乙肝有可能治愈吗

乙肝治愈是一个漫长的过程,要分阶段进行,不要追求一下子就彻底治愈。无论是临床控制也好,免疫控制也好,对于乙肝治疗都非常重要。特别是要追求临床控制下的免疫控制,只有免疫控制了,最后才有机会走向治愈。这需要一个相当长的过程,但只要你不放弃,是可以达到临床治愈的。

本期访谈嘉宾:中山大学附属第三医院传染病科

高志良 教授  谢冬英 教授  林炳亮 教授

    

乙肝治愈要经历四个阶段

访谈全文

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好大夫在线:各位患者、网友以及在场的各位媒体,大家好!今天,7月28日,是世界肝炎日,今年的主题是“广拓思路”。治疗乙肝,应该怎么广拓思路?今天,我们非常有幸地邀请到来自中山大学附属第三医院的三位肝病专家,他们分别是:中山大学肝脏病医院副院长、感染科主任高志良教授;高教授同时也是广东省病毒性肝炎医学研究中心的主任;另外还有感染科副主任谢冬英教授和林炳亮教授。

说到乙肝,大家都非常关心,尤其是治愈这个问题。而疾病的治愈一直是每一个患者的梦想和追求,那么,对慢性乙型肝炎而言,有没有可能彻底治愈呢?

高志良教授:今天是世界肝炎日,非常重要的一个日子。中国的乙型肝炎非常多,全世界的乙型肝炎中,将近有十分之一在中国。乙肝的治疗经过这么多年的发展,已经到了可以提出能否治愈的阶段,我想这个问题也是广大患者最关心的问题。

最终清除乙肝病毒,这是所有医生和患者的期望。经过很多年的研究,特别是抗病毒药面世以后,有患者已经达到了表面抗原清除、出现表面抗体的效果,这种情况就是治愈了。这说明治愈不是不可能的,也许我们现在还没有找到一个很好的办法,但是已经看到了苗头,我们现在正在往这个方向发展。

好大夫在线:对于乙肝而言,什么叫彻底治愈?

高志良教授:所谓彻底治愈,最高的目标是肝细胞里面的cccDNA全部清除。通常,患者能够看得见的,是乙肝两对半检查中的表面抗原消失,出现表面抗体(抗HBs);但有些患者的表面抗原虽然清除了,但肝细胞里面可能还有cccDNA,而我们追求的最高目标是清除肝细胞里面的cccDNA,这才叫做彻底治愈。

好大夫在线:如您所说,乙肝病毒现在仍难以彻底清除掉,实现彻底治愈应该还有一段很长的路要走,但对患者而言,他还是希望能够获得病情的永久控制,病情发展能够延缓,生活质量有所改善。像这样的临床治愈目标,患者能够实现吗?

高志良教授:这个是可以的,因为乙肝是慢性病毒感染,它的治疗真的是一个非常漫长的路。我们提出最高目标是追求乙肝病毒彻底清除,沿着这个目标,我们要经历很多步骤。通常情况是这样的:一个乙肝病毒携带者,他可以不治疗,先做观察;一旦发作,达到了治疗标准,就必须尽快、毫不犹豫地进行治疗。

患者要积极治疗,但也不要想着一步登天,把要求设得特别高。治疗效果分为几个阶段:第一个阶段叫临床控制。什么叫临床控制呢?就是经过抗病毒治疗以后,整个HBVDNA一直持续阴性,这种情况下,可能还要长时间用药。当HBVDNA控制以后,整个疾病的进展就明显的延缓,最后也可以达到减少肝硬化、肝癌的发生,这是第一步。

第二阶段是免疫控制,病毒控制以后,机体免疫得以恢复,这个时候可以看到大三阳转小三阳,这是第二步。

过了很长一段时间以后,可能患者的表面抗原也会消失。像我们的研究可以看到,一旦出现大三阳转小三阳,或者叫e抗原血清转换,经过十几年的时间,有相当一部分患者的表面抗原清除了,这是第三个阶段。

这是一个漫长的过程,要分阶段进行,不要追求一下子就彻底治愈。无论是临床控制也好,免疫控制也好,对于乙肝治疗都非常重要。特别是要追求临床控制下的免疫控制,只有免疫控制了,最后才有机会走向治愈。这需要一个相当长的过程,但只要你不放弃,是可以达到临床治愈的。

好大夫在线:目前来说,实现临床治愈的难度大吗?

