骨髓是重要的造血和免疫器官,当骨髓受到攻击,出现造血功能障碍时,会表现出红细胞、白细胞、血小板的下降,此时患者可能发生自身免疫性疾病!再生障碍性贫血就是一种自身免疫性疾病,它属于难治性血液病,但并非不治之症,尽早、规范化治疗,再障也可以被控制,达到长期缓解或基本治愈。

再障患者的骨髓发生了什么?

正常人的造血干细胞可以增殖分化成红细胞、血小板、白细胞(包括单核细胞、粒细胞)等;而再障患者的自身免疫组织会错误地攻击自己的造血干细胞,使造血干细胞减少,所以红细胞、白细胞、血小板也会相应的减少!

如果把骨髓比喻成土地,血细胞比喻成庄稼,正常人的骨髓是一块长满庄稼的土地;而再障患者的骨髓就是一块不能长庄稼的土地。重型再障患者需要靠输血维持生命,而感染和出血风险也时刻威胁着患者的生命。

骨髓造血功能异常会导致哪些症状?

红细胞减少

如果红细胞减少,患者就会贫血,出现面色苍白、头晕、乏力、气短、心悸等。

白细胞减少

如果白细胞减少,患者会反复的发热、感染等。

血小板减少

如果血小板计数减少,患者会容易出血,常见有皮肤黏膜出血、鼻出血、牙龈出血、 血尿等,严重者可发生颅内出血。

再障患者是全血细胞减少,即红细胞、白细胞、 血小板都减少,所以
这些症状都会出现。

如何诊断再生障碍性贫血?

再障的诊断并不难。当患者出现贫血、出血、感染等症状时,就需要做血常规检查,判断是否是血细胞减少了;为了弄明白血细胞减少的原因,需要做骨髓穿刺和骨髓活检,这是确诊再障的主要依据。但由于再障容易与其他血液病混淆,所以还要做很多检查,来判断是不是其他原因造成的血细胞减少。同时患者还需要告诉医生,是否接触过可疑的物品或药物等[1]。诊断标准见下图[2]
  • 血常规检查

    至少符合以下三项中的两项:

    ①血红蛋白<100g/L; ②血小板<50×109/L; ③中性粒细胞绝对值<1.5×109/L。


  • 骨髓穿刺

    多部位(不同平面)骨髓增生减低或重度减少;小粒空虚,非造血细胞(淋巴细胞、网织细胞、浆细胞、肥大细胞等)比例增高;巨核细胞明显减少或缺如;红系、粒系细胞均明显减少。


  • 骨髓活检(髂骨)

    骨髓全切片增生减低,造血组织减少,脂肪和非造血细胞增多,网硬蛋白不增加,无异常细胞。


  • 排除检查

    除外骨髓增生异常综合征(MDS),白血病,先天性或其它获得性、继发性骨髓造血衰竭疾病。


值得注意的是

早期再障,外周血检查可能只表现为血小板减少,过分强调必须满足外周血三项检查中的两项,可能不利于早期诊断[3]

再障有哪几种治疗方法?

再障的治疗分为 用来缓解症状的支持治疗 针对病因的目标治疗。

支持治疗 主要指预防和治疗因红细胞、白细胞、血小板减少而出现的并发症,适用于所有再障患者。

输注成分血,改善患者缺氧、心悸、气短等贫血症状。

预防性使用抗真菌药,让重型患者产生保护性隔离,防止感染等。

发热的患者应用抗生素治疗,辅助应用粒细胞刺激因子,增加抗感染疗效。

长期输血会出现铁过量现象,所以还需要祛铁治疗。

避免疫苗接种,有文献报道接种疫苗可导致再障患者出现骨髓衰竭, 或再障复发,所以除非绝对需要,否则不建议患者进行疫苗接种。

支持治疗

目标治疗 是从根本上改善受损的造血干细胞,使残存的正常或受损干细胞恢复造血功能。

具体方法包括 异基因造血干细胞移植免疫抑制治疗。

不同程度的再障,如何选择治疗方式?

— 非重型再障,规范治疗可以长期缓解 —

不依赖输血的非重型再障,免疫抑制/调节治疗是首选方案。

例如:雄激素治疗,有效率在50%~60%左右。雄激素可以提高身体内的促红细胞生成素的水平,促进残存的造血干细胞造血。通常雄激素会联合免疫抑制剂(环孢素)一起使用,这样可以提高治疗效果;并且需要定期监测外周血象。多数患者经过正规治疗后可以取得较好疗效,达到长期缓解或基本治愈。当病情进展为依赖输血型的再障、合并粒细胞减少,并发感染时,就需要按照重型再障的方法治疗了。

— 双管齐下,治疗重型和极重型再障 —

重型再障患者病情危重,所以应积极、及时采取支持治疗,改善患者症状,挽救患者生命;

同时从根本上改善造血功能( 异基因造血干细胞移植免疫抑制治疗 )。

重型再障也有被治愈的可能!

