胰腺癌手术治疗的进展

“随着我们对胰腺癌的疾病认识在增加,以及诊疗经验的不断累积,我们在胰腺癌手术方面有了一些突破性的进展。这其中包括了术前的疗效预估和对术后复发转移的预判,淋巴结清扫范围的合理化,以及重建技术的完善等。尤其是我们的重建技术,在长期为欧美垄断的外科手术领域,发出了中国人的声音。”--虞先濬

本期访谈嘉宾:虞先濬 复旦大学附属肿瘤医院胰腺肝胆外科主任医师,教授

胰腺癌已成中国“大病种”

访谈全文

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好大夫在线:各位“好大夫在线”的网友们,大家好。我们今天很荣幸地邀请到复旦大学附属肿瘤医院胰腺肝胆外科主任、复旦大学胰腺肿瘤研究所所长虞先濬教授,和大家分享“胰腺癌手术的突破性进展”。欢迎虞教授。

好大夫在线:目前中国胰腺癌的发病率和死亡率是多少?

虞先濬教授:听到有人说胰腺癌是“小病”、患者少时,我忍不住要纠正两句:最新癌症发病率和死亡率的统计显示,在所有恶性肿瘤中,上海市胰腺癌新发病率和死亡率分别占据第6位和第4位。

上世纪60年代,胰腺癌的发病率只有十万分之一到二。进入21世纪,胰腺癌的发病率成倍上升。尤其是上海地区,生活水平高、生活方式西化、压力大,都导致该病高发。如今,上海市男性胰腺癌发病率为十万分之十七,女性也接近十万分之十五。胰腺癌来势汹汹,必须引起重视。

胰腺癌知晓率太低

好大夫在线:胰腺癌诊疗难在哪儿?

虞先濬教授:在胰腺癌早期诊断技术没有突破性成果前,如何早期发现,让更多患者通过手术得到有效治疗,是首要难题。

外科医生谈论、钻研手术技术,最终目的是让病人获益。但真正要实现这一点,第一必须尽早发现,第二是希望病人的配合度高一些,第三希望病人可以更有信心。这三点恰恰是我从事胰腺肿瘤诊疗20多年,发现始终没有提升和改变的。

其中有很多原因。最关键的是科普的缺失。

假设我们在马路上随机访问10个路人,知道胃、肝在哪里的,不在少数。但一问胰腺在哪里,有什么功能,知晓者不超过5个。

又比如,我在门诊常听到患者说,自己腰酸背痛数月,中医推拿、针灸试了个遍,半年以后,早期胰腺癌拖成了晚期;一个腹部不适的患者,胃镜肠镜都做过,就是忘了查胰腺;莫名其妙的血糖高,总以为是糖尿病,又打针又吃药,血糖还是居高不下;更有甚者,不少病人是从肝炎病房转过来的,误把胰腺癌导致的眼睛发黄当成了肝病症状。

这其中既有民众对胰腺癌的“无知”,也有基层医生的专业知识匮乏。面对这些,我深感痛心和无力。

因此,我一直强调,希望医生利用一切渠道,进行科普,下沉到病人中,多与普通人进行沟通、交流,让大家重视胰腺癌的发现和诊疗。在这点上,“好大夫在线”为医患提供了很好的平台。

病理难取到 增加胰腺癌诊断难度

好大夫在线:除了早期发现,胰腺癌诊疗还存在哪些不足?

虞先濬教授:肿瘤学治疗已经进入规范化、个体化的时代。但胰腺癌的诊断和治疗远远不够规范、精准。其中有两个问题。

第一,患者的病理获取率低。病理诊断是肿瘤学诊断的金标准,分子病理是治疗的“指南针”。但我们做过上海市胰腺癌流行病学调查,发现本市胰腺癌患者的病理获得率不超过50%。甚至有12%的患者在术中发现是胰腺癌,仍不取病理。

第二,综合治疗严重不足。手术是治愈胰腺癌的根本方法,术后多数患者需放疗或同步放化疗。但上海市的调查显示,仅9.8%的胰腺癌患者进行了合理、规范的多学科综合治疗。大多数人术后只肯吃中药,有的人坚决不手术只做化疗。

好大夫在线:什么原因导致病例获取率低?

