乙肝长期抗病毒 如何减少耐药

一旦出现耐药以后,不能停药,这个一定要特别重视。最早的时候,确实有很多病人一看耐药无效了就停掉。然而,这一停药,不但变异株在复制,大量的野毒株也开始大量复制。这时候的反弹是致命的,甚至会导致重型肝炎、危及生命。——王贵强

本期访谈嘉宾:王贵强 北京大学第一医院感染疾病科主任、兼肝病中心主任、教授

乙肝核苷类似物,耐药不可避免

访谈全文

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好大夫在线:一提到治疗慢乙肝的核苷类似物,很多人会想到一个问题——耐药。那么,核苷类似物的耐药很严重吗?

王贵强教授:核苷类似物抗病毒药物是治疗慢乙肝的里程碑式的药物,这类药物可以有效抑制病毒复制,减少肝细胞炎症坏死,进而减少肝硬化、肝癌这类终末期事件的发生。但这类药物的缺点就是有一部分病人会出现耐药,而一旦耐药出现后这个药就无效了;而无效的结果是肝病可能再次发作。因此,在慢乙肝治疗中,耐药是个非常大的问题,不但病人非常关注,也是医生们十分关注的话题。

好大夫在线:为什么会发生耐药?

王贵强教授:在乙肝病毒复制过程中,有一个不可或缺的酶叫做逆转录酶(或叫做聚合酶)。而核苷类似物正是抑制这个酶的活性从而抑制病毒复制。然而,“道高一尺魔高一丈”。这个酶本身自我校正能力较差,本身容易出现变异,同时反复的药物作用也会诱导基因突变而发生耐药。

在慢性乙型肝炎耐药的发生主要是选择性耐药。乙肝病毒的复制是非常活跃的,每毫升血液里可以达到109,甚至1010的水平,这么大量的病毒复制应该说每一个突变位点的病毒株都可能存在。在抗病毒过程中,敏感的病毒株被抑制住了,而慢慢地,那么不敏感的耐药株就被筛选出来了。所以,乙肝耐药是一个选择性耐药的过程,需要一段时间来筛选。

好大夫在线:是不是所有的核苷类似物都可能会发生耐药?

王贵强教授:理论上是这样。但不同的药物发生耐药的具体情况不一样;同时,不同的机体遗传背景和耐药发生关系也很密切。例如,有些人的机体免疫能力很强,这时发生耐药的概率就相对低。

所以,在临床治疗过程中,我们一直强调在慢乙肝活动时才用药治疗,就是为了发挥机体的免疫作用,在机体本身对抗病毒的同时应用抗病毒治疗,帮助机体发挥作用。而假如机体的免疫活化不明显,只靠药物来抗病毒的话,耐药发生概率就会高。

好大夫在线:在现有的几种药物中,它们耐药情况如何?

王贵强教授:目前,在我国上市的核苷类似物有:拉米夫定、阿德福韦、恩替卡韦、替比夫定四个药。其中,拉米夫定最早上市,所以很多病人应用它而受益,但同时这个药的耐药发生率也最高。

随着后续研究的开展,新药的耐药发生率就相对较低:阿德福韦比拉米夫定更进一步,但仍然具有较高的耐药率;而恩替卡韦的耐药发生率就更低了;替比夫定耐药率比拉米夫定低,但相对也是偏高的。

好大夫在线:耐药率大概有多高?有没数据呢?

王贵强教授:大规模的临床试验产生过相关的数据:拉米夫定一年的耐药发生率为20%多,两年大概为40%,三年50%,四年时约为70%;阿德福韦相对要低一些,一年的时候很少,两年为3%-5%,而五年的时候30%左右的病人会耐药;目前,替比夫定没有三年的数据,两年的耐药率大概为20%左右;相比而言,恩替卡韦是耐药率最低的一个药,就目前来看,五-六年的长期治疗后,耐药率也是低于2%。

好大夫在线:耐药发生时,会有哪些表现呢?

