儿童银屑病慎用激素治疗

在儿童的银屑病早期尽量不要使用激素。银屑病是一个非常漫长的过程,这个病可能会让孩子得上十几年甚至几十年。在整个过程当中,起始部分是儿童皮肤科医生来处理,这一步的基础一定要打好,不要把所有的强效有力的治疗都用上,用上之后很可能就会造成以后的治疗捉襟见肘,一定要给未来一个治疗的储备。

本期访谈嘉宾:
张立新 北京儿童医院 皮肤科 主任医师

银屑病 发病年龄越来越小

访谈全文

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好大夫在线:儿童银屑病发病率高吗?

张立新教授:目前还没有一个精准的全国范围内的数字。在最近的一次2008年对六个城市的统计结果显示银屑病总的发病率是0.47%,也就是大概0.4%—0.5%,这些患者中大概有1/3的人会在20岁以前发作,算下来数量相当大。而且从目前的经验来看,这个人数在不断增加,银屑病发病年龄越来越小。

好大夫在线:儿童银屑病有哪几种类型,它跟成人的分类一样吗?

张立新教授:分类跟成人是一样的,分为寻常型、脓疱型、红皮病型和关节型的银屑病,只是儿童银屑病的比例分配不太一样,寻常型居多,占了90%以上,关节型很少见。儿童银屑病比较容易长满全身,成人银屑病由于病程较长,且经过多方治疗,部位较易局限于头皮、小腿,掌跖等部位。

好大夫在线:有哪些原因会导致儿童银屑病发作呢?

张立新教授:大部分儿童银屑病起始于两个原因:上呼吸道感染扁桃体炎或者外伤。感染引起的急性点滴性银屑病是全身发病的,从头面部到四肢,很快就泛发全身,分布很广泛。

好大夫在线:家长一般怎么发现孩子得了银屑病,最早在哪些部位发现?

张立新教授:银屑病初发时很多患者没有症状,不疼不痒就几个红点,上面有点小皮屑,往往不会引起家长的重视;皮疹已经两周、四周甚至几个月不消退,反而越来越多后才会引起家长重视,这时候来诊的话孩子已经得病一两个月;如果发现早,比如家长自己就有银屑病,那么孩子只要有一个小的皮疹都会来看病,那就可以早期发现,尽早治疗还是很有意义的。 

好大夫在线:银屑病会给孩子带来哪些不适?容易引起皮肤感染吗?

张立新教授:寻常型银屑病对健康没有特别直接的影响,一部分患者会有轻度的瘙痒感,如果不经常搔抓,直接造成皮肤感染的机会比较少。脓疱型和红皮病型银屑病由于表皮大量剥脱,皮肤屏障缺失,则容易造成皮肤感染,甚至引发败血症。

患有寻常型银屑病,孩子可以正常上学、生活,吃东西不用忌口;但是皮疹会影响外观,会影响他跟社会相融合的能力,上学会有心理障碍,羞于见人,不愿意参加集体活动,性格扭曲,严重地影响他们的身心健康。所以说银屑病更多的影响主要集中在心理层面,包括对儿童乃至一家人心理的压力。

好大夫在线:银屑病对生长发育影响大吗?

张立新教授:如果是寻常型银屑病对生长发育基本没什么影响,其他的不到10%的脓包型、红皮病型和关节型银屑病会有一些其他脏器的损伤。

好大夫在线:上呼吸道感染可能引起银屑病,那么治好这些原发感染,银屑病能康复吗?

张立新教授:银屑病不是感染直接引起的,而是感染诱发了人体的免疫反应;感染被控制了,免疫反应并不结束,还会损害皮肤。所以说只抗感染,银屑病并不能康复,还要有后续治疗,但是感染作为一个诱因,把它去除肯定对银屑病的康复是有帮助的。

好大夫在线:治疗银屑病能不能只用一些护肤品?