虞先濬教授:主要是病理获取的难度大。

胰腺癌获取病理有两种途径。一是通过超声内镜穿刺。其技术难点在于:要穿得准,找到肿块;要穿得稳,不刺破胰腺;要穿得够,取出足够量做病理分析。二是术中取病理。胰腺容易漏,稍有差池,胰液漏出,就会导致发热、化脓等并发症。上述两种方法都存在实施难度,有些医生畏难,没底气做。

即使取得病理,也并非所有病理科医生都能找到其中的“坏家伙”。复旦大学附属肿瘤医院的病理科是全国数一数二的病理诊断中心,但有时面对胰腺癌病理诊断时,仍需要两三名大夫一起分析,才能确诊。

恶性程度高,分化形态差,症状难辨清,病理难获取,手术风险高,综合治疗弱——这些都是胰腺癌被称为“癌中之王”的原因。

好大夫在线:诊断明确,胰腺癌应如何治疗?

虞先濬教授:目前初诊胰腺癌患者中,约15%属早期发现,并行手术切除。手术切除的患者五年生存率达20%。若淋巴结为阴性,5年生存率甚至可达到40%左右。而不能手术者,几乎不可能长期生存。因此一旦确诊,首先要看能不能手术,然后要做综合治疗。

随着我们对胰腺癌的认识在增加,以及诊疗经验的不断累积,我院在胰腺癌手术方面有了一些突破性的进展。这其中包括术前的疗效预估,清扫范围的合理化,重建技术的完善等。

好大夫在线:什么样的患者适合手术?

虞先濬教授:能否行根治性手术,首先基于影像学判断,包括临床分期为Ⅱ期以下者,预判肿块能完整切除,无远处器官和淋巴结转移,无肝动脉、肠系膜上动脉及下腔静脉侵犯。姑息性手术主要用于晚期解除胆道和肠道的梗阻,提高生活质量。

其次,术前应行生物学特性的预判。有些病人肿块很小,手术切得非常干净,但其细胞生物学性质恶劣,术后细胞会四处逃散,造成远处转移,患者并不能获益。有些病人的肿块大,黏连血管,但这是一个惰性肿瘤,手术后患者依然可以长期生存。

目前,意识到要做生物学预判的外科医生,还在少数,实属憾事。我们已经将这一点写入胰腺癌的诊疗指南中,希望提醒、教育医生。

生物学特性预判:PET-CT+血检

好大夫在线:如何进行生物学特性的预判?

虞先濬教授:我们经过长期观察、研究,提出了术前行“PET-CT+血检肿瘤标记物”。这能提前判断“肿瘤负荷”,了解肿瘤的生物学特性,提高手术的有效率。

所谓肿瘤负荷,是指肿瘤对机体的危害程度。评价肿瘤负荷的指标有很多,主要是肿块大小,肿块中有多少癌细胞,细胞是否活跃等。

评估肿瘤负荷后,我们就能筛查出手术获益差的患者,标记出哪些患者容易复发、转移。针对这些患者,先做化疗,“教育”一下恶性细胞,实现降期的目的,再行扩大性手术,使这些患者“转化”为不易复发、转移的病情。这一方法也叫“血清、分子分型指导胰腺癌个体化治疗”。

好大夫在线:除了手术外,什么因素影响患者的长期生存?

虞先濬教授:从单纯的胰腺癌切除来看,外科医生的技术差别不大。真正影响患者生存期的,在于选取合理的手术范围,和实施“完美”重建。

第一,手术范围的选定,基于掌握胰腺癌淋巴转移的特性和途径,进行合理清扫。胰腺是个细长条的器官,分胰头、胰颈、胰体、胰尾。研究发现,肿瘤生长的位置和淋巴转移方向有关。就好像从复旦大学附属肿瘤医院出发,患者可以去到徐家汇、静安寺、人民广场等地方。这些不同的位置就是不同组的淋巴结。

最初做胰腺癌手术时,我们并不知道癌细胞会往哪个方向跑,只能把所有的淋巴结都清扫一遍。但有了生物学特性的预判后,我们发现了胰腺癌有别于其他消化道肿瘤、特殊且高发的淋巴转移途径和方向,再做淋巴结清扫时就有了方向。一般,8、12、13、14、16等淋巴结组的转移频率很高,是必须要清扫的。

为了更好地判断,我们在做超声内镜病理穿刺时,还会释放一些活性炭。其扩散路径就预示着癌细胞的转移途径。这也有助于提高清扫的效率。

好大夫在线:“重建”是胰与其他器官的吻合吗?