王贵强教授:在慢乙肝治疗有效后,病毒会被抑制,之后疾病也就不进展了,从而机体的免疫也就不再处于活化状态,肝细胞也就不被损害了。但当病人出现耐药后,病毒会出现反弹,重新开始复制;而病毒出现复制的同时,机体免疫又开始试图清除还有病毒的肝细胞,从而肝细胞又开始受到损害。

所以耐药发生时,会有病毒学的反弹和突破;同时,不及时控制的话,后续会有生化学的变化,如转氨酶升高、肝炎发作。而肝炎发作后,疾病就开始进展;个别基础情况不好的病人如肝硬化,可能会进入失代偿期,出现各种并发症,甚至出现慢性肝衰竭。

所以,耐药后的危害是比较大的,必须要很好地控制。但耐药发生后不能轻易停药,停药后的疾病反弹后果更严重。

好大夫在线:病人自觉会有哪些症状呢?

王贵强教授:病人的症状并不特异。我们经常说肝脏的储备能力很大,而肝炎是个隐匿的杀手。当肝炎发作的时候,有的病人会比较敏感,如感觉乏力、不愿意吃饭,甚至出现黄疸(尿黄、眼黄)。但大多数的人在转氨酶升高时没有明显的感觉,比如感觉有点累,以为是工作忙了或没睡好觉等。

因此,在慢乙肝治疗过程中,我们强调随访,这非常重要。因为病毒出现耐药后,首先出现的病毒学突破,即病毒开始复制了。然后,过一段时间才有转氨酶升高,即所谓生化学突破。因此,通过密切随访,早期发现病毒学突破,及时进行挽救治疗,避免出现生化学突破,即肝炎发作,减少肝细胞的损害。

所以,当病毒耐药之后,我们及时干预,可能后续就不会出现肝炎发作。而如果不及时干预的话,有一部分病人会出现转氨酶的升高、肝炎发作,对病人非常不利。因此,一定要定期复查。

基因检测,可寻找耐药位点

在我们的网上咨询里,不少患者提到耐药基因检测,这是个什么检查呢?

王贵强教授:目前,这几类核苷类似物都有相对固定的变异位点,耐药基因检测是通过检测这些耐药位点来评判耐药的发生情况。当病人还没有出现明显的病毒反弹,耐药基因检测可以早期就发现耐药株的存在。从而,不用等到病毒学突破,就可以更早进行干预,及时挽救治疗,目的是减少肝炎的发生。

此外,耐药基因检测有助于选择耐药后的处理方案。例如,拉米夫定有好几个耐药位点,通过检测可以发现是哪个位点耐药,从而选择合适的后续治疗方案。所以,我们建议患者,如果出现病毒学突破之后,有条件的话应该做一下耐药位点的检测。

就目前而言,这个检测的敏感性有限,也不是所有的医院都能做耐药检测的检查。只有特别敏感的方法可以提前检测到耐药的发生;而大部分检测是在病毒反弹以后做的,检测哪几个位点发生变异,对后续的换药提供帮助。

无耐药基因检测,查病毒量也可预测耐药

好大夫在线:如果没有耐药基因检测,该怎么办?

王贵强教授:虽然不是所有的医院都能做耐药基因检测,但大多都可以检测病毒量。如果患者应用抗病毒药物后,病毒量逐渐降低,直到检测不到病毒,说明治疗有效;而继续随访,病毒一直阴性,就说明没有发生耐药;而如果突然又开始能检测到病毒,说明出现了病毒的反弹,说明已经发生耐药。而这时,如果及时发现,及时治疗,也可以有效地控制肝炎的发作。

好大夫在线:检测的频率大概为多少?

