胰腺癌3种手术方式 哪个好

“胰腺癌被称为‘癌症之王’,目前仍没有较好的治疗方法,多数患者发现已是晚期。一般,符合手术条件的病人应首选手术治疗。这是患者获得最好治疗效果的方法。但手术仅限于比较早期的人。有些病人本身情况不符合手术切除,因出现了黄疸梗阻、胃肠道梗阻等急性并发症,也可通过手术来解决。”--彭承宏

本期访谈嘉宾:彭承宏 上海交通大学医学院附属瑞金医院普外科主任、上海消化外科研究所副所长

胰腺癌外科手术原则

访谈全文

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好大夫在线:各位网友大家好。今天我们有幸邀请到上海交通大学医学院附属瑞金医院普外科主任彭承宏教授,为大家分析“胰腺癌患者应如何选择手术治疗”。欢迎彭教授。

手术是胰腺癌获得最好效果的治疗方式

好大夫在线:胰腺癌有哪些治疗方法?外科手术是唯一根治的方法吗?

彭承宏教授:恶性肿瘤的治疗方法有很多,主要是手术、放疗、化疗。胰腺癌治疗也主要采取这些方法。

不同的是,胰腺癌被称为“癌症之王”,目前仍没有较好的治疗方法,多数患者发现已是晚期。一般,符合手术条件、有手术指征的病人,应该首选手术治疗。这是患者获得最好效果的方法。但手术仅限于比较早期的患者。有些病人本身病情不符合手术切除,因出现了黄疸梗阻、胃肠道梗阻等急性并发症,也可以通过手术来解决。

好大夫在线:我国是否有胰腺癌手术的诊疗指南?

彭承宏教授:中国科学院院士、北京协和医院赵玉沛教授领导的胰腺学组,曾牵头制定了中华医学会胰腺癌诊治指南和卫生部胰腺癌诊治的国家行业标准。2011年,我国又公布了《胰腺癌诊疗规范(2011年版)》。多数情况下,各地医生都参照这一规范,确定手术对象和术式。但有时也要结合病人自身情况,略加调整。

胰腺癌手术难度 普外科中最高

好大夫在线:有一个说法,胰腺癌手术是普外科手术中最难的。这个难主要体现在哪些方面?

彭承宏教授:普外科手术按难度系数划分,可分为四级。胰腺癌手术是最难的第四级,手术步骤多且复杂。第一,胰腺是腹腔中最隐秘、累及血管和器官最多的脏器,解剖结构最复杂,手术稍有不慎便会引起大出血,导致严重后果。

第二,胰腺癌手术需要切除多脏器,包括带肿瘤的胰腺、十二指肠和一部分空肠等,同时要重建多脏器间的连接,如胆道、胰腺和消化道之间的通道。

第三,手术涉及很多重要的大血管,包括门静脉、肝动脉、下腔静脉、腹主动脉、肠系膜上静脉、肠系膜上动脉等,同时要避免伤及血管。如损伤这些血管,则可能发生大出血,同时引起相关脏器的缺血或淤血,有些甚至是致命的。

第四,胰腺术后并发症的发生率远远高于其他普外科手术,术后处理也是难点。因此,胰腺癌手术最好在专业胰腺中心进行,才能将风险降至最低。

好大夫在线:难度高,对医生的要求是否也更高?

彭承宏教授:是的。一般都要求由主任医师完成。若副主任医师执行,需提出申请并在高级医生指导下或负责下完成。

符合4类情况 可手术

好大夫在线:哪些患者适合手术治疗?

彭承宏教授:第一从局部病灶看,肿块不能太大,病程不能特别晚,多是临床分期为Ⅱ期以下的胰腺癌。

第二,癌肿局限于胰腺内,没有远处播散和转移,也没有侵犯门静脉或肠系膜上静脉等重要血管。

第三看年龄,要求75岁以下,全身状况良好。年纪太大的患者全身并发症多。如本身心肺功能不佳,或有严重肺气肿,无法安全地进行手术麻醉。或伴有血液系统疾病,凝血功能差,会显著增加手术风险,都要格外谨慎。

第四,结合患者全身情况,如没有严重糖尿病、心脏病,或血糖、心脏病得到有效控制,且没有低蛋白血症或顽固性腹水。

胰瘘、出血 最常见的胰腺癌术后并发症

好大夫在线:胰腺癌术后主要有哪些并发症?

