孩子总尿床,应该看大夫

——小儿夜遗尿的诊治

我们越来越重视遗尿,关键是因为疾病对孩子心理的影响,这样的孩子更容易表现出自卑。如果孩子遗尿次数多,尿量大,影响到他和家长的生活,尤其影响孩子的心理状态了,可以选择治疗。

本期访谈嘉宾:徐虹 复旦大学附属儿科医院党委书记、肾脏风湿科主任医师

夜遗尿的病因和诊断

访谈全文

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好大夫在线:各位朋友大家好,我们今天非常荣幸邀请到上海复旦大学附属儿科医院党委书记、中华儿科学会肾脏学组副组长徐虹教授,为我们介绍“儿童夜间遗尿治疗”的问题。欢迎徐虹教授。

首先,请您介绍一下什么叫做夜间遗尿,临床上有没有流行病学的相关数据?

徐虹教授:夜间遗尿在医学上叫做遗尿症,俗称尿床。其原因有很多,有的可能源于严重器质性疾病,更多的是源于一些内分泌问题,如体内抗利尿激素缺乏。

孩子出生后,神经发育有一个不断成熟的过程,一般在5岁左右能自我控制排尿,夜间如果要排尿会醒来;控制好的话,孩子可以一夜没有很大的尿意,睡到天亮。

但对一部分孩子来讲,夜遗尿成了一个大问题。即夜间睡觉时,他会不自觉把尿液排在床上。 关于遗尿症的流行病学资料有很多。不同的年龄发病率是不一样的。5岁左右,应该进入正常控制排尿的年纪,从国外的报道来看,尚有10%的孩子无法控制,出现夜遗尿。

上海也有这方面的研究。我们对7~11岁的孩子进行调查发现,夜遗尿有4%的发病率。总的来说患者群较大。

需要指出的是,一部分孩子会因年龄增长而自愈,自愈率在10%左右,七八岁后发病率会越来越低。

好大夫在线:什么情况下,可以诊断为夜遗尿?

徐虹教授:如果5岁以上,每个星期有两次以上的,在夜间睡眠中不自觉把尿排在床上,就可以诊断是夜遗尿。

好大夫在线:夜遗尿对孩子和家长有什么影响?遗尿孩子的精神状况和其他疾病患儿是否有差异?

徐虹教授:除器质性疾病导致的,一般夜遗尿对智力、体质影响不大。我们越来越重视遗尿,关键是因为疾病对孩子心理的影响。

我是肾脏科大夫,门诊中有各种各样的病人。我发现遗尿的孩子更容易表现出自卑,跟医生交流时比较害羞。这是遗尿孩子明显异于其他疾病患儿的一点。

夜遗尿对整个家庭的影响也比较大。有些家庭是孩子和大人睡在一起。这时大人就睡不好,时刻想着提醒孩子、关注孩子。所以遗尿一方面是对孩子本身有影响,另一方面是对家庭、父母的影响。

好大夫在线:目前临床上有没有夜遗尿的治疗指南或共识?

徐虹教授:最近20年,关于夜遗尿的研究很多,也取得了一些突破性进展,主要是针对它的发生机制去研究。

美国、欧洲,包括中国,最近都在做指南和共识。我国成立了中国夜遗尿儿童诊治专家协作组,由全国各地的临床专家组成。包括肾脏科、泌尿外科、中医科和心理科的医生,进行了多次讨论。相关专家共识很快就会发表。

好大夫在线:专家协作组涉及那么多科大夫,是否意味着夜遗尿可以在多科就诊?如何选择就诊科室?

徐虹教授:这是一个很棘手的问题。夜遗尿诊疗较复杂,涉及到各个系统,多重内分泌的机制参与当中。

上海和其他省市的多家医院都开设了针对夜遗尿的专科门诊。复旦大学附属儿科医院每周六上午有一个“排尿异常门诊”,若觉得孩子排尿跟正常孩子不一样,不管是尿多、尿失禁或夜间排尿有问题,都可以挂这个门诊,我们有多科的医生共同参与诊治。

我们协作组在全国各地有四五十个专家,欢迎更多大夫加入。这样可以把一个非常普通且常见疾病的诊疗做到更规范,最重要的是让更多孩子得到康复。这是一件很愉快的事情。

好大夫在线:夜遗尿首次就诊,要做哪些检查?检查的目的是什么?