王贵强教授:我们强调治疗过程中,最好三个月查一次病毒学指标,包括病毒阴转以后最理想的情况也是三个月查一次。因为,病毒耐药变异后几个月就可以反弹;而反弹之后,大概三四个月后就会发生生化学反弹。所以,一个病人很有可能这次检查病毒学阴性,过一个月后再查就阳转了,而如果半年之后才去查的话就晚了。所以,我们强调每3个月随访一次。

好大夫在线:除了耐药基因检测,还有哪些方法可以预测耐药?

王贵强教授:目前,大部分医院的耐药基因检测是在出现病毒学突破之后才做的,比如乙肝病毒从阴性变为阳性后。因为,病毒量太低的时候,检测不到。所以,这个项目并不是临床上的常规检查项目。

针对病毒量的检测,我们采取的是这样的方法:在慢乙肝治疗过程中,病毒量在103以上时,可以用国产试剂检测;当治疗一段时间后,国产试剂检查不到,可以应用更敏感的进口试剂检测,如果病毒量很低,进口试剂也检测不到的话,我们就放心了;但如果国产试剂检测不到,而进口试剂检测的病毒量一直在700、800左右持续,说明病人的耐药风险也大大增加。

我们还有一些预测的方法,如个体化治疗:当病人治疗半年后,看病人的治疗反应,从而帮助判断患者后续耐药的概率。例如,当一个病人应用拉米夫定或替比夫定半年后,如果病毒量被压得很低,甚至检测不到,那么两年后耐药的风险也是很低的。

曾用过核苷类似物,再次用药前做预存耐药检查

此外,应用拉米夫定后再换用恩替卡韦后,耐药发生率会增加,这就是可能存在针对拉米夫定预存耐药。这也是临床上的检查之一,在治疗过程中,需要更换药物的病人可以做相应 耐药检查。

所谓预存耐药检查就是,病人曾经用过拉米夫定或阿德福韦,但停药后又复发了,在开始治疗前检查一下有没有耐药株,是否存在病毒变异,对下一步的治疗提供帮助。如果已经出现耐药株,这时候恩替卡韦的治疗效果就不会太好,耐药风险会更大。针对这种情况,可能就需要联合治疗了。

所以,曾经用过核苷类似物治疗过的人群,再次使用核苷类似物治疗前,最好能进行预存耐药检查。但这项检查不是所有的医院都能做,最好选择条件相对好一点医院。但如果从来没有应用过核苷类似物的初治患者,则没有必要进行这项检查。

病例分析:耐药后如何处理

好大夫在线:这位患者想问这三种治疗方案哪种更合适?

王贵强教授:拉米夫定在我国上市最早,价格也相对便宜,很多基层将其作为一线的药物进行治疗。然而,客观来讲,无论是欧洲的指南还是亚太的指南都建议,首选或优先选择强效低耐药的抗病毒药物。我们2010年的指南虽然没有明确指出,但强调需要长期治疗的肝硬化病人建议选择强效低耐药的药物。

在乙肝治疗过程中,抗病毒是最重要的,具体选择哪个药物是其次的。但从长期治疗的角度来看,强效低耐药的药物是优先选择。

方案三,并非最佳选择

恩替卡韦需要病毒突破三个位点后才能发生耐药,而拉米夫定、阿德福韦只需要病毒突破一个位点就可以耐药了。而一个位点耐药会更容易,而三个位点的耐药变异就相对困难。

拉米夫定一旦出现耐药后就需要处理。然而,拉米夫定出现耐药后换用恩替卡韦的治疗反应并不好。因为有交叉耐药,拉米夫定出现耐药后,恩替卡韦的耐药风险会大大增加。有数据表明,拉米夫定耐药后的病人换用恩替卡韦并加量使用,五年耐药率是50%,也就是说会有一半的病人会有恩替卡韦耐药。