高志良教授:如果说追求最高的目标,也就是彻底治愈,难度当然非常大。退而求其次的目标是临床治愈,即表面抗原清除。比如干扰素治疗一年,超过8%的患者可以实现表面抗原清除;另外,经治疗后,大三阳转成小三阳的患者能够停药,到了10年、14年的时候,将近有50%~80%的患者表面抗原清除,可见,这个前景是非常好的。所以说,治愈不是没有希望,但不是短期内可以达到的目标,一定要坚持长期治疗。

我们国家在各个城市做过几次调研,有很多患者希望两三年就把乙肝完全治好,这是不可能的。我们一定要有理念,首先是要临床控制,然后是免疫控制,最后才能走向临床治愈。

病例分享

病情描述:

检查出乙肝1年,病毒8次方,e抗原1140。抗病毒两周后,病毒降至三次方,e抗原400。之后每个月检查一次,但是没有检查病毒。最近三次检查结果肝功一直正常,e抗原分别是21,19和21,今天检查病毒为2.56的二次方,正常值为小于1000。

希望提供的帮助:

有以下几点困惑,肝功正常后,e抗原下降速度越来越慢,是否需要追求尽快使e抗原血清转换?e抗原从19上升到21,为什么会升高,是药物效果不佳或者耐药的征兆吗?

高志良教授:这个患者的治疗效果还是不错的,HBVDNA明显下降。在治疗的反应方面,患者间是有差别的,各种不同的药也有差别的。在所有患者当中,24周之内HBVDNA完全下降的比例,只有70%左右,治疗以后病毒的下降是一个缓慢的过程。患者要知道一点,病毒不是静止的,HBVDNA每天都在复制,在跟药物抗衡。抗病毒药为什么每天都要服用,因为如果几天不吃,病毒很快就复制了。

这位患者的e抗原下降还是比较明显的,出现从19上升到21,这种波动是很微弱的,可以继续观察。原因有两种可能,一种是病毒还在复制,而不是静止地等你来杀掉它,所以会波动;第二种情况是诊断试剂问题,也可能导致波动,但有下降的趋势就说明效果是不错的。

记者:现在抗病毒治疗已经非常普遍了,哪些患者获得临床治愈的机会会比较大呢?

高志良教授:在整个乙肝群体里,有一部分患者的疗效是非常好的。第一种是检测出来的HBVDNA水平不是很高的患者。如果超过10的7次方甚至8次方,治疗效果就会显得差一点,病毒降得慢一点,因为本身病毒水平就很高;第二是年轻一点的患者;第三种是初治的患者,也就是没怎么用过抗病毒药的。有些患者不规范地使用了一些抗病毒药,可能会导致病毒的改变。另外,最重要的一点,是治疗的时候转氨酶水平要升高一点。为什么呢?因为这说明机体有免疫力,如果转氨酶水平比较低的话,往往疗效就不是很好。

我们再次提醒,不是所有乙肝患者都能够有这么好的效果,比如说病毒比较复杂,HBVDNA水平很高,或者家庭里有肝癌或肝硬化家族史,或者是因母婴感染患病的,这些患者相对比较难治。

记者:刚才介绍了大三阳患者的情况,但小三阳患者本身e抗原就是阴转的,这种情况怎么办?还需要治疗吗?

高志良教授:e抗原阴性患者里,也有20%-40%属于慢性乙肝肝炎的,即HBVDNA是阳性,转氨酶反复升高,我们叫作e抗原阴性的慢性乙型肝炎。如果e抗原是阴性的,HBVDNA是阴性的,肝功能又正常的,我们叫非活动状态。你讲的这种e抗原阴性,HBVDNA阳性,病毒是活动性的,必须治疗;不治疗的话,乙肝对这些群体的危害反而更大。

好大夫在线:刚才提到e抗原血清学转换(也就是常说的大三阳转小三阳)是实现表面(S)抗原血清学转换,即实现临床治愈的重要前提,这是否说明e抗原血清学转换对大三阳患者有着特别重要的意义?

