念。比如臭氧、融合酶、激光这些都属于介入的范畴,不要和内窥镜的微创手术混淆。

好大夫在线:微创外科的创伤到底有多小?

张西峰大夫:有点像我们过去拔个牙,咬个棉花球就回家去了这样小的创伤程度。

好大夫在线:这么小的创口,切口里面组织看得清楚吗?

张西峰大夫:过去外科医生做手术一定是切开,看仔细,然后做手术。现在这个步骤省略了,医生可以通过内窥镜看清内部的组织结构,相当于直接把眼睛放到病灶边上来做这个手术。具体来说,像过去的开放手术一定要把解剖结构破坏掉,比如说椎板要咬开,黄韧带必须拿开,然后把神经剥开看到突出的椎间盘,才能完成手术。而现在就不需要咬骨头,不用切开黄韧带,可以直接在X光机引导下进行准确穿刺,建立直径只有7毫米左右的工作通道,直接到达椎间盘边上,在内窥镜下拿掉突出的椎间盘。所以,微创手术的创伤是非常小的。

好大夫在线:最后留在皮肤上的切口大吗?

张西峰大夫:现代人不但要求治病而且要求“美容”。微创手术最后留在皮肤上的切口直径只有7毫米,而且是在腰部,通过系皮带等行为,过几年后几乎看不到伤口了。

好大夫在线:现在腰椎间盘突出微创手术有哪些方式呢?

张西峰大夫:内窥镜下的手术分两种,一种是PELD(经皮内窥镜下腰椎椎间盘摘除术),一种是MED(显微内窥镜下腰椎间盘摘除术),两种是截然不同的内窥镜方法。其中PELD手术是在水里面操作,介质是水,通过水的清洗来廓清医生的手术视野,进而完成手术。另一种MED手术,它是借助放大镜、纤维镜来完成操作,介质是空气,通过空气来廓清视野,进而完成手术。它的切口相对来说比较大,通道内的直径大约有2厘米。

好大夫在线:手术方式不一样对于患者来说,效果是一样吗?

张西峰大夫:手术疗效差不多。但是,MED手术的创伤比PELD稍大。因为任何新生事物都有一个产生和完善的过程,初期是开放手术,后来有了创伤很小的MED手术,而现在PELD内窥镜手术的创伤比MED更小。

好大夫在线:PELD是腰间盘突出首选的治疗方式吗?

张西峰大夫:是的。

好大夫在线:是否所有患者都可以进行这两种手术?

张西峰大夫:是的,只要有脊柱上的疾病,这两种手术方法都是可以采用的。

好大夫在线:对于PELD这种治疗方式来说,哪些患者能够得到更好的疗效?

张西峰大夫:腰椎退行性疾病,也就是各种各样的椎间盘突出,包括游离的椎间盘突出、钙化椎间盘突出,甚至轻度的椎管狭窄,现在都可以用PELD内窥镜治疗了。

好大夫在线:钙化的椎间盘突出也能实施PELD手术吗?

张西峰大夫:是的。单纯的钙化以及椎体后缘的骨折过去一定要开刀,而现在都可以通过PELD内窥镜来做。

好大夫在线:微创手术是全麻手术还是局麻?

张西峰大夫:这个手术有两种麻醉方法,一种全麻,一种局麻。德国人用全麻的,他们规定俯卧位手术必须全麻,我个人以及好多医生的体会都是局麻效果好。为什么呢?局麻下,医生可以和病人进行很好的沟通,掌握病人神经功能的情况。要知道,病人是最好的神经监护仪,在手术过程中医生就可以知道有没有伤到病人的神经,进而可以有效地保护它。如果进行全麻手术,等到知道神经受到损伤时,已经没有办法进行补救了。所以,我们主张和一直使用的都是局麻手术。

好大夫在线:手术需要持续多长时间?

张西峰大夫:快的20分钟,慢的40分钟,如果特别困难的病例,也就一个半小时左右。

好大夫在线:手术出血量大吗?

张西峰大夫:这个手术出血量非常少。因为在手术过程中,医生把通道内所有的软组织用一个金属管屏蔽掉,也就是压住,医生只在椎管内进行操作,这样出血量是非常小的。而且如果有出血,术中还有止血手段。

好大夫在线:出血大概多少毫升?

张西峰大夫:在手术过程中只能看到非常淡的,基本上类似白水的血液,出血量大概不超过5—10毫升就可以完成这个手术。

好大夫在线:手术之后还需要进行输液吗?