所以,客观来说,单纯恩替卡韦(上述方案三)加量不是最佳的选择,因为他的费用大幅度增加,而耐药风险也大幅度增加。只能作为可选择的方法之一,但不是最推荐的方法。

方案一,可解决大部分人的问题

目前,针对拉米夫定耐药,国内外指南的首选建议是换用替诺福韦。但是目前国内没有替诺福韦,所以在拉米夫定的基础上加上阿德福韦联合治疗(上述方案一),这时大部分病人可以解决问题。然而,仍然有少部分的病人效果并不好,因为阿德福韦的抗病毒作用较弱,有些病人的HBV-DNA迟迟不能转阴,一旦转氨酶升高、肝炎发作就比较麻烦。

方案二,理论上更好

上述方案二是恩替卡韦联合阿德福韦,理论上讲,这个方案比拉米夫定加阿德福韦更好。因为,恩替卡韦抗病毒作用更强,同时三个耐药位点的存在也使得耐药变异更困难。但这两个组合哪个更好,目前没有这方面的临床循证医学证据。

但这个方案也存在另外一个风险——多重耐药。所以,国内外的指南都没有这样推荐,而事实上,临床医生很多都在这样使用。

好大夫在线:这个病例中没有提到替比夫定,可以换用这个药吗?

王贵强教授:能不能换用替比夫定,可以经过耐药基因检测后确定。如果耐药基因检测的位点是204I,这时绝对不能用替比夫定,因为替比夫定也是耐药的;但如果耐药基因检测的位点是204V,仍然可以使用替比夫定。

所以,如果这个病人检测是204V变异,可以换用替比夫定联合阿德福韦治疗,理论上也是个比较好的方案。因为替比夫定的抗病毒作用比拉米夫定更强,同时e抗原阳性的病人发生血清学转换的比率也要更高。但如果是204I位点的变异,因为交叉耐药的存在就不能更换了。

好大夫在线:关于治疗方案的选择,是不是跟病情也有一定的关系?

王贵强教授:如果上述这个病人是肝硬化,基础情况较差,如果有条件的话,最好选择替诺福韦。因为拉米夫定联合阿德福韦的治疗有可能抑制不住病毒,病情还会进展、恶化,起不到真正的效果。

但如果没有条件使用替诺福韦,可以考虑使用恩替卡韦联合阿德福韦酯,发挥恩替卡韦高效的抗病毒作用,同时阿德福韦为其保驾。理论上,这种方式比拉米夫定联合阿德福韦更好,尤其是针对病情比较严重的病人,在没有替诺福韦的情况下,这种方式可以有望控制疾病进展。另外,如果经过耐药基因检测,也可以根据结果考虑替比夫定联合阿德福韦。

好大夫在线:如果替比夫定或阿德福韦耐药之后,该怎么办呢?

王贵强教授:替比夫定的耐药和拉米夫定的处理差不多,因为替比夫定的耐药位点204I和拉米夫定是共同的,所以,耐药之后基本上也是加阿德福韦这个方案。国外的指南推荐的是替诺福韦,但没有替诺福韦的情况下,也可以换用和拉米夫定耐药后类似的方案。

而阿德福韦耐药后,可以加上拉米夫定;或者加上替比夫定;患者换用恩替卡韦也是可以的,因为都没有交叉耐药;但联合拉米夫定或替比夫定是最好的。

首先,判断HBV-DNA是否转阴,e抗原是否消失,e抗体是否出现,也就是“大三阳”转变成“小三阳”,也叫做“e抗原转换”。如果一年后,HBV-DNA转阴,转氨酶正常,同时发生e抗原的转换,我们还应该继续治疗,但此时要评估今后连续两个半年后的情况。

在此强调是连续两个半年,而非一年以后,也就是每隔半年查一次。如果每一次都仍然保持这样的情况(HBV-DNA检测不到、e抗原阴性、e抗体阳性、转氨酶正常),这时候就可以考虑停药了。

那考虑停药是什么意思呢?就是可以停药,也可以不停药。停药之后,会不会复发是和e抗原转换以后时间的长短有关系。也就是说,当出现e抗原转换以后,吃药的时间越长停药以后复发的概率就越低。

好大夫在线:如果替比夫定或阿德福韦耐药之后,该怎么办呢?