张立新教授:在银屑病治疗过程中,患者需要大量使用润肤剂,润肤剂对于治疗很有帮助。如果是点滴状银屑病,往往全身铺满了皮损,面积大于人体面积的20%甚至30%,不管激素还是非激素药膏,这么大面积的使用都是很困难的,不可能像小鸡啄米一样一颗一颗地上药,上两个小时也上不完,反而孩子就着凉了。

润肤剂的使用是患处跟正常皮肤一起使用,有非常多的好处,最大的好处是对皮肤屏障的修复作用,它可以减少新的皮损出现,对原来的皮疹进行润滑、保湿,对局部的炎症因子释放也有一定的抑制作用。最主要的一点就是润肤剂很安全,它的种类繁多,应尽量选用温和无刺激作用的,还可根据病情用来稀释外用制剂的浓度,减少刺激性。

好大夫在线:治疗银屑病有哪几种常用的外用药?

张立新教授:银屑病治疗外用药集中在三类——

第一类是激素,银屑病对激素的敏感性不像湿疹那么好,一般要用中效或者强效激素;

第二类是维生素D3衍生物,主要是卡泊三醇、他卡西醇还有骨化三醇,最多的就是卡泊三醇还有他卡西醇;

第三类是局部特殊部位,可以使用钙调磷酸酶抑制剂,代表药是他克莫司和吡美莫司。

这些药使用方法因人而异。 

好大夫在线:怎么判断孩子是不是要用激素治疗?

张立新教授:治疗银屑病,外用激素主要适用于: 

1. 皮损面积小于体表面积的10%的泛发皮损;

2. 使用其他外用药治疗无效的皮损;

3. 皮损局限于掌跖,小腿、头皮等部位;

4. 患者因特殊需求,要求迅速恢复,然后维持治疗。

我特别想强调一点,在儿童的银屑病早期尽量不要使用激素。银屑病是一个非常漫长的过程,这个病可能会让孩子得上十几年甚至几十年。在整个过程当中,起始部分是儿童皮肤科医生来处理,这一步的基础一定要打好,不要把所有的强效有力的治疗都用上,用上之后很可能就会造成以后的治疗捉襟见肘,一定要给未来一个治疗的储备。

再有一个,我们过早使用激素,在最后可能造成一些常规的治疗手段就没有效果,那就意味着免疫抑制总是不断升级、不断强化,对孩子的未来是没好处的。银屑病本身并不会影响孩子的健康,但是系统治疗银屑病的药物会给孩子造成脏器损伤,免疫功能下降,这是得不偿失的,所以我再一次强调,激素一定要慎用。

当我们用常规方法还有办法能控制的时候,那么就尽量不使用激素,什么叫有办法控制?实际就是耐心。我们不能强求这个药一抹就好,一个月不好,再等两个月就能好,时间拖的长一些基本都能见效,不能因为家长着急,大夫就赶快用激素,用激素立竿见影,很快有效,但是以后的步骤就不太好走了。

好大夫在线:您说的立竿见影,是不是抹完立刻止痒或者防止脱皮?

张立新教授:以我的经验来看,在过去使用激素,两周内银屑病就能达到80~90%的好转,但是现在就要用到四周甚至六周,这就说明整个患者群体对激素的耐药性提高了。选激素越来越强效,量越来越大,时间也越来越长。

好大夫在线:能够直接恢复到原来的皮肤吗?

张立新教授:银屑病皮疹分两部分,一部分是红斑,一部分是鳞屑,鳞屑通过泡澡就能脱落,激素主要抑制炎症反应,红斑迅速变淡减轻,最后变成白色直到恢复正常,效果很明显。

好大夫在线:激素依赖性会越来越强吗?