徐虹教授:首次就诊夜遗尿时,问诊是很大的一个部分。医生要了解很多信息,包括有无神经系统问题,有无器质性疾病、心脏病、糖尿病,或其他内分泌问题。

其次要做体格检查,要看孩子整个精神面貌、活动度和心肺情况,血压、身高、体重是否跟正常孩子一样。同时,要看腰骶部有没有脊柱发育异常。体格检查是医生鉴别夜遗尿不同病因的参考。有时我们发现孩子在夜遗尿的同时,个子特别矮,肯定有其他问题。

最后是辅助检查,要做尿常规检查,排除一些肾脏疾病,再加一项超声检查,看看泌尿系统发育有无异常等。

好大夫在线:发现孩子夜遗尿后,是否要写排尿日记?有什么意义?

徐虹教授:在很多发达国家,医生们一直推崇排尿日记,其目的是让医生充分了解排尿异常的“规律”,探究是属于哪一类的排尿异常,如夜间多尿类型的、夜间尿量不多但次数多,或夜间尿量又多次数又多,白天有没有排尿异常等。

在门诊上,有些家长表述清楚,病历描述得好。但有些家长不一定了解那么清楚。这时就需要通过排尿日记来帮助医生诊断了。

标准的排尿日记要记录一整个星期,包括前后两个周末,共9天。期间,白天晚上的排尿情况都要记下来,主要是记录时间。还有很重要的一点,是要看尿的量。家长觉得称量麻烦。那理想的方法是,在这期间夜间给孩子用尿布,每次称尿布的重量,做一个加减。还要记录每天的饮水量,一共喝了多少杯,一杯水有多少量,喝汤、牛奶等的量,只要是液体都要记录。

这样一个完整的记录,有助于医生分析排尿异常的类型,选择最合适的治疗方案。因为不同的类型,方案有效性不一样。如果一开始就能给孩子提供针对性强的治疗,也会给家长和医生更多信心。

同时,写排尿日记的过程也是一个治疗过程。家长在记录时,会看到孩子一些不良的生活习惯,如喝水太多,睡前没有及时排尿等。也就会有意识改变。

好大夫在线:不写排尿日记,有其他替代方法吗?

徐虹教授:尽量争取做到写排尿日记。门诊时有家长说实在不行或来自外地,好不容易在暑假来看病。这时就需要大夫仔细问诊,尽量弥补这方面的不足。

好大夫在线:出现夜遗尿,就需要干预吗?

徐虹教授:夜遗尿的自愈是随着年龄段而变化的,需要时间不等。比如有的孩子可能在10岁时好了,那5岁到10岁之间要不要干预呢?我们的原则是看遗尿的严重程度,以及这一问题对家长和孩子的影响。也有孩子的夜遗尿一直持续到成人期,这时的治疗会更加困难。

针对治疗,我们有一个特别的提法,就是基于患者意愿,要有想治疗的愿望。因为这个病不像其他一些器质性疾病,如儿科肾脏病中常见的肾病综合征,有大量蛋白尿浮肿,不治疗会危及生命。

一部分夜遗尿会自愈,且不同年龄症状不同。

我们希望家长和孩子都能正确对待,不要有心理包袱。

比如随着时间推移,孩子现在6岁,遗尿比5岁时好一些了,原来一周两次、一上床就尿很多,现在差不多快到睡醒时才有一次,那就可以继续观察。

如果孩子遗尿次数多,尿量大,影响到他和家长的生活,尤其影响孩子的心理状态了,可以选择治疗。

好大夫在线:5岁是诊断的一个时间节点。那5岁以下夜遗尿,要干预吗?

徐虹教授:提到5岁以上才诊断,是因为90%的患儿是在这个时候发现的。如果4岁以下的孩子,夜遗尿很严重,家长希望治疗,我们也会考虑。

此外, 5岁以上孩子开始治疗,这个年龄的孩子更配合,自己也有治疗意愿。

好大夫在线:遗尿有哪些治疗方法?