替比夫定的耐药和拉米夫定的处理差不多,因为替比夫定的耐药位点204I和拉米夫定是共同的,所以,耐药之后基本上也是加阿德福韦这个方案。国外的指南推荐的是替诺福韦,但没有替诺福韦的情况下,也可以换用和拉米夫定耐药后类似的方案。

而阿德福韦耐药后,可以加上拉米夫定;或者加上替比夫定;患者换用恩替卡韦也是可以的,因为都没有交叉耐药;但联合拉米夫定或替比夫定是最好的。

好大夫在线:如果现有的几个核苷类似物都耐药后怎么办?

王贵强教授:现在这个问题的确很棘手。例如,拉米夫定耐药后,联合阿德福韦治疗后又耐药,这样的情况就特别麻烦。我们能做的就是加上恩替卡韦,如果有效后,再把拉米夫定去掉,因为拉米夫定和恩替卡韦本质上有交叉耐药位点,不敢马上换成恩替卡韦,因为有个别病人对恩替卡韦的应答也不好,那样相当于单用阿德福韦酯治疗了。

但如果恩替卡韦和阿德福韦联合治疗后再次耐药后,只能去买替诺福韦了。所以,很多人期待替诺福韦的上市。

好大夫在线:应用核苷类似物耐药后,还可以换用干扰素治疗吗?

王贵强教授:可以的。在没有干扰素禁忌症的情况下,核苷类似物耐药以后完全可以换用干扰素治疗,但前提是疾病反弹、有肝炎活动的时候效果才好。例如,一个病人拉米夫定耐药后,出现了病毒学突破,这个时候如果直接加上干扰素后并不一定是个很好的策略,因为转氨酶不一定出现反弹,也就是说不一定出现免疫应答,所以加上干扰素后不一定起到很好的作用。

理论上,核苷类似物耐药后可以选择干扰素治疗,但还是要根据病人的具体情况区别对待。如果病人的转氨酶也出现升高了,干扰素治疗就是很好的机会;但如果转氨酶升高10倍以上,并且患者出现黄疸,这时就不建议干扰素治疗了。

所以,核苷类似物耐药后能否换用干扰素还需要具体分析,目前临床证据并不是很多,也是在探索过程之中。

好大夫在线:因为我们的核苷类似物仅有那么几种,那么如何预防耐药?

王贵强教授:目前,无论是慢性乙型肝炎还是肝硬化代偿期,或肝硬化失代偿期,都主张长期治疗。指南规定:e抗原阳性的慢乙肝病人在发生e抗原血清学转换后,ALT复常、DNA检测不到后,还需至少一年巩固疗程;而e抗原阴性的慢乙肝,在ALT复常、DNA检测不到后巩固治疗至少一年半。

长期治疗,不可逃避的问题——耐药

指南的规定之中有“至少”两个字,这其中的潜台词就是两年或两年半实际也不够,延长治疗可以降低复发。但具体延长到什么时候,却并没有太多的数据。总体来讲,慢乙肝的治疗,无论是e抗原阳性还是阴性,延长疗程能够降低复发概率,这是大家的共识,但具体要多久没有详细的建议。

  

但长期治疗就面临耐药的问题,而耐药却是个大问题。而解决耐药的问题,大体从以下几个环节入手。

四个环节,减少耐药的发生

首先,早期开始治疗的时候就要考虑耐药的问题,这其中包括两个方面。

一是适应症的选择,要选择处于免疫活化期的慢乙肝病人,而非携带者。因为免疫耐受的人发生耐药的几率很高,而处于免疫活化期的患者本身机体免疫在和病毒斗争,再加上药物就可以双管齐下,这样发生耐药的风险也会降低。

