No.457

胆结石“切出”胆囊癌,
这是咋回事?

简介:协和医科大学硕士生导师、中日友好医院临床医学研究所硕士导师。擅长肝、胆、胰、脾及甲状腺等普外科疾病的诊断和外科治疗,尤其擅长疑难病例的诊断治疗。

1 胆结石“切出”胆囊癌,这是咋回事?

Q:胆结石“切出”胆囊癌,这是咋回事?

如果术前诊断为胆囊良性疾病,比如胆囊结石、胆囊息肉、胆道系统感染等等,然后做了胆囊切除术,在术中或者术后做了病理学检查,确诊为胆囊癌,这叫做意外胆囊癌,又叫隐匿性胆囊癌。它们大多是T1、T2期的胆囊癌。

Q:为什么术前诊断胆结石,切除胆囊后才发现是胆囊癌?术前为什么没发现是胆囊癌?

尽管中晚期胆囊癌可以在术前通过影像学检查进行诊断,但是对于早期的胆囊癌来说,有的病灶特别小,在超声、CT上也没有特殊的表现,很容易和其他的胆囊病变混淆。比如胆囊结石导致的慢性炎症(尤其是长期胆囊结石导致的胆囊炎)和某些早期胆囊癌相比,在影像学检查上看都是胆囊壁增厚,没办法很好地区分。所以即便是手术前做了超声、CT等检查,仍然可能发现不了这些早期胆囊癌。

还有些急诊手术的患者,因为胆囊明显水肿增厚,并且病情紧急,没有充足的时间进行鉴别诊断,导致术后发现意外胆囊癌。

Q:对于胆结石患者而言,有没有办法在术前明确地诊断或排除胆囊癌?

为了减少意外胆囊癌的发生,对于术前超声检查已经有胆囊癌表现的患者,比如说充满型胆囊结石、胆囊萎缩、瓷性胆囊,以及长期的胆囊炎、胆囊结石导致胆囊壁增厚的患者,术前应该完善这些检查——腹部增强CT、MRI、造影超声、血肿瘤标志物等,尽可能在术前明确地诊断胆囊癌,或者充分考虑到胆囊癌的可能性。

但是,有的患者感到不解,为什么术前查血肿瘤标记物(CA199、CEA)都是正常的,术中却发现了胆囊癌?因为不是每个早期胆囊癌患者都会出现CA199和CEA升高,不能因为CA199和CEA没有升高就认为一定没有胆囊癌,还要注意分析其他检查结果,以及患者的病史,综合分析,尽可能做到术前诊断,争取术中病理确诊,减少术后病理诊断意外胆囊癌。

Q:有胆结石和胆囊息肉的患者需要高度警惕胆囊癌吗?

●胆囊结石患者出现胆囊癌的风险是无结石人群的14倍左右。

●结石大于3cm的患者发生胆囊癌的几率比结石小于1cm的患者高10倍。

但是,胆囊结石患者发生胆囊癌的总体发病率并不高,多数是因为长期胆囊结石刺激、反复炎症导致的癌变。研究表明,病史在十年以上的胆囊结石患者得胆囊癌的风险更大。

●不同种类的胆囊息肉,癌变的可能性是不同的。

①胆固醇息肉不会癌变;

②腺瘤样息肉会癌变的,需要特别重视;

③炎症性息肉和增生性息肉有癌变的可能;

●有这些特点的胆囊息肉可能癌变:

①胆囊息肉直径大于1.0cm,癌变的几率达到10%~25%

②息肉直径<1cm,但同时还有胆囊结石,息肉可能会癌变

③单个的胆囊息肉或者没有把儿的胆囊息肉(无蒂息肉),并且息肉迅速增大(增长速度>3mm/6个月)

背景知识:胆囊癌有什么特点?

胆囊癌是胆囊上发生的恶性肿瘤,它具有下面几个特点:

①发病率低:在所有肿瘤中排第19位,在消化道肿瘤中排第6位

②转移率高:T1b期的“早期”癌,淋巴结的转移率可以达到15%;T2、T3期胆囊癌的淋巴结转移率可以达到50%以上;

③死亡率高:总体5年生存率仅有5%左右。

所以胆囊癌才是真正的癌中之王。

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