谢冬英教授:这是毫无疑问的。对于大三阳的患者,如果能够转换成小三阳,特别是经过治疗以后转换成小三阳,意味着机体针对乙肝病毒的免疫反应得到了一部分的修复,所以,肯定是有一个非常积极的意义。

从现有的科研证据来讲,大三阳的患者如果能够转成小三阳,一方面是肝硬化的发生比例明显降低,包括原本已经肝硬化的患者,如果他能够实现e抗原转换,也就是大三阳转成小三阳,病情的进展速度也会减慢。第二方面,实现了大三阳转为小三阳之后,这些患者的肝癌发生比例也会显著降低。第三方面,从对慢性肝炎患者的长期随访观察结果来看,如果能够实现大三阳转为小三阳,小三阳的患者(不管是治疗以后转换的小三阳,还是没有经过治疗就转为小三阳的患者),生存率都明显高于持续的大三阳患者。从这三点来讲,实现e抗原血清学转换可以大大改善患者病情,也改善愈后,同时延长生存期,改善生活质量。

另外,对正在接受治疗的患者来讲,e抗原发生血清转换,也就是大三阳转小三阳的过程,跟后续可能发生的耐药以及停药以后的复发有着非常密切的关系。如果在治疗的过程中,大三阳没有转成小三阳,就意味着暂不能停药,否则会容易复发;而且,在长期治疗的过程中,发生耐药的风险,比那些已经转成小三阳的患者要大。

所以,从上面几点来看,大三阳的患者发生e抗原的血清转换,也就是大三阳转小三阳,是非常有意义的。

好大夫在线:e抗原发生血清转换以后,对表面抗原转阴有什么指导意义?

谢冬英教授:对于大三阳的患者来说,只有先发生了e抗原的血清转换,就是说大三阳转小三阳之后,才有可能进一步发生表面抗原的转换,就是表面抗原的消失,甚至出现更好的状态——表面抗体阳转。所以,这是一个前提。

好大夫在线:既然e抗原血清转换这么重要,那我们怎么提高其转换率?

林炳亮教授:在什么情况下能够达到e抗原血清转换呢?这涉及几个问题。

第一,如何来选择治疗的时机。比如,患者处于免疫活动期时进行抗病毒治疗,可能e抗原转换率就会比较高。如何判断一个患者是不是处于免疫活动期呢?第一,看HBVDNA复制水平,对于HBeAg阳性的患者来讲,HBVDNA的复制状态要达到105/mL,而HBeAg阴性者,要达到104/mL;第二,出现肝炎活动的表现,比如说转氨酶升高,按照指南的意见,超过正常值上限的两倍以上;第三,排除乙肝病毒以外的原因引起的转氨酶升高的情况,就可以大概确定患者处于肝炎的活动期,是一个比较好的治疗时期。

符合抗病毒治疗的患者中,并不是说每一个人都能达到e抗原血清转换的,什么人群的e抗原血清转换率会更高呢?有几个相关因素:第一,跟治疗前HBVDNA的水平有很大的关系,如果高过10的7次方,e抗原血清转换率就会大打折扣。第二,还要看转氨酶的水平,目前的研究认为,转氨酶越高,抗病毒治疗的e抗原血清转换率就越高。但是,要提醒大家,用核苷类药物治疗,转氨酶无论多高都没有问题;但选择干扰素治疗的话,转氨酶太高就要注意风险,如高过正常上限的10倍,这个时候用干扰素治疗,也许e抗原血清转换率很高,但有些人免疫活动太厉害,可能会出现肝炎、肝功能恶化,甚至肝衰竭的情况。另外,年龄因素也很重要,年轻人的免疫功能比较强,这个时候治疗效果会比较好。

还有一个很重要的因素,就是如何选择药物的问题。什么药物能让e抗原血清转换率更高一些?我们要根据患者的不同状态来确定。比如说,病毒量比较高的患者,如在10的7次方以上,就要选择一些强效、低耐药的药物,快速地把病毒压下来,减少将来耐药的出现;对于病毒量不是太高的,比如10的7次方以下,转氨酶又比较高,这个时候药物的选择余地就很多,我们目前所用的抗病毒的药物,包括干扰素类和核苷类药物,都可以选择。

但要最终达到表面抗原的血清转换,或者e抗原的血清转换,其中一个很重要的因素是免疫清除的过程。因此,我们在选择药物的时候,更倾向于有免疫调节作用的药物,比如说干扰素,而在核苷类药物里,比如说替比夫定,有证据认为,它在抗病毒因素以外,还有一定的免疫调节作用;而且也有一些研究认为,对e抗原阳性的患者(所谓的大三阳患者)来讲,替比夫定的e抗原血清转换率明显高于拉米夫定。