二是药物的选择,即首先选择强效低耐药的药物,可以降低长期治疗耐药的发生。

三是适当应用联合治疗。初始联合治疗一直存在争议,指南也没有明确推荐。但是,对于肝硬化且高病毒载量的病人,可以建议初始联合治疗,主要是拉米夫定和阿德福韦的初始联合治疗。但这两个药联合是否就比单用恩替卡韦效果好,目前没有太多的资料。此外,国产拉米夫定和阿德福韦联用的价钱还是比单用恩替卡韦便宜。所以,从经济等方面考虑,联合治疗也是一个降低耐药发生概率的方法。

四是耐药监测、随访,从而实施优化治疗、个体化治疗(也是路线图的概念)。使用核苷类似物以后,如果没有选择强效低耐药的药物,就一定要随访监测。一般以半年作为评价点,如果效果好,就继续使用;如果不好,就要赶紧进行调整。这是降低耐药发生的一个重要的手段。

  

因此,控制、降低耐药是以初始选择的时候就要考虑选择方案,监测过程中及时发现耐药病挽救治疗,从而减少耐药的发生、降低肝炎的活动风险。

好大夫在线:目前,强效低耐药的药物有哪些呢?

王贵强教授:所谓优先选择强效低耐药是指,在有条件的情况下优先选择恩替卡韦和替诺福韦。由于我国还没有替诺福韦可用,所以,只有恩替卡韦作为优先选择的药物。无论在我国的指南,还是亚太的指南,恩替卡韦都是一线药物。

如今,欧洲指南已经将拉米夫定等进行了弱化,甚至亚太指南也强力推荐的一线药物是恩替卡韦和替诺福韦,而拉米夫定、阿德福韦、替比夫定推荐的力度比较弱,证据等级相对低。我们国内的指南还没有这样写,但实际从目前的观点来看,强调首选强效低耐药的用药策略是有必要的。

好大夫在线:因为恩替卡韦比较贵,有的患者为了预防耐药,先用一段时间的恩替卡韦,等病毒降下来之后再换用便宜的拉米夫定或阿德福韦,这样可以吗?

王贵强教授:客观来讲,很多医生在这么做。确实有一些病人因为经济问题会先用恩替卡韦把病毒压下来,然后再换用耐药率高的药物,希望又解决耐药的问题,又解决了经济问题。

由于耐药发生的概率风险和病毒载量成正比,病毒量越高耐药的风险就越高。如果把病毒压到很低,理论上来讲,有可能会降低耐药的风险。但目前没有循证医学证据来支持这个方案。

好大夫在线:避免加重耐药,患者需要注意哪些问题?

王贵强教授:针对患者,首先我们强调抗病毒是最重要的。由于耐药的存在,有些人并不能真正理解抗病毒的价值。慢乙肝通过抗病毒治疗可以有效控制疾病进展,即使出现了耐药,疾病进展速度也会降低,因为患者一开始就受益了。比如一个病人抗病毒三年,稳定三年之后可能再进展,而不抗病毒治疗,这三年就在进展。

其次,一旦耐药,并不是所有的病人都出现了疾病进展,只有一部分人才会出现生化学的肝炎反弹发作。

再次,一旦出现耐药以后,不能停药,这个一定要特别重视。最早的时候,确实有很多病人一看耐药无效了就停掉。然而,这一停药,不但变异株在复制,大量的野毒株也开始大量复制。这时候的反弹是致命的,甚至会导致重型肝炎、危及生命。所以,假设患者耐药了,没有及时调整药物,有一部分病人会反弹,但绝对不能停药。最好的办法是加药或换另外一种治疗方案。

耐药并不可怕,我们可以有很多办法来解决耐药的问题,并且替诺福韦也要很快上市,也能帮助解决现有耐药的问题。所以,大家不要因为害怕耐药反弹而拒绝抗病毒治疗,这是一个非常大的错误。这个误区一定要纠正!

好大夫在线:有些人吃上药就以为万事大吉了,就不管了,这是非常危险的?