彭承宏教授:胰腺癌术后并发症分近期和远期两类。

从近期看,最常见的并发症是胰瘘,即小胰腺管内有胰液渗漏出来。胰瘘会在患者腹腔内积聚,造成感染。尤其是伴有胰腺炎、糖尿病、高血压或身体状况不佳者,更易因胰瘘感染。 第二个常见的近期并发症是出血,包括腹腔出血、胰肠吻合处出血以及消化道出血。腹腔内出血主要是由于术中止血不彻底,结扎线脱落、电凝痂脱落等,术前严重黄疸及凝血机制障碍也是出血的原因之一。腹腔出血可能是致命的,应高度重视。

消化道出血多发生在术后3天以上,可能和应激性溃疡有关。

从远期并发症看,一部分患者会出现程度不等的腹泻和胃瘫。这可能和手术切除部分迷走神经及后腹膜神经丛、导致胃肠功能紊乱有关。严重腹泻者一天可达20多次。

好大夫在线:有没有方法避免上述并发症?

彭承宏教授:这些并发症和手术有关,难以避免。

以胰瘘为例。胰腺组织内有一根主胰管,旁边还有许多细小的毛细胰管。手术能保证主胰管跟肠子吻合,管道内没有东西。但在缝合时,针穿过胰腺组织,就可能刺过某一根细小分支胰管,随后还要拉紧,少量胰液就可能流出来。像这种小胰瘘的发生率在20%—30%,甚至更高。

合理应对并发症

好大夫在线:术后并发症应如何处理?

彭承宏教授:胰瘘的处理主要是充分引流,营养支持。我们还会根据病情,给患者分级。A级是最小的胰瘘,几天即可自行恢复,没有后遗症。有些患者出院两个月,还有胰瘘。此时就要观察、预防感染。

预防腹腔出血,主要是加强术前凝血功能的纠正,术中要严密止血,关腹前仔细检查。出血量少时,可先止血,再视情况决定是否需要输血,并密切观察病情发展。若出血量大,应尽快手术止血。

防治消化道出血,主要是术前纠正患者的营养状况,尽量减轻手术和麻醉的不良反应。一旦发生,可采取药物止血、胃肠减压,经胃镜或血管造影栓塞止血,严重者可手术治疗。

术后腹泻若能控制在每天4次以下,可以不做处理。超过4次者,可在医生指导下用止泻药。

胃瘫的治疗主要是给胃肠减压,或在医生指导下服用促胃肠道动力的药物。

胰腺癌术后5年生存率为5%—20%

好大夫在线:胰腺癌术后的最长生存期是多久?

彭承宏教授:各个医疗单位的报道差异很大。总体来说,胰腺癌的总体生存时间在半年—1年,术后5年生存率在5%—20%。我院术后生存期最长的一例,活了近7年。

好大夫在线:术后生存时间的长短,和病情发现早晚有关吗?

彭承宏教授:胰腺癌一旦发病,恶性程度高、进展快。术后存活时间主要取决于疾病的分期,肿瘤的类型和性质,患者全身情况,肿瘤所在的外环境,以及一些尚未明确的因素。比如疾病发现时就晚了,往往失去手术机会。

好大夫在线:手术切除效果会影响生存时间吗?

彭承宏教授:按照指南进行标准程式的手术或治疗方案,在不同医疗单位,生存时间差异不会太大,但是建议在专业的胰腺中心进行手术,通过并发症的防治及术后个体化的治疗方案,获得最佳化的生存质量。

胰腺微创包括腹腔镜和达芬奇机器人

好大夫在线:胰腺癌的微创治疗包括哪些方法?

彭承宏教授:首先要明确一点,微创包含两层理念。第一,做任何手术都要注意“微创”,即创伤小,受损组织少,尽量多保留器官。第二,是用腹腔镜或达芬奇机器人等设备,达到外面没有大切口,却把里面的局部病灶切掉。第二点是老百姓理解中的“微创”。

胰腺癌的微创治疗主要是通过腹腔镜和达芬奇机器人技术完成手术。

好大夫在线:目前上海市瑞金医院一共完成了多少例达芬奇机器人的胰腺手术?

彭承宏教授:我院利用达芬奇机器人做的胰腺手术,已达137例。手术量在世界上都是最大的。手术种类基本涵盖了所有的胰腺疾病,如胰头完整切除或部分切除,胰中段、胰体尾、胰腺局部挖除等。

胰腺癌微创治疗的适应证和禁忌证

好大夫在线:微创治疗适合哪些患者?

彭承宏教授:是否选择微创,首先要看患者的影像学检查结果。无论是用腹腔镜还是达芬奇机器人,一般适用于胰腺良性病变和良恶性交界,胰腺的腺癌,肿块小或包膜完整,及恶性肿瘤病程较早的患者。

有的患者胰腺肿块很小,但肿块向外生长,将神经、动脉等都包裹住了,就不再适合微创治疗。

好大夫在线:除了肿瘤本身,有没有一些患者自身的情况会影响微创治疗效果?