张立新教授:对,所谓依赖性就是抹了有效,停下来很快复发,不给你喘息时间。我们现在最常使用的方式叫“序贯治疗”,当我们使用激素一段时间清除了皮损之后,使用维生素D3衍生物(卡泊三醇)维持治疗,五天抹卡泊三醇,两天抹激素,这种治疗维持四到八周——这是现在各个三级甲等医院最常使用的方案。但这个方法在实际使用过程中,发现多数情况下激素根本减不下来,两天激素配合五天卡泊三醇达不到效果,倒过来变成五天激素加上两天卡泊三醇,过程越来越长。

好大夫在线:一说激素很多人会想到性早熟、肥胖、骨质疏松,使用外用激素会有这些问题吗?

张立新教授:这些都是系统性的副作用,都是长期口服激素才出现的;外用激素只有在长期大面积使用,造成皮肤吸收了才会有系统性的副作用,在皮肤科比较少见。

好大夫在线:用激素容易引起皮肤感染吗?

张立新教授:外用激素会降低我们皮肤的屏障功能,抵抗力下降继发感染,比如得毛囊炎或者长脓疱疮的机会比正常情况下要高。这些情况下可以抹抗生素软膏缓解。

好大夫在线:激素怎么停药?

张立新教授:如果用激素后症状刚缓解就停,肯定是复发的。激素停药是一个缓慢的过程,要通过序贯治疗,和卡泊三醇、他卡西醇交替使用,这个交替使用的过程至少是半年,激素越来越少、卡泊三醇越来越多,就是这样一个过程。 

好大夫在线:不用激素怎么治疗银屑病?

张立新教授:卡泊三醇是一种维生素D3衍生物,专门为治疗银屑病量身订作(达力士和萌尔夫)。它跟激素相比起效比较慢,一般要6~8周,也就是说在第一个月可能疗效不明显;它的刺激性强,但是疗效比较持久;最主要一点是安全性比较好,抹一年都没有太多副作用,所以这个药应该是治疗银屑病的首选。但正是由于疗效比较慢,很多患者坚持不了就换激素了,抹一个药老不好就找别的大夫,用激素皮肤好了就觉得那是好大夫——实际上并不是谁给你治的快,谁就一定是好大夫。

好大夫在线:这些药直接涂在患处就可以吗,要事先清洁皮肤吗?

张立新教授:直接涂上也行,但是把痂皮去掉更好,又叫浸浴疗法,勤洗澡,也可以用中药泡澡,把表面的银屑洗掉,之后再抹药效果会更好。

好大夫在线:达到什么样的程度可以停药?

张立新教授:停药时间因人而异,银屑病的消退就是出现银屑病的白斑,所有的红皮疹去掉变成一个白印,就算是临床治愈。为了减少它的复发,卡泊三醇可以逐渐延长使用间隔,一周使两三次,最好再坚持两个月左右。每个人得到缓解的时间是不一样的。

好大夫在线:达到这样的程度,银屑病还容易复发吗?

张立新教授:银屑病不一定每个人都会复发,但也是一种极易复发的疾病。治疗银屑病,目的并不是把银屑病治愈,只有江湖医生才会把话说得这么夸张;我们的治疗目的是让银屑病得到长期缓解,比如每年复发就很麻烦,但经过治疗两三年复发一次,每次复发用三个月、半年解决了,就是比较理想的情况。

好大夫在线:这些药物皮肤刺激性强吗?

张立新教授:维生素D3衍生物最大的问题是有局部的刺激性,所以不能抹到脸上;药膏刺激性有时候很强,患者会有一种烧灼感,像辣椒辣舌头的感觉,这就是比较严重的反应;这个过程可能要持续两周到四周,一直都会有。

除了面部,腋窝、阴囊这些细嫩的皮肤反应也会比较大,这时候就可以应用另一个药,就是钙调磷酸酶抑制剂(他克莫司、吡美莫司)。在银屑病治疗中,这类药用的不是很多,但又是不可缺失的,比如银屑病长到脸上、耳朵上、脖子底下、阴囊这些地方,往往起到很好的疗效,而又没有刺激性。

好大夫在线:儿童可以用光照治疗银屑病吗?