上述的都是用药的问题,还有另外一个问题——是不是用药之后就万事大吉呢?在随后的治疗过程中,如何来提高e抗原血清转换率?这就涉及到随访。

患者在治疗的时候,一定要跟医生保持比较密切地沟通。比如说每三个月要监测一次病毒量,特别是在治疗24周的时候,要进行疗效评估。如果24周之后,病毒量还没有达到理想的目标,比如病毒量还很高,或者没有达到目标水平,可能就要调整治疗,就是所谓的优化治疗的概念。提醒各位患者,决定一个治疗方案仅仅只是开始,后续的治疗,还要密切地跟你的主管医生沟通,为了提高e抗原血清转换率,治疗方案可能还要调整。

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病情描述:

今年4月份体检发现谷丙转氨酶173,谷草转氨酶64,乙肝检查一三五项阳性,HBVDNA:2.06e 07,余无不适;经口服天晴甘平2#tid 联苯双酯5#tid治疗1个月,现谷丙转氨酶49 谷草转氨酶79,自感体乏。

希望提供的帮助:

请大夫评价病情,应如何治疗, 目前是否需要抗病毒治疗?

林炳亮:这是一个在临床上很普遍的问题。我不知道这个患者的年龄,但从这个患者的情况来看,他今年4月份开始起病,即便到现在这个时间,大概也就是三个月左右。当然,对这个患者来讲,我们要详细追寻他的病史,比如说除了这次,他以前有没有肝炎活动?第一次出现肝功能异常是什么情况?其中一个很重要的问题是,患者虽然是大三阳,病毒量也升高了,但转氨酶的升高,有很多因素可以导致,比如说这个患者有没有感冒,有没有使用什么药物,有没有喝酒等等,这些因素都要排查。

指南上建议,对初次出现转氨酶升高的患者,有必要排除别的原因,可以观察3到6个月左右,最后再决定究竟用不用抗病毒治疗。在决定的时候,一个很重要的工作就是要对病情进行很好的评估:假如这个患者是肝硬化,那么,肯定当机立断要抗病毒治疗,但如果仅仅是一般的慢性乙型肝炎,刚开始起病,这样处理也是可以理解的,先用一般的护肝药,观察随后病情的变化情况。

具体对这个患者来讲,我们目前的判断是,第一,护肝的治疗效果是不理想的,最关键的一个指标就是谷草转氨酶,治疗前是60多,但治疗之后是70多。目前这些护肝药物,包括联苯双酯类药物,对降低谷丙转氨酶效果比较好,但谷草转氨酶升高了,说明肝炎活动还是在进行的。这种情况下,要判断肝炎活动究竟跟病毒有没有关系,假如别的因素都排除了,确定是病毒引起的转氨酶升高,就要启动抗病毒治疗。当然,还要做很多评估,包括病史询问,影像学检查有没有肝纤维化,必要的时候做肝穿等,综合判断,最终得到一个合理、有效的治疗方案。

好大夫在线:乙肝的治疗非常专业,在治疗的过程中,虽然大家都知道这将是一个长期的抗病毒过程,但患者们都想知道,我究竟什么时候能停药。实现大三阳转小三阳后,是否意味着可以停药?

谢冬英教授:对于大三阳的患者,目前全世界都没有一个公认的停药的标准。在中国,2010年颁布了一个《慢性乙型肝炎防治指南》,在这个指南里面,提出了大三阳患者口服抗病毒药物的停药参考标准。在这个标准里面,普通的慢性乙型肝炎患者要达到一定的治疗效果才能停药;这些效果主要包括三个方面:第一,必须从大三阳转换为小三阳,且保持至少一年以上;第二,同时伴有HBVDNA已经检测不到,就是说普通老百姓所说的病毒阴性;第三,肝功能要恢复正常。如果总疗程达到两年以上,并且这三个指标都同时达到,且持续一年以上,可以尝试着停药。

但这里要强调,必须要用一个很敏感的方法去检测是不是真的从大三阳转成了小三阳,以及HBVDNA,就是所谓的病毒量有没有真正达标。而且强调必须在医生的严密监测下停药。

另外,这样的停药标准,只适合于普通的慢性肝炎,而不适合于特殊的人群。哪些情况是比较特殊的?比如说肝硬化的患者是不能停药的;第二,如果是器官移植以后的患者,包括肝移植或肾移植等其他移植的,乙肝表面抗原是阳性,这些患者是不能停药的;第三,因为其他的疾病需要长期使用免疫抑制剂的,比如说用激素治疗,或者反复进行化疗,这些患者也是不能停药的。