张西峰大夫:我们基本不给病人输液也不输血,病人手术前吃一点镇定药,或者不吃镇定药都可以很好地完成这个手术。手术过程中病人甚至都可以不需要输液。只在一些特殊病人,比如老年人,或者有一些内科疾病的情况下,预防性地建立液体通道就可以了。术后不常规补液,因为病人是局麻手术,可以正常进饮食,也不需要肠道功能的恢复。

好大夫在线:手术后需要进行抗生素治疗吗?

张西峰大夫:大部分手术都要用抗生素,曾经的开放手术,预防性的抗菌素治疗需要用药七天甚至十天。现在我们国家严格限制抗菌素的使用。PELD手术是不使用任何抗菌素的,术前也不预防性使用,术后也不用。

好大夫在线:PELD不使用抗生素,MED手术需要使用吗?

张西峰大夫:MED手术后还是主张使用抗生素进行治疗的,毕竟有2厘米的切口。当然还是根据医生的习惯来使用,有的医生可能不用。但是,PELD手术是肯定不用的。

好大夫在线:患者手术后是否很快就可以出院了?

张西峰大夫:是的,这个手术是门诊手术。病人来了以后做好常规检查,当天住院,做完手术观察一段时间,一两个小时如果没有特殊情况,病人当天就可以回家了。

好大夫在线:术后有些患者反映症状消失了,但是又很快出现了,是不是手术没有做好?

张西峰大夫:这个一定要理解古老的哲学俗语——伤筋动骨一百天。我们腰椎手术无论如何是属于脊梁骨上的手术,现在虽然是把以前很大的手术做成小手术,但是它还是很重要的手术,我们一定要让腰椎有一个康复的过程。这个手术的目的是为了缓解周围神经痛,做完手术病人可能仍然感觉腰痛,回去好好卧床休息三到六个月一般就能恢复。另外,这段时间是围手术期,要注意腰椎保护。还有一些病人,刚做完手术感觉非常好,但三五天后会出现疼痛,这都是正常的反应。

好大夫在线:为什么说上述现象是一个非常正常的反应?

张西峰大夫:突出的椎间盘拿掉一部分,这部分一定有一个空隙,这个空隙不是被空气充填了,而是被组织水肿、出血充填了。所以,这个时候虽然骨刺的压迫不在了,但是还需要一个康复的过程,如果水肿很严重,对神经还是有刺激的,一般三五天或者一两个月,这类术后症状是会恢复的。

好大夫在线:手术后有些患者反映仍然有疼痛的情况,甚至更加严重。为什么会出现疼痛?是不是说明手术失败了?

张西峰大夫:为什么所有的人都害怕做手术?因为做手术不是请客吃饭,腰脱患者一定要在自己无法忍受疼痛症状,保守无效的情况下再去做手术。它是没有办法的办法。这种情况下两害相权取其轻,实在无法忍受的情况下,手术还是非常好的方法。很多人做了以后可以达到立竿见影的效果。会残留症状的人也不是很多,大概不到1/3,而且残留症状比较轻。出现很严重的术后反应的人也不是很多,而且随着时间的延长,多数人通过保守治疗或者微创治疗等手段,是不需要再做开放手术的。我们医院做完手术后,需要再次在同一个部位做开放手术的病人很少,一般不超过3%。

好大夫在线:说到再次手术返修率,那么,什么是返修率?

张西峰大夫:世界上的任何事情都没有百分之百,所有的东西包括我们使用的任何物件,笔、电脑、沙发、房子,能保证万寿无疆吗?不可能的事情。做腰椎间盘突出手术是为了临时缓解疼痛,可以说术后95%以上的人这一生可能不需要再做外科治疗,当然还达不到百分之百,金无足赤人无完人。因此,我们要有一个思想准备,就是效果不好有可能需要再次做手术,否则就不要做这个手术。

就像汽车车轱辘一样,坏了给你修好,不能说这个车轱辘就不会再坏了。这个轱辘好了,下个轱辘还可能坏,前轱辘坏完后轱辘也可能坏。我们要树立一个理念,椎间盘突出以后要终生保养,如果效果不好再去找医生,如果再次复发,还可以用微创的方法来手术。

好大夫在线:继续实施手术时,返修率大概是多少?