徐虹教授:治疗方法有几个方面,医生会根据不同的夜遗尿类型和程度,选择最适合的方法。

首先是生活指导,这是基础,国际上视为“专家推荐”,很难有循证医学的证据来验证其有效性多少。根据很多医生的经验,在控制了孩子的晚间饮水量后可明显改善夜遗尿情况。生活指导更适合大一些的孩子。

药物治疗方面有中医中药和西药。

还可以选择行为治疗,即报警器治疗,更严重的可以选择生物反馈治疗。

在治疗过程中,心理治疗或奖励治疗也很重要。假设有的孩子连续几天不尿床,家长要给他奖励,鼓励孩子的信心。反过来,偶尔一次尿床也不要轻易责备,不能给孩子施加压力。

好大夫在线:生活指导适合多大的孩子?要多久能看到效果?

徐虹教授:一般来说适合5岁以上的孩子。生活习惯的改变是需要过程和时间的,对家长也是这样。

不论是生活指导还是用药,一般都强调要至少坚持3个月。

好大夫在线:中医中药有哪些?

徐虹教授:中医中药是整体治疗。从经验看,中医固肾理论是有效的。但各个医院的方剂和药物都不一样,很难具体评价。总体中医中药的有效率不是特别高。

好大夫在线:西药有哪些?

徐虹教授:西药主要有两大类药物,特别是人工合成的抗利尿激素,其特点是针对夜遗尿发病机理上的靶点,进行设计。

抗利尿激素应用于夜遗尿,这是一个重大的突破。夜间入睡后,正常人体内的抗利尿激素水平会增加,这个激素有几方面作用:浓缩尿液、减少尿量,在膀胱丰盈时唤醒膀胱,提醒人起床解小便。很多研究都已经证实,有夜遗尿的孩子,到了晚上,其体内抗利尿激素的水平会下降。这样一来,尿量就会多,且不容易醒。有家长说,我的孩子夜里不醒,尿了也不知道。这在抗利尿激素水平较低的患儿中是一个通病。

需要说的是,有的家长一听激素就害怕。但这个是专门排尿的激素,和全身作用的肾上腺激素不是一回事。

第二类药物针对非典型的夜遗尿。即尿量不多,但次数多。有时白天也会出现尿频尿急。这主要是膀胱肌肉不协调引起的,如奥西布宁一类的解痉药,针对膀胱肌肉的过度收缩,发挥作用。

目前临床上使用较多的主要是第一类药物。

报警器治疗可以联合药物

好大夫在线:什么叫行为治疗?

徐虹教授:行为治疗主要是报警器治疗,是一个行为的生理反馈训练,国外应用比较普遍。

这是一个很小、很简单的装置,可以放在床单或内裤上面。只要有点尿湿了,报警器就会发出声音。家长可以尽快起身,把孩子也叫起来去小便。通过这样尿湿—叫醒—解小便的过程,孩子会形成一种条件反射,达到有尿意后醒过来。

针对遗尿严重的孩子,可以到医院进行生物反馈治疗,通过专门训练膀胱肌肉的收缩、放松,达到控制排尿的作用。

好大夫在线:所有患儿都能用报警器治疗吗?

徐虹教授:是的。报警器是最简单的一个方法,音量可以自行调节。型号有些差别,有一种声音的,也有多种声音的。复旦大学附属儿科医院肾脏风湿科每月开展一次专门的小课堂,在周六中午,教大家怎么治疗夜遗尿,家长也会分享报警器的使用经验、服药的注意事项等。

好大夫在线:上面说到的方法可以联合使用吗?如在用报警器的同时,加用一些药物?

徐虹教授:可以。这就需要分析夜遗尿的类型。有的孩子尿量多、次数多,说明可能存在几方面问题,那在治疗一开始,就需要联合运用几种方法,这样有效率更高。如果孩子就是单一问题,可能就用一个方法。

我们不希望给孩子和家长造成药物或治疗方面的负担。能选一种时就选一种,尽可能地方便家长和孩子。

好大夫在线:抗利尿激素怎么用?