虞先濬教授:是的。所谓“完美重建”,即将胰腺和其他组织“无缝”对接,尽量减少并发症,使患者安全度过围手术期。

胰腺被包裹在十二指肠、空肠、脾脏、肝脏之间,前面还被胃和横结肠覆盖。这不但使得胰腺的临床症状变得隐匿,更增加了手术切除的难度,必须同时切除连同肿瘤在内的一部分胃和空肠,全部的十二指肠,胆囊以及部分胆总管。切除之后,需要彻底重建消化道众多器官的连接,包括胰腺和肠的,胆管和肠的,胃和肠的,等等。

其中,最关键的重建是胰管-空肠黏膜吻合,稍有不慎,就可能造成胰瘘。这是胰腺外科最常见、致死率最高的并发症。近几十年来,全世界的外科医生都在致力于解决这个问题。但胰瘘发生率仍在15%左右。

传统的胰管-空肠黏膜吻合技术是目前国际上最常用的吻合技术。在此基础上,我们不断努力,优化改进这一吻合技术。首先,我们在胰管内置入一根支撑管,使得胰液能通过支撑管流入空肠内,减少胰瘘的发生。随访显示,患者的胰瘘率没有改变,但住院时间明显缩短。

其次,我们尝试将剩余的胰腺残端,打铸成一个类似乳头状的凸出,然后嵌入空肠,更进一步加大了吻合面积,简化了吻合难度。随访发现,这一新型技术可显著降低术后胰瘘率,发生率不到8%,并明显缩短术后住院时间。这个做法是我们首创的,在长期为欧美垄断的外科手术领域,发出了中国人的声音。

好大夫在线:胰腺癌术后如何辅助治疗?

虞先濬教授:首先以化疗为主。然后有病理支持,并结合后腹膜清扫和淋巴结转移的程度,在术中有预判的情况下做好局部侵犯的标记,术后行同步或序贯放疗。

好大夫在线:胰腺癌术后,哪些患者容易复发?

虞先濬教授:胰腺癌的转移复发分两种情况。

一是术后的早期转移、复发,大多出现在术后3个月,不超过半年。这类转移、复发可能和医生手术水平有关,没有切除干净、清扫足够的淋巴结;也和肿瘤的恶性程度相关。不是大夫不努力,实在是敌人太狡猾。这再次回到了我们前文提到过的一个问题:术前一定要对肿瘤的生物学特性进行分析,提前“教育”癌细胞,使其降期。

二是术后1—2年左右发生。这可能是因为患者没有接受系统、合理的综合治疗。同时,胰腺癌的化疗有效率在30%—40%,即有一半患者难逃复发厄运。解决这一问题,需要研发更多、更有效的化疗药物,并将药物多重组合、进行临床试验。

术后注意事项

好大夫在线:胰腺癌术后要注意什么?

虞先濬教授:老百姓经常来问,术后要注意什么。

第一,要听医生的话。包括住院期间的配合治疗,术后的积极随访。术后1个月要做基线检查,2年内每3个月、2年后每6个月随访一次。检查项目包括血常规、肝肾功能、血检肿瘤标记物、腹部CT/B超、胸片。5年后每年复查1次。化疗期间最好每年做一次PET-CT,以便尽早发现转移、复发。

第二,清淡饮食。做过胰腺手术并顺利出院者,其生活质量不亚于胃癌、肠癌的患者。因为胰腺手术的风险在于围手术期的并发症。一旦出院,就没什么大问题了。生活上不用太刻意地处处小心。只是在饮食方面,应少油、不吃辛辣刺激性食物,忌烟酒。

就诊须知

好大夫在线:请介绍一下您的门诊时间,患者如何挂您的号?

虞先濬教授:周二、四上午是我的专家门诊时间。为了提高门诊质量,保证每个就诊患者能获得满意的门诊效果,也是考虑到我自己的精力,每次门诊我会限号。

若是外地患者想要咨询、预约,可以通过好大夫在线,上传你过往的就诊资料,给我留言。我一般每天都会上线查看问题,尽量帮助更多的患者。

但千万不要在医院门口找黄牛挂号,白白浪费钱。外地患者确实病情急迫,可以在周二、四上午,到1号楼417诊室找我。等挂号者都看完后,我会帮你看,只是需要耐心等一会儿。 需要强调的是,我们科室作为复旦大学胰腺肿瘤研究所的主要单位,每个门诊大夫都具有丰富的胰腺疾病诊疗经验。而且若遇到疑难病例,我们一定举全科之力,进行讨论、商讨最佳的诊疗方案。患者无需铆着一个大夫,而错失了诊疗时机。

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