异基因造血干细胞移植

异基因造血干细胞移植(HSCT)是将健康供者的造血干细胞移植到患者的血液中(类似于输液),造血干细胞迁移至患者骨髓,在骨髓中生成正常血细胞,从而使血细胞计数增加。如果患者年龄小于40岁,且有HLA完全相合的同胞供者,在没有出血和感染的前提下,首选异基因造血干细胞移植。约80%的患者移植后可以获得长期生存[1]。接受非亲缘供者移植的患者成功率相对略低,但年轻患者的成功率可高达75%。

免疫抑制治疗

免疫抑制治疗:年龄较大,以及没有合适造血干细胞供者的重型患者,首选免疫抑制治疗。常用的免疫抑制剂有抗胸腺细胞免疫球蛋白和环孢素。单独应用抗胸腺细胞球蛋白,有效率在50%左右,联合环孢素一起使用,有效率可以达到70%左右。抗胸腺细胞球蛋白不仅在免疫抑制治疗中使用,造血干细胞移植前也同样需要使用。因为治疗疗效评价需要一定时间,所以部分患者用药3~6个月后才能完全起效,用药后可以使部分患者脱离输血。如果患者首次使用抗胸腺细胞球蛋白治疗无效,6个月后仍可第二次使用。因为抗胸腺细胞球蛋白是异种蛋白,所以可能造成过敏反应和血清病,用药期间可能需要短期应用糖皮质激素,减轻和控制血清病,预防感染。抗胸腺细胞球蛋白停药后,副作用会消失。环孢素也是治疗再障的常用药,单独用药时效果不如抗胸腺细胞球蛋白,与抗胸腺细胞球蛋白联合使用时会增加疗效。环孢素具有肾毒性,用药时需定期监测肾功能。

1、出现发热感染,你该怎么办?

白细胞下降时,细菌最容易引起患者感染,如果体温高于38.5℃,或者有感染的迹象,应及时应用广谱抗生素。粒细胞计数小于0.5×109/L的患者可以预防性地应用广谱抗生素和抗真菌药。同时患者应注意个人和环境卫生。

2、皮肤黏膜、牙龈出血,你该怎么办?

再障患者的血小板计数较正常人低,出血风险较大,会表现出皮肤黏膜出血,牙龈出血,严重的会出现内脏出血、颅内出血等。当血小板小于(10~20)×109/L或有明显出血倾向时,应预防性地输注血小板,以减少内脏出血和颅内出血的危险。患者应避免过多运动及剧烈活动,活动时防止碰伤或跌倒。

3、乏力易疲劳,你该怎么办?

乏力、易疲劳、心悸、气短是红细胞计数低的表现,也就是老百姓常说的贫血。患者应避免劳累,多卧床休息,减少活动,减少氧耗。严重贫血的患者适量输注红细胞,改善缺氧的症状。

— 再障患者日常生活需注意什么? —

日常生活注意事项
①保持个人和环境卫生,避免到人员密集的地方,减少交叉感染的机会,日常外出时可佩带口罩,根据天气变化增减衣物。②尽可能减少出血风险,使用软毛牙刷刷牙,血小板过低时使用清洁纱布清理口腔、漱口液漱口等。
饮食注意事项
避免食用生冷、辛辣刺激、不洁、隔夜腐败的食物。避免进食过硬的食物,小心骨渣、坚果、鱼刺等损伤口腔黏膜造成出血,引起溃疡感染等。
运动注意事项
重型再障患者应避免过多活动,多休息。慢性再障或急性再障恢复期的患者,血象稳定时可适当活动。

我有疑问

血象到什么标准就是基本治愈了?
再障需要治疗多久?
再障患者需要终身用药吗?
患者出血症状和贫血症状消失,男性血红蛋白达到120g/L,女性达到110g/L,白细胞3.5×109/L,血小板计数达到100×109/L,随访一年以上疾病没有复发,就是基本治愈。

[1] 王吉耀.内科学(第2版下册)[M],人民卫生出版社.2012:748-751.

[2] 中华医学会血液学分会红细胞疾病(贫血)学组.再生障碍性贫血诊断治疗专家共识[J].中华血液学杂志,2011,31(11):109-115.

[3] 谢晓恬. 重视儿童非恶性血液病的诊治与研究[J].临床儿科杂志,2015,33(5):401-403.

※内容仅供参考,具体问题建议咨询临床医生和专业正规医疗机构。

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