彭承宏教授:无论是腹腔镜还是达芬奇机器人,手术时需要往患者腹腔注射气体,使之隆起。这样医生才能有较好的手术视野。如果患者有腹部巨大的脂肪瘤,整个肚子已经被填满了,那无法有效注入气体,肚子也撑不起来。这种病人不适合微创。

好大夫在线:肺气肿或心肺功能不好的人,是微创治疗的禁忌人群吗?

彭承宏教授:是的。微创治疗对心肺功能要求更高。因为手术前往腹腔充填二氧化碳气体后,横膈会相应抬高,影响肺的功能和通气性。若肺气肿严重,心肺功能很差,难以耐受手术。

机器人手术能降低出血的发生

好大夫在线:微创治疗是否有一些特有的、不同于传统外科手术的并发症?

彭承宏教授:微创是替代开腹手术的一种方式,通俗理解就是手术器械不同。因此,微创治疗的并发症和传统外科手术基本一样,主要也是胰瘘、出血等。

同时,由于达芬奇机器人手术可以更仔细,止血更彻底。若医生手术精细的话,机器人手术还能降低出血等并发症的几率。

但微创治疗有一些特定的并发症。主要包括与气腹相关的并发症,如高碳酸血症,皮下气肿,气体栓塞等;腹腔穿刺相关并发症,如腹内空腔或实质性脏器损伤,腹膜后大血管损伤等。

好大夫在线:传统外科手术、腹腔镜和达芬奇机器人手术之间,是否有技术上的差异,需要医生学习和适应?

彭承宏教授:是的。相对来说,机器人手术更接近传统外科手术,学习曲线短。一般会开腹,就能做机器人。因为机器人手术时,主刀医生看到的是三维空间,很快能适应。

腹腔镜是比较复杂的一个手术方法。因为医生看到的是二维图像,缺少立体感,需要高度的手眼配合。腹腔镜手术需要很长的学习曲线。而且腹腔镜适合做一些破坏性的动作,如切除病灶等。但在一些精细活儿上面,如缝合、打结或重建,腔镜做起来就很难。

微创、机器人和传统手术的优缺点

好大夫在线:达芬奇机器人、腹腔镜和传统外科手术相比,各自有什么优缺点?

彭承宏教授:传统外科手术是基础,腹腔镜是微创治疗的一个发展,达芬奇机器人手术则是腹腔镜的进一步优化。三者各有优势。

第一,精确性。达芬奇机器人和传统外科手术的优点在于视野开阔,能够看到三维空间,保证了手术的精确性。而腹腔镜看到的是一个平面。

第二,放大倍数。达芬奇机器人和腹腔镜的视野是放大的,达芬奇机器人最多可以放大十倍。如此一来,可以避免医生视力不好、角度不好等问题,影响手术效果。原先很细、容易被忽视的血管,也能清晰显现。而传统外科手术是真实视野,不能放大。

第三,操作灵活。在传统手术中,医生的手在肚子空腔内操作,范围、距离、操作空间都是有限的,灵活性也受限。腹腔镜和达芬奇机器人的“术手”非常小,可以在空腔内360度旋转。此外,医生的手难免有点抖,机器人可以辅助滤掉抖动。

第四,医生舒适度。用达芬奇机器人做手术时,医生可以坐着。在传统外科手术中,医生必须站着。前者的问世或许能延长医生的职业生涯。

第五,康复快。腹腔镜、机器人术后的康复过程和传统手术基本相同。但由于创伤小,微创术后患者的疼痛少,患者通常比普通手术的患者更早排气和恢复下床活动,住院时间更短。

好大夫在线:微创术后的生存期和传统外科手术相比,有差异吗?

彭承宏教授:没有显著性差异。

三种方式不能互相取代

好大夫在线:微创能代替开腹手术吗?

彭承宏教授:三种手术方法都无法互相取代。第一,微创手术的适应证范围更小。如果肿块大,取出时的切口也相应要大,那用微创的意义就很有限。

第二,微创手术要有足够大的操作空间和距离。有些腹腔内没有足够空间的患者,只能开腹治疗。

好大夫在线:达芬奇机器人能取代腹腔镜吗?