张西峰大夫:韩国有一篇文章介绍了十年期间各种治疗方法,介入、微创、开放手术后,再次手术率都超过10%。但是,我做了12年大概有40个病人再次返修,初期用大的返修方法,再次开窗或者TLIF手术。后来发现很多病人可以用PELD来返修,而且全部返修率不到3%,非常低。

好大夫在线:再次手术之后还进行微创治疗,仍然选PELD手术吗?

张西峰大夫:可以的。我们过去做开放手术、MED手术时都有返修率,当时都是开放返修。后来发现开放手术、MED手术后可以用PELD内窥镜手术返修,PELD内窥镜手术之后还可以用内窥镜返修。随着技术的不断发展,以后手术的方法会越来越微创。

好大夫在线:微创手术后多长时间会复发?

张西峰大夫:对于腰椎间盘突出的复发,需要根据自己的症状来判断。腰椎间盘突出的症状是腰腿痛,如果只是腰痛,是不需要紧张的,一般可能是腰椎不稳等。但如果是坐骨神经痛,则需要关注是不是腰椎间盘又突出了。这时候需要再去检查,和医生来讨论你的病情,如果严重影响生活了,要考虑是不是复发,是否需要再次治疗。

好大夫在线:不同的微创手术复发率是一样的吗?

张西峰大夫:不一样。首先,复发率和职业、年龄等多种因素有关系,比如体力劳动者复发率比较高。另外还与你做的什么手术相关,比如做的是大手术、开窗手术、MED手术,这些手术返修率理论上比PELD手术要高。如果术后症状完全消失,但后来又出现症状的,这时候可以再次进行PELD微创手术。如果做完手术一直没好,疼了很多年,这类患者不适合做PELD手术,需要用开放手术来处理。

好大夫在线:是否可以认为,最后选择开放手术是不得已情况下的决定?

张西峰大夫:对。有一句话叫事情不要做绝了。融合手术是一个终极手术,在终极手术之前,有好多手段可以终止疾病,不要一次做到终极,因为终极手术后如果出现问题,再次返修将非常困难。而如果前面的微创手术或者小开窗手术,甚至MED手术有问题,还可以用终极方案。因此,我们不建议腰椎间盘突出一次做到终极手术,跟给自己多存点钱一样,不到万不得已不要用。

好大夫在线:手术费用大概是多少?

张西峰大夫:国家医保现在的收费都是不同的,看你花费是多少。例如,在我们医院,如果使用内固定的方法,根据国产和进口器械的不同,费用在6—9万之间。而做腰椎间盘突出的微创手术,则是根据耗材的多少来决定价格,现在随着材料水平的提高,一般需要四万多。

好大夫在线:您的出诊时间是什么时候?怎么预约?

张西峰大夫:周四下午,在好大夫网上非常简单。

好大夫在线:患者找您就诊需要提供哪些资料?

张西峰大夫:我看的病人一定是非常严重的,经过保守治疗、介入治疗没有效果的病人才找我治疗,甚至做完手术效果不好也可以找我治疗。症状比较轻的病人就不需要找我,这样不划算。病人来之前一定要有X光片、CT、核磁,没有准备好资料就来有点耽误时间,大家有什么问题可以在好大夫上直接提问,我一般每天都可以答复。

好大夫在线:在好大夫上面提问要上传哪些资料?

张西峰大夫:X光片、CT、核磁。而且我的网页上有篇文章专门介绍如何拍一个清楚的片子,不是把这个片子放到桌子上拍了就可以看清楚,一定放到白色的屏幕上,再拍了传上来。拍完的片子,您可以先在电脑上放大,自己看一下照片上的日期和字母是否清楚,如果您看是清楚的,发给我看就是清楚的,照片传过来我可以准确地答复您,如果需要的话您再来北京,如果不需要您就不用来了;如果您拍的照片是虚的,这样的片子我也看不懂。

好大夫在线:如果您已经在好大夫网站上回复可以进行手术了,手术如何安排?

张西峰大夫:如果在网上已经有交流,我看到您的临床症状很重,片子也很重,何时做手术呢?每周四外地病人到北京来挂我的号,如果挂不到,我可以给您加号,下午开住院证、术前检查,1-2周可以安排手术。

好大夫在线:这个手术医保能报销吗?

张西峰大夫:这和病人当地的医保有关系。当地医保同意您来北京看病,我这里可以出具当地医保要求的相应资料,比如病人的住院诊断、出院病例、详细的费用清单以及出院的诊断等。

祝愿所有的突友都可以顺利康复

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