最佳的标准是什么?达到什么样的标准之后停药才是最好的?目前还需要更多的证据去证实,也许这个标准在未来的一年之内或者两年可能会改写,因为达到这样的标准之后,有相当一部分人会复发。

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病情描述:

发现乙肝二十年了,2008的3月份转氨酶升高开始服用替比夫定。一年前大三阳转小三阳,现在乙肝五项定量,表面抗原阳性,表面抗体阴性,e抗原阴性,e抗体阳性,核心抗体阳性,HBVDNA小于100Iu/ml,肝功能及CK正常。

想得到怎样的帮助:

请问这种情况能不能停药,如能,要注意哪些事项?

谢冬英教授:如果是一个普通的慢性肝炎的患者,就符合我们刚刚所讲到的停药标准。他刚好达到了大三阳转小三阳一年的时间。但首先,我想告诉这位患者,还是要经过准确的、灵敏度高的方法来确认你是否达到了真正的停药状态;第二,就我本人经验来看,我认为继续延长疗程能够取得更好的疗效,也就是说继续用更长一段时间后再停药,比大三阳转小三阳一年就停药,复发风险小得多。所以,我建议,如果没有药物副作用,经济上也能够承受,还是应该继续巩固治疗,然后再考虑停药。

如果达到标准后停了药,之后就可以不理它了吗,并不是这样的。乙肝病毒是非常顽固的病毒,不同于普通的感冒病毒或者是肠道的病毒,它有一个非常特殊的结构,病毒复制的模板会长期存在肝细胞的中心,就是肝细胞核里面,目前还没有有效的药物能够直接清除它;假如这个病毒复制的模板还存在,一旦停药以后,病毒就会再次复制;当病毒复制到一定的程度,达到一定量,就会再次引起肝炎复发。有的患者就会问,为什么事先不能检测它到底还在不在?的确,我们除了没有办法直接清除它以外,也没有很好的办法来检测它,只能通过延长疗程,让巩固治疗的时间更长一些,来尽量减少模板的生成,从而减少复发的机会。

大多数的复发会发生在停药以后的6到9个月之内,这是复发的高危时间段,即便在医生的指导下停的药,也是如此。所以,更重要的是,停药以后要在医生的指导下进行监测。在6到9个月之内,我们希望患者每个月都来复查。复查什么项目?主要是监测病毒的水平,就是HBVDNA,以及肝功能的变化;还有两对半。因为大三阳转小三阳之后,有可能再恢复——由小三阳变成大三阳,所以,在6到9个月之内要监测得更频繁一些。6到9个月之后,如果病情很稳定,没有复发,恭喜你,这是一个很好的结果,但还是不能掉以轻心,至少每年两次的监测还是非常必要的。因为时间长了之后,还有患者会复发。所以,一旦有了慢性乙型肝炎病毒感染,对这种疾病的监测就是长期的,也可以说是终生的。

除了监测有没有复发之外,还要监测有没有发生肝癌。有的患者会问,怎么减少复发的风险?一个是不要随意的停药;第二是延长巩固治疗的时间;同时,由于影响复发的因素很多,所以我们还要考虑其他方面。但有一点很重要,对于特殊的患者,比如肝硬化、器官移植或使用免疫抑制剂的患者,是不能停药的,因为停药以后,他一定会复发,而且病情会很严重。

另外,患者的年龄对停药以后的复发也是有影响的。如果是40岁以上的人,停药以后复发的比例会更大,所以停药要慎重。还有,如果没有达到停药标准就停药,或者说表面抗原还处在很高的水平,这个时候停药,复发的风险还是比较大的。

停药以后怎么来减少复发,使病情更加稳定?这需要患者跟医生密切地配合,良好地沟通,还要有非常好的耐心、信心,才能达到比较好的状态。

记者:HBVDNA下降跟e抗原甚至表面抗原转阴之间是什么关系?病毒转阴后大概需要多久,e抗原才会转阴?