王贵强教授:这一点非常重要,我们反复强调一定要定期来检查,就是因为这样的教训非常多。例如有的病人吃拉米夫定效果确实很好,原来有些肝硬化的也控制得非常好。但就是没有定期随访、监测,转氨酶反跳后一下子出现黄疸即胆红素升高等,本来肝脏基础就很差,这一次打击就可能会表现为重型肝炎,甚至肝衰竭,以致出现各种并发症而死亡。

所以,我们强调一定要定期监测,随时发现耐药,及时干预治疗。对于慢乙肝患者,尤其是肝硬化的病人而言,一次肝炎活动对他的打击是非常巨大,甚至是致命的。

好大夫在线:在患者之中,是不是有些人会这样的想法,一个耐药了换下一个,再耐药,再换一个?

王贵强教授:我们强调,为控制耐药,不能进行序贯治疗。所谓序贯治疗就是指拉米夫定耐药了换成阿德福韦,再耐药后换成恩替卡韦。这种序贯治疗会使多重耐药风险增加,所以,一旦出现耐药后强调联合治疗,但不同的药物方法不一样。目前,替诺福韦不需要联合,直接应用就可以了;但阿德福韦就要联合治疗,因为阿德福韦的抗病毒作用比较弱,需要联合治疗。

好大夫在线:那大概的换药建议有哪些呢?

王贵强教授:在基层,阿德福韦的用药量很大。如果病人当前应用的是阿德福韦,有一定的治疗效果但并不是很好。如果有条件的话,直接换用恩替卡韦治疗,这是可以的。

实际上,阿德福韦是二线用药,并且它和其他的核苷类似物没有交叉耐药,往往作为耐药后的挽救治疗。如果它作为初始治疗的药物,就会存在几个问题:一是耐药发生率中等;二是它的抗病毒作用较弱,用药一年后转氨酶复常率仅为40%多,虽然病毒有所下降,病情仍在进展。所以,对一些病情较重的人,我们希望迅速降低病毒量并控制病情,所以不主张首选使用阿德福韦。

前的时候,恩替卡韦价格比较贵,很多患者承受不起。但现在恩替卡韦已经进入了医保,应用阿德福韦的患者就可以考虑换用恩替卡韦了。

此外,长期应用阿德福韦还存在副作用,如低磷性骨病(有些老年人会出现骨痛,甚至走路都会困难)、肾脏损伤等。

除了阿德福韦之外,很多病人最初也会拉米夫定。一般拉米夫定短期使用也可以再更换恩替卡韦,这样耐药的风险也会比较低。但如果长期使用后,拉米夫定已经把耐药株筛选出来了,再换用恩替卡韦的风险也会比较大了。然而,仍然可以换,只不过比最初开始应用恩替卡韦的耐药概率就增加了。

有些病人在基层应用拉米夫定或阿德福韦三五个月,我们会建议他换成恩替卡韦。长期治疗的话,病人就会受益,并且更换越早,耐药风险就越低。

对于这些曾经应用过核苷类似物,停药后肝炎再次复发后需要再次使用核苷类似物的患者,最好进行预存耐药的检查。

好大夫在线:针对乙肝耐药,您能否给我们患者总结几条最重要的建议?

王贵强教授:首先,强调抗病毒治疗是关键。虽然耐药会影响抗病毒的效率,会使抗病毒的效果打折扣,但耐药并不可怕。

其次,在抗病毒治疗前,的确要考虑耐药的发生。因为一旦出现耐药就会出现疾病的进展,尽管是概率问题,但如果摊上了就是大事。所以,除非经济困难,最好优先选择强效低耐药的药物。

再次,密切随访,定期监测,及时发现耐药的迹象以便及时调整治疗方案。

好大夫在线:谢谢王教授的精彩讲解,您能给患者介绍一下您的出诊时间吗?

王贵强教授:我是每周二上午出专家门诊,每周四下午是特需门诊。特需门诊需要预约,我们预约电话是010-66551008,可以打电话预约。

好大夫在线:再次感谢王教授的到来!

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