子宫肌瘤患者常见问题答疑

“究竟是剔除肌瘤还是切除子宫,很多女性都很纠结。这个问题也是临床医生经常考虑的问题。有生育要求的一定要尽量保留子宫;没有生育要求的女性,如果肌瘤是良性的,想保留子宫,也可以剔除肌瘤。”

本期访谈嘉宾:龚晓明 上海市第一妇婴保健院 副主任医师

肌瘤平均生长速度为1.2厘米/年

访谈全文

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1、子宫肌瘤会遗传吗?

龚晓明教授:子宫肌瘤不像色盲这类疾病,是明确的单基因遗传疾病。子宫肌瘤是多基因疾病,单个基因不能决定它是否发病。所以不能简单的说会不会遗传。但临床上发现,如果母亲或者姐妹患了子宫肌瘤,自己患病的几率会增加。

2、肌瘤长得太快,会不会恶变?

好大夫在线:子宫肌瘤恶变是什么意思?会恶变成什么疾病?

龚晓明教授:所谓子宫肌瘤的“恶变”,可能是子宫肌瘤发展成其他恶性妇科疾病,比如子宫肉瘤;也可能是新长出其他恶性肿瘤。

传统判断良恶性的手段是病理检查,现在的研究发现,结合抽血化验中的乳酸脱氢酶和增强延迟显像核磁共振可以帮助判断是否恶变。但这种检查不是所有医院都能做,我们也只是刚开始摸索经验。

好大夫在线:怎么才能算“长得快”?长得快就一定会恶变吗?

龚晓明教授:根据以前研究的结论,子宫肌瘤的平均生长速度是一年长1.2厘米,其中有些人长得慢些,有的快些。因此长得快的患者未必就等于恶变。

首先我们会看女性是否绝经,绝经之前的生长速度不能判断肌瘤是否会恶变。但要警惕绝经之后肌瘤迅速生长。因为子宫肌瘤是激素相关性疾病,一般绝经之后女性的激素水平下降,理论上肌瘤自己会慢慢缩小或不再长大。这种情况最好及时就医,看肌瘤是否恶变。

3、剔除肌瘤还是切除子宫?

龚晓明教授:究竟是剔除肌瘤还是切除子宫,很多女性都很纠结。这个问题也是临床医生经常考虑的问题。有生育要求的一定要尽量保留子宫;没有生育要求的女性,如果肌瘤是良性的,想保留子宫,也可以剔除肌瘤。

剔除肌瘤和切除子宫最大的区别就是,一旦子宫切除,女性就丧失了生育能力。我们在考虑剔除还是切除时,首先考虑患者有没有生育要求。

有些比较复杂的情况不能一概而论,比如没有生育要求,但症状比较严重的多发肌瘤,这就要结合患者自身的情况再做决定。因为剔除肌瘤也有缺陷,存在复发的风险。一旦复发,部分患者就面临着要二次手术,手术的困难比第一次大很多。

如果肌瘤数量特别多,术后容易复发,又没有生育要求,不必坚持剔除肌瘤,可以考虑切除子宫。曾经有过研究发现,切除子宫的患者的生活质量比剔除肌瘤的要好。

4、次全子宫切除和全子宫切除有什么区别?

龚晓明教授:次全子宫切除是把子宫体切除,保留子宫颈;全子宫切除就是连子宫颈一起切除。有研究显示保留子宫颈有利于支撑盆底结构,但如果以后宫颈出问题需要切除时,可能会增加膀胱损伤的几率;其次存在肌瘤复发的可能性;另外与其他女性一样,有患宫颈癌的风险。

现在欧洲一些国家主要做次全子宫切除,我们国家主要做全子宫切除。如果要选择次全子宫切除,那么手术以后,定期的复查以及宫颈防癌检查仍然是必要的。

5、切除子宫以后会变老吗?

龚晓明教授:很多患者认为切除子宫人衰老得很快,这是一个误区。女性的衰老取决于激素水平,而子宫不影响激素水平。虽然切除了子宫,但保留了卵巢,所以激素不会有明显的变化。

6、微创手术和开腹手术有什么区别?

龚晓明教授:微创其实是一个理念,在治疗子宫肌瘤方面,微创的手段主要包括腹腔镜、宫腔镜、阴式手术、子宫动脉栓塞和超声聚焦治疗。

微创手术中,比较成熟的是腔镜手术,但它也有局限性。如果肌瘤数量过多,腔镜手术很难切干净,我个人认为肌瘤数量超过5个,不用非得坚持选择腔镜手术。腹腔镜手术由于缺乏开腹手术的触觉,因此若是肌瘤体积过小,腔镜手术不容易触及到,有残留的可能性。体积过大的的肌瘤,手术时间相对过长,出血风险增加。大肌瘤如果要坚持要做腔镜手术的话,可以先用一些药物缩小肌瘤体积再手术,但这类药物的价格比较贵。另外腔镜手术对医院的设备、医生的水平等都有相对较高的要求,并不是每家医院都可以开展这类手术。

阴式手术顾名思义是通过阴道手术,可用于完全脱出子宫腔、进入阴道的粘膜下肌瘤和浆膜下肌瘤,其中后者对医生的手术技巧要求比较高。另外,阴式手术一般适用于直径在7厘米以内,数量不超过2个,位置比较靠下的肌瘤。由于阴道是有菌的环境,因此阴式术后发生感染的风险比其他手术要高。

子宫动脉栓塞是通过阻断给肌瘤供血的血管,从而使肌瘤自己坏死。它属于介入治疗的一种,但报道称5%的病人术后有发生卵巢衰竭的风险;并且国外的研究提示,20%的患者在术后2年需要再次手术处理。

超声聚焦是一种比较新的治疗手段。它的原理是通过超声将热量聚到肌瘤这个焦点上,用局部高温使肌瘤缩小。目前从临床上来看,治疗后3个月后子宫肌瘤的体积明显缩小可达50%以上,也可以缓解肌瘤带来的症状。这种疗法完全没有伤口,但由于是保留子宫,肌瘤通过热消融的方式,术后复发几率相对来说也是比较高。技术才开展10余年,我们还需要做更多的摸索。

与微创手术相对应的就是开腹手术。开腹手术刀口一般在下腹部,长5-10厘米不等。由于刀口比较大,术后恢复比较慢。对于不适合其他治疗方式的患者,开腹手术是一种安全、有效的选择。

在这里要强调一点,不要为了微创而微创。微创的理念是将患者的损伤降到最低,但前提是能够保证好的疗效。

7、子宫肌瘤都要做病理检查吗?