谢冬英教授:这个问题也是患者非常关心的一个问题。表面抗原的转阴应该要经历三个阶段:抗病毒治疗第一步要达到的就是病毒的阴转,即HBVDNA是阴性的。只有达到了这样的一个状态,才有可能进一步出现大三阳转小三阳;当大三阳转小三阳之后,才有可能发生表面抗原的转换。

至于病毒已经测不到了,什么时候会发生大三阳转成小三阳呢?其实这是不确定的,并不是说每个患者都能够从大三阳转为小三阳。目前的治疗情况是,接受干扰素治疗的大三阳患者,在治疗结束的时候大概不到一半的比例会由大三阳转小三阳,当然,干扰素治疗还有一个后续作用——有一部分患者在治疗结束时还没有转成小三阳,但停药以后可能会发生转变,甚至有些患者会发生表面抗原的血清转换。而对于口服的抗病毒药物来讲,不同的药物,治疗后大三阳转小三阳的比例是不同的。像替比夫定,相对来说是比较好的,但不同患者间也有差距,有的高一些,有的低一些。影响转换的因素还是挺多的,比如说转氨酶水平越高,病毒水平越低,以及在治疗前e抗原的水平越低,又比较年轻,他就更容易在HBVDNA阴转之后发生e抗原的转换。如果治疗前转氨酶比较低,病毒水平特别高,或者e抗原的水平非常高,免疫力又比较低下的,比如接受过移植或者要使用免疫抑制剂的患者,即使HBVDNA已经是阴性了,但从大三阳转成小三阳的机会还是非常低的。

好大夫在线:乙肝抗病毒药物要长期使用,大家都关心它的安全性,尤其是很多网友都担心抗病毒药物的肾毒性问题。

林炳亮:目前这些抗病毒药物,总体来看还是比较安全的。常用的两大类抗病毒药物,一类是以干扰素为代表的免疫增强剂,另外一类是核苷类的药物。相对来讲,干扰素的不良反应会更多一些,最常见的是流感症候群,还有的患者会出现免疫性疾病的活动,如出现甲亢,或者白细胞、血小板下降等一系列问题;还有用干扰素的时候一定要注意,有些患者可能会出现抑郁症,甚至有自杀的倾向。

而核苷类的药物,不同的药物出现的不良反应是有所区别的。比如说比较常用的恩替卡韦、拉米夫定,在治疗过程中要注意监控淀粉酶,因为有些人会出现胰腺炎;还有刚才提到的替比夫定,用的过程中要注意肌炎的问题,这些在医生的观察下是可控的。

刚才提到一个很重要的问题,就是肾功能的问题,随着抗病毒药物使用时间的延长,可能会对肾功能有影响,但研究认为主要是阿德福韦、替诺福韦对肾脏有一定影响。若用肾小球滤过率的评估值来算,一些资料显示,大概会有20%的患者会有轻微的肾功能损害。所以,治疗过程中一定要对肾功能进行监控,注意肌酐等肾功能相关指标的检测。

另外,对肾功能的影响,除了平时所讲的肌酐之外,还有一个很重要的情况,现在越来越多的病例报道患者出现磷酸的丢失,导致低磷酸血症。如果有些患者在用药过程中,出现明显乏力,下肢疼痛等,就一定要注意有没有低磷酸血症。很多医生会忽略这一点。

但总体来说,这些药物都是比较安全的;当然,也有潜在的风险,一定要进行很好的监控。

记者:我们都知道乙肝抗病毒的治疗过程时间很长,不少患者很难坚持下去,甚至会出现用药不规范的情况,这样会不会造成什么不良后果呢?还有,临床上怎么提高患者的治疗依从性?

林炳亮教授:对医生来讲,我们更喜欢回答这个问题。很多患者决定了用抗病毒治疗之后,因为用药时间很长,并不是每个人都能坚持,有的时候就漏服了;还有些人觉得病毒控制了,就自行停药了,也不和医生沟通;或者原来是每一天吃一粒,自己改成了两天吃一粒。这样的不规范用药的情况很多,会带来很严重的后果。

第一,抗病毒的效应肯定会下降,e抗原血清转换或者表面抗原转换机会肯定受影响,甚至出现肝炎的活动。

第二,特别是核苷类药物,这类药物都是以抑制HBVDNA酶为主的,只是抑制病毒复制,并不是杀病毒药物。不规范的用药或停药,就容易出现耐药。一旦出现耐药,特别是多重耐药,整个医疗成本反而会上升,而且这类患者容易出现病情加重。