徐虹教授:服用方法很简单。就是晚上睡前一个小时服药。吃药的时候,可以喝一口水,尽量少喝。服药后就不能再喝水了。

国内目前主要使用片剂。国外则有滴鼻剂和口崩片,后者放到舌头上,药物会自己化开,就不用喝水了。

好大夫在线:夜遗尿药物治疗多久能见效?要吃多长时间?

徐虹教授:这个药的起效时间因人而异,要根据孩子自身激素分泌的节律或程度。大部分孩子当晚就有效;有的孩子可能要吃两三天才见效。一般我们持续用药4—6周没有效果,才判断无效。在这4—6周中,还有一个加量的过程。我们会从0.2毫克开始用。如果效果不好,两周左右要复查,在医生指导下加量,可用到0.4~0.6毫克。

若药物有效,再持续3个月为一个疗程。即使中间症状改善了,也要按照这个剂量吃够3个月,不能减量。有研究显示,减量太快,容易复发。

好大夫在线:一种药物无效,后续怎么治疗?

徐虹教授:我们期望再评估排尿日记,看看夜遗尿到底是什么类型,然后考虑换药,或使用报警器。

好大夫在线:药物治疗有哪些副作用,如何避免?

徐虹教授:正常人有一个自我调节机制。水喝多了就会尿,水喝少了尿就少。应用抗利尿激素后,会使尿液变浓,尿量减少,如果此时不控制饮水,水份就会在体内蓄积,造成低钠血症和水中毒。这可能会造成轻度头疼、不适等,严重的会抽搐。但这个药物没有蓄积作用,很快能排出体外。

要避免这一副作用,就要把握好服药时间,服药后不要喝水。

好大夫在线:出现副反应后,如何处理?

徐虹教授:建议停药1周,再在医生指导下考虑治疗方案。

好大夫在线:如果在治疗夜遗尿时发烧了,医生要求多喝水退烧,怎么解决这个冲突?

徐虹教授:那就停用抗利尿激素,停几天没关系的。而且发烧了,父母晚上会守在孩子身边,发现小便了会及时叫醒。

好大夫在线:停药到何时?

徐虹教授:到孩子热退、疾病康复后,再恢复用药。这个停药时间要增加在疗程里,如停药一周,疗程就要相应延长1周。

好大夫在线:钙片、维生素、感冒药等营养补充剂或药物,和抗利尿激素有影响吗?

徐虹教授:不影响。

好大夫在线:用药期间突然遗尿加重,怎么办?

徐虹教授:这时就要及时就医,讨论分析原因,切不可自行加量或减量。排尿日记会有帮助,是不是水喝多了,白天情况怎么样。一般都能找到原因。

好大夫在线:服药3个月后,可以停药吗?会复发吗?

徐虹教授:用药效果是好的,可以停药。停药后,有50%的人可能复发。这和生活习惯有关。即使停药,也需要坚持好的生活习惯。

好大夫在线:如果停药很长一段时间都没有遗尿,偶尔一次尿床了,是复发吗?

徐虹教授:这不能算复发。很多正常孩子偶尔也会夜遗尿,喝水喝太多,晚上实在起不来,都可能发生遗尿。这需要家长自己把握。

好大夫在线:复发后怎么治疗?比首诊治疗难度大吗?

徐虹教授:可以继续治疗,仍然有效。多数情况下,仍选用抗利尿激素,疗程仍是三个月。很少一部分遗尿的确很顽固,治疗难度大。

好大夫在线:刚才说到,遗尿孩子的水摄入很有讲究。这个水包括哪些?

徐虹教授:喝的水、汤、粥、牛奶等。可以把这些放在白天进行,特别晚饭以后就不要再饮水。晚饭时尽量不要喝很多汤。

有的家长坚持要孩子睡前喝牛奶,可以将这顿奶改到下午喝。

好大夫在线:可乐、茶能喝吗?

徐虹教授:晚上是不能喝的,白天看情况。不过,我们不主张孩子多喝可乐这些甜度高的饮料,也会影响食欲,影响正常营养的摄入。

好大夫在线:晚饭到睡觉,多久比较合适?