彭承宏教授:不能。第一,费用;机器人手术目前较复杂,比腹腔镜费用高,治疗成本肯定是一个限制。

第二,操作难度;腹腔镜手术需要设备较小、较便捷,而达芬奇机器人需要移动一台庞大的设备。随着技术革新,机器人技术可能会有新的发展。

第三,操作区位性;达芬奇机器人在术前,需要设定一个方向,然后在手术过程中只能从这个方向进入、操作。若要改变手术方向,需要关闭、撤下机器人,重新设定。而腹腔镜更灵活,换个镜面或角度就能看到腹腔内各个角度,也可以长范围、长距离在腹腔内察看整个腹腔。如今有些医疗单位在开展达芬奇机器人时,先用腹腔镜进行内部查看,然后再设定机器人完成手术。也有的单位是先用机器人做,然后部分用腹腔镜完成。甚至有的单位是先用机器人做一半,剩下的部分由开腹完成。这些都是杂交的手术。

机器人手术时长>传统手术

好大夫在线:麻醉时间是患者很关心的一个问题。微创和传统手术相比,哪个需要更长时间的麻醉?

彭承宏教授:麻醉时间是由手术时间决定的,取决于患者病情。无法简单地说究竟是微创需要更久的麻醉,还是传统手术更久。

首先,病灶位置不同,手术难度不一样。比如在传统手术中,胰体尾部的病灶暴露不佳、较难发现。即使肿块很小,也可能要开一个较大的切口,有时还不一定能得到很好的显露。机器人视觉下,可以将胰腺和它周围的空间充分暴露出来,方便手术医生切除病灶,那麻醉时间可能就短。

其次,医生对手术操作的熟练程度,决定手术时长。目前我国开展达芬奇机器人治疗的医疗单位较少,多数医生的了解和操作熟练度有限。如很多医生会做腹腔镜,但不会做机器人。有的大夫会做传统手术,但不会做微创。再加上机器人术前的装机、调试镜头、移动设备等,都会占用一定时间,所以机器人手术的时间总体要长于开腹手术。这一点随着医疗技术的发展和相关培训增多,会慢慢改变。

好大夫在线:有一位胰腺癌患者已经做过韦伯手术。他想咨询,能否再做微创手术,尤其是能否用达芬奇机器人做?

彭承宏教授:韦伯手术是胰腺癌传统手术的一种术式,创伤很大。一般做过这类开腹手术后,我们不建议再做微创。第一,传统手术会留下明显的疤痕。第二,韦伯手术的切除部位深,腹腔内会有较多黏连,都可能影响微创效果。

如果患者坚持要做微创,病情也符合微创治疗的原则,我们可以试一下。但术前,我们会明确告知患者,这一手术成功的几率很低,而且手术中存在一定的中转率。

所谓中转率,就是在腹腔镜或达芬奇机器人没法完成的情况下,中途改变手术方式,最后用传统开腹方式完成手术。做过开腹手术再做微创者,中转率会比较高。

好大夫在线:如果患者先做微创,再做开腹,可以吗?

彭承宏教授:先做微创再做开腹是常有的事。先做微创,再做微创的也很多。微创术后,创口小、黏连范围小,再做微创或开腹,难度较低,都是有可能的。

好大夫在线:另一位患者咨询,他曾做过1次介入化疗。现在又发现有胰腺的占位性病变,能不能做达芬奇机器人手术?

彭承宏教授:介入化疗跟全身化疗不同,容易造成局部组织的严重水肿、炎症。介入治疗后要求手术,多数情况下是不合适的。无论是微创还是传统开腹手术,都会因水肿、炎症,而增加难度。为了避免介入治疗影响手术效果,一般建议等待3个月—6个月,等水肿、炎症消退后再考虑。但对胰腺癌患者来说,3—6个月内,疾病会有快速发展。此后再去做手术,手术本身难度也会增加。

而且,像这类病人先做介入,可以推断其肿块大小、疾病的进展较严重。不然,首选就是做手术了。如此综合来看,我不建议这类病情者再做机器人手术。

好大夫在线:胰腺相关疾病患者若到上海市瑞金医院就诊,应该看哪个科?

彭承宏教授:我院开设了胰腺炎专病门诊和胰腺肿瘤整合门诊,后者是一个多学科协作诊治的小组,每周四下午出诊。有需要的患者可以到门诊咨询挂号事宜。此外,平时普外科门诊中,也保证每天有至少一位胰腺外科的专家进行坐诊。

好大夫在线:胰腺肿瘤整合门诊要提前预约吗?

彭承宏教授:需要。患者要至少提前一周,将相关资料送至医院。预约成功后,我们会组织门诊的负责医生,根据患者病情,在整合门诊上进行讨论。如遇病情紧急,也可经由绿色通道快速就诊。有需要者可到门诊咨询。

好大夫在线:请介绍一下您的出诊时间。

彭承宏教授:我的出诊时间较少。一般只有每星期三早晨8—9点,会约10个病人。

好大夫在线:若是需要在医院等待手术,一般要等多久?

彭承宏教授:这个要根据病床的情况。我们会优先考虑手术指征好的、病情较急的患者,安排其尽早入院。多数患者在一周内,都能入院。

好大夫在线:谢谢彭主任。

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