张立新教授:目前,紫外线治疗是银屑病一种很常见的治疗手段,也被认为是相对绿色的治疗,不经过打针吃药,而是直接作用到皮肤上,理论上来讲没有全身的副作用。参考国外文献以及我们现有的经验,一般来说紫外线治疗要在六岁以上。最常使用的是窄谱UVB,它的副作用最小,常和其他外用制剂联合使用,如维生素D3衍生物、钙调神经磷酸酶抑制剂。

紫外线治疗的照射剂量相当大,可能短时间内把普通人一生需要的紫外线剂量照掉大半,将来这些紫外线的蓄积有没有引发皮肤癌症的可能性,那么到现在为止,没有任何临床数据证明这件事。

但是此类顾虑永远在教科书上会提到,我们知道,长期高强度的紫外线照射会引发皮肤癌,尤其是身上痣多的人,但这只是一种推测,还没有证实,所以目前来讲光疗对儿童来说还是安全的。

好大夫在线:做光疗的孩子是不是比较黑?

张立新教授:对,跟过度日晒一样,晒的比较黑,可能做一些遮挡。不照光后慢慢可以恢复。

好大夫在线:光疗会对眼睛有害吗?

张立新教授:紫外线肯定对眼睛有害,但照光疗的时候有眼罩,并且脸上也不照。

好大夫在线:银屑病也是一个免疫性的疾病,那么它能通过口服药内调吗?

张立新教授:关于免疫调节治疗是略微有点争议的说法,银屑病是T细胞免疫异常直接产生的皮肤炎症,这是免疫亢进的结果,所以现在的研究方向大多是怎么做到免疫抑制,抑制炎症因子以预防皮疹。实际上免疫系统运作非常复杂,是一个一直处于平衡状态的系统,在这个系统里面各种因素有着千丝万缕的关联,不见得就非要做免疫抑制。

如果说免疫调解治疗有什么实际意义,我认为提高免疫力,避免上呼吸道感染,对预防银屑病的发作是很有好处的。这种病在秋季、冬季发作比较多,特别是冬季是呼吸道感染的高发期,通过减少呼吸道感染,能间接减少诱发银屑病发病的可能性。

好大夫在线:银屑病也是非法广告的重灾区,很多广告都说快速见效,那么这些快速见效有什么危害,特别对孩子是不是危害更大?

张立新教授:快速见效一般有几个手段,常见的就是用“祖传中药”系统治疗,这些药里面可能加了不少激素,或者维甲酸、甲氨蝶呤,掺有这些药当然起效很快,但肯定会有明显的副作用,然后停药很快复发。口服药治疗银屑病,必须要严格把握适应证,如果想使甲氨蝶呤,必须明码标出剂量,必须告诉患者这个药副作用是什么,怎么监测,这是正规的治疗途径。

有些广告是涂抹家里祖传的药膏,这里面也可能加了很多金属,砷制剂、汞、铅等等,加了这些东西,会对皮疹的恢复起到很好的作用,但是它的毒副作用可想而知,非常可怕。

好大夫在线:很多患者提到不能吃鱼不能吃海鲜,那么孩子日常要不要忌口?

张立新教授:银屑病的诱发因素主要是上呼吸道感染和外伤,少得感冒,避免皮肤划伤。至于饮食节制,我个人理解在疾病的急性期,提倡饮食清淡,减少食物刺激是有益的,进入缓解期,忌口就没有必要了。

张立新教授出诊信息:

张立新教授:我目前在顺义妇幼保健院担任皮肤科主任,上午基本都在,下午有时候院里开会停诊。周一到周四在顺义妇幼保健院出诊,周五回到北京儿童医院,一天14块钱的普通专家号,不是特需门诊。周六在新世纪儿童医院出诊,只是挂号费较贵,要900元。

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出品:好大夫在线 | 采编:周亦川 | 拍摄:王洁静 | 制作:周亦川 |

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