徐虹教授:这和家庭的生活习惯有关。希望晚饭和饮水的时间,与睡觉的时间间隔稍长一些,如三个小时。

好大夫在线:遗尿孩子吃水果要限制吗?

徐虹教授:我个人不太建议过多限制夜遗尿孩子的活动、饮食等。因为快乐很重要,尤其是遗尿的孩子,我们要明白,让他接受治疗的目的,就是改善夜遗尿对他(她)的影响,快乐起来。我会鼓励孩子,你今天晚上不喝水了没有尿床,全家都睡好了,你去学校或幼儿园也很精神。这样孩子在治疗过程中也是快乐的、有劲儿的。我们希望看到孩子快乐的笑脸。

如果因为治疗,这个也不许那个也不能,就违背了治疗的目的。

好大夫在线:养成良好的排尿排便的规律和习惯,有什么意义?

徐虹教授:很重要,尤其要重视遗尿孩子的便秘问题,一旦出现要相应治疗,否则会影响他的膀胱功能。

好大夫在线:如何锻炼排尿习惯?

徐虹教授:这需要一个过程。好的排尿习惯是有了尿意,能及时排掉。

我们也要锻炼膀胱收缩和释放括约肌的功能。针对5岁以上的孩子,有尿意了,我们可以锻炼其憋住一会儿,等到合适的时候再去排。比如周末父母都在家的时候,孩子有尿意了,可以在家长监控下,憋一下。过一段时间,再适当延长憋尿的时间。但总体不能憋太久。

概括地说,对于年龄小的孩子,我们鼓励他有尿意就去排尿;对5岁以上的孩子,要鼓励他有意识地适当憋尿,再去排。

好大夫在线:针对遗尿的孩子,需要半夜叫醒去排尿吗?

徐虹教授:很多家长都会提这个问题。

有的家长上个闹钟,半夜起来一次叫孩子小便。这确实可以避免他尿在床上,但没有很好的治疗作用,不像尿湿报警器。

报警器跟闹钟一样会响,只是它响的点是尿排出来的那个点。闹钟掐不准时间,起不到一个训练行为的作用。

从避免尿床的角度,这个方法是可行的。使用这个方法一段时间,可以停一停,如果不尿了,说明孩子自愈了。

好大夫在线:孩子睡得特别熟,叫不醒,还要坚持叫吗?

徐虹教授:一般唤醒后去排尿比较接近生理和有利于训练。也要看孩子的年龄和程度。

好大夫在线:关于夜遗尿,您最希望对患儿和家长说什么?

徐虹教授:我希望夜遗尿的孩子能得到家长和医生的共同重视,主动采取多种方法,尽量让他早一些摆脱疾病的困扰,快乐成长。

好大夫在线:请您介绍一下门诊时间。

徐虹教授:周三上午、周四上午、周六上午是我的门诊时间。周六上午我们医院还有一个排尿异常门诊,有一位肾脏科医生和一位泌尿科医生同时出诊,即挂一个普通号就可以看两个大夫。

好大夫在线:周六中午的排尿异常家长课堂,如何报名参加?

徐虹教授:在排尿异常门诊上面有宣传。感兴趣的家长都可以来,最好事先报名,告诉我们的医生和护士。课堂地点在住院部一号楼6楼10病区,肾脏风湿科病区的爱心小屋,一般11点钟开始。

医生精彩语录

  • 我发现遗尿的孩子更容易表现出自卑,跟医生交流时比较害羞。这是遗尿孩子明显异于其他疾病患儿的一点。
  • 喝的水、汤、粥、牛奶等。可以把这些放在白天进行,特别晚饭以后就不要再饮水。晚饭时尽量不要喝很多汤。
  • 我个人不太建议过多限制夜遗尿孩子的活动、饮食等。因为快乐很重要,尤其是遗尿的孩子,我们要明白,让他接受治疗的目的,就是改善夜遗尿对他(她)的影响,快乐起来。

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出品:好大夫在线 | 策划:刘秀娟 | 采写:徐李燕 | 制作:刘秀娟 |

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