第三,临床也看到很多患者因为不规范用药,出现肝炎重新活动。我们接收的很多重症患者,其中很大部分是因为使用核苷类药物之后,随便停药导致的。比如,患者用药之前已经有肝硬化了,本来应该长期用药的,但他随便停药,或者不规范用药,就可能出现肝炎的活动,甚至出现爆发性肝衰竭。而一旦出现肝衰竭,60%以上可能会死亡。所以,患者在用药过程中,一定要跟医生保持密切的联系,不要随便的停药,或者是不规范用药,不能按照自己的想法来调整药物。

如何让患者保持很好的依从性,这不单是患者的问题,还有医生的问题。首先,第一点就要跟患者有很好的交流,告诉他为什么需要用抗病毒治疗、不抗病毒可能出现什么危害。患者了解清楚了,更容易接受治疗的方案,而且很好地配合治疗。第二,长期用药,一定要有一个很好的监督,避免漏服。如何监督?有很多方法,譬如可以用手机每天定个时间,提醒自己要用药了;另外,也可以通过朋友或是家人提醒你,大家互相来监督;还有,作为医生来讲,可以跟患者建立良好的沟通渠道。我们从2003年开始就建立了随访平台,基本上所有抗病毒的患者都在随访系统里面,我们经常跟他们保持联系,他们有什么情况,也可以通过随访电话来咨询。假如到时间复查而患者没有来,我们的随访系统就会跟他取得联系,让他来复查。这样会提高患者的依从性,减少不良事件的发生。

还有很重要的一点,因为经济方面的问题影响了依从性不好,没有那么多钱,吃不下去了,怎么办?现在医保制度已经慢慢推进,我们作为医生,要主动协助这些患者,利用医保的政策,申请门特等,减少他们的经济负担,这对保持治疗依从性也很重要。

好大夫在线:刚开始的时候,高志良教授说到,彻底治愈乙肝是医患双方共同追求和奋斗的目标,我们也想知道,医生们或者是科研人员正在做什么工作,以便尽早实现这个目标?

高志良教授:对于从事肝炎的研究人员或者是医生来讲,我们一直在研究怎么样提高疗效,怎么样把这个病治好,希望能够尽快地使患者康复。这个难度非常大,但我们一直在不懈地努力。这几年来的进展,有联合治疗的尝试,很多联合治疗可以改善疗效,比如提高e抗原血清转换,提高表面抗原血清转换;还提出了优化治疗的概念,很多患者通过优化治疗可以明显的提高疗效;还有一些序贯治疗的方法。

乙肝治疗跟艾滋病治疗有所差别,乙肝抗病毒药太少,只有“4+1”(四种核苷类药物+干扰素),而艾滋病有四十多种抗病毒药物,所以,相对来讲,乙肝的治疗是比较弱的。现在研究比较集中的是细胞治疗,包括阻止病毒进入,把cccDNA杀死等等这些研究,很多都处于二、三期临床,英国、美国也都在做这方面的工作。我们国家是肝炎大国,所以非常重视这个问题。很多新的研究方法正在实验室阶段,有的新药也在实验室阶段。

要清楚,乙肝是长期治疗的过程,我们要积极的去面对与治疗。首先要达到的,就是通过抗病毒治疗把病情控制住;第二,就是追求大三阳转小三阳,达到免疫控制;最后,尽量使患者彻底治愈。但任何事情都是外因跟内因同时起作用的,使用药物只是外因,通过外面的药物来抑制这个病毒。现在研究发现,最终机体的免疫力恢复,重新振作起来,也能够达到免疫控制。现在的治疗方法里面,包括最近提到的免疫细胞疗法,就是通过增强机体的免疫功能,使之达到正常。因为正常人是完全可以把这个病毒杀死的,而乙肝患者杀不死,所以,未来的研究方向应该是在抗病毒治疗的基础上,研究怎么样改善患者机体的内环境。但是,这个时间还比较长,因为一个新药、一种新的疗法能够在临床上实现使用,可能要经过几年的时间。当然,现在有的药基本上可以达到临床控制,达到免疫控制,我们可以边用边等待,直至最终把这个事情解决。

专家寄语:

高志良:耐心是必要的,坚持是必须的,我们要有希望,要有信心。

谢冬英:坚持就会胜利。

林炳亮:曙光在前头。

专家出诊时间:

高志良教授周三下午

谢冬英教授周三上午,周四下午

林炳亮教授周一上午,周三全天(上午特诊)

出品:好大夫在线 | 策划:程立峰 | 采编:程立峰 | 制作:周亦川 |

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