龚晓明教授:只要发现子宫肌瘤,手术后切除的肌瘤都要做病理检查。病理检查的其中一个目的就是鉴别肌瘤的良恶性。绝大多数是良性的,只需要按计划手术就可以。如果诊断了恶性,要综合患者的具体情况,恶性程度不高可以剔除肌瘤后严密观察,也可以加些药物治疗,恶性程度高的话肯定要扩大手术切除的范围。

8、术后粘连有什么不良影响?

龚晓明教授:如果要做肌瘤剔除手术,手术以后有10-20%的患者有可能会发生盆腔粘连,所幸大多数盆腔粘连是没有症状的,极少数患者有慢性疼痛的表现。宫腔镜手术剔除粘膜下肌瘤者,术后发生宫腔粘连的几率更高,术后表现为月经量少,大多没有疼痛的症状,也可能会对下次怀孕有影响。

没有什么特别好的方法能预防,在手术过程中使用些预防粘连的药物,可能会减少粘连,但是不能杜绝。如果需要第二次手术,粘连对下一次手术影响更大,手术发生膀胱、肠管损伤的可能性更大,这也就说明了为什么手术能不做就不做。

9、术后疼痛怎么办?

龚晓明教授:术后疼痛有几种原因,一是刀口的疼痛;另外腹腔镜手术时进到肚子里的气体会刺激膈肌。一般吃止痛药就行,术后只需要吃一天,最多不超过三天。由于用药时间很短,患者不必过度担心成瘾等副作用。

10、做了手术需要多久能恢复?

龚晓明教授:一般手术后一个月左右就能恢复正常的生活和工作,有些小切口两周就可以。只要患者自己感觉没问题,普通的动作或者运动也是可以的。

11、手术以后多久可以有性生活?

龚晓明教授:肌瘤剔除术后的第二个月就可以有正常的性生活了,子宫切除需要等待8周左右。切除子宫、甚至是宫颈,从解剖结构上来说,不会影响性生活的质量。对于某些患者,手术后性生活质量甚至更高

很多女性担心子宫和宫颈被切除了,性生活会受到影响,其实很多时候是心理暗示作用,实际上并没有真正的影响。有些患者近绝经期,如果手术过程中同时切除了卵巢,有可能会出现阴道分泌物减少,可能需要一些润滑剂。

12、剔除肌瘤后容易复发吗?

龚晓明教授:子宫肌瘤是否容易复发主要取决于手术前肌瘤的数量,数量越多,复发的几率越大。单发肌瘤复发的几率在15%左右,两个以上会达到30%左右。

一旦肌瘤复发,如果患者没有生育要求,又快绝经了,没有明显症状,可以用药物、动脉栓塞等非手术的方式是肌瘤萎缩。如果有生育要求,就要综合评估手术的利弊,再决定是否采取手术治疗。

由于发生粘连的机会较大,一般二次手术的难度比第一次手术难度要大。二次手术是否可以采用腹腔镜或阴式手术需要斟酌,如果粘连严重,最好用开腹手术。

13、想怀孕可以用非手术治疗吗?

龚晓明教授:不是所有肌瘤都可以,跟肌瘤的类型和位置有关。子宫肌瘤本身对生育有一定的影响,尤其是向宫腔内凸出的粘膜下肌瘤,发生中期流产的几率增加。这种情况下,手术剔除肌瘤可以帮助改善生育情况,因此粘膜下肌瘤一定要手术切除,最合适宫腔镜手术;体积小的肌壁间和浆膜下肌瘤可以试着带瘤怀孕,增大到一定程度后还是必须手术切除。

现在有一些新的手术方式,比如超声聚焦,但它在治疗没有生育要求的病人中比较成熟,对有生育要求的女性暂不推荐。另外,动脉栓塞治疗肌瘤对生育反而有些影响, 所以也不推荐给有生育要求的女性。

14、带瘤怀孕有什么风险?

龚晓明教授:单纯红色变性通常采取保守治疗,也就是不做特殊干预,或只用止疼药。但需要注意,腹痛也有可能是卵巢囊肿蒂扭转,这种疼痛靠药物是控制不住的,这时就需要手术了。

15、如果发生肌瘤红色变性,孕期可以做手术吗?

龚晓明教授:单纯红色变性通常采取保守治疗,也就是不做特殊干预,或只用止疼药。但需要注意,腹痛也有可能是卵巢囊肿蒂扭转,这种疼痛靠药物是控制不住的,这时就需要手术了。

16、肌瘤剔除术后多久可以怀孕?

龚晓明教授:跟肌瘤生长的深度有关,一般比较浅的粘膜下肌瘤三个月后就可以怀孕了,深些的要六个月,最长不超过一年。国内有些医院要求患者避孕两年,有时患者在避孕期间肌瘤就又复发了,所以也不必等到两年。

17、做过肌瘤剔除术以后,怀孕会有什么问题?

龚晓明教授:这要靠产科医生通过检查来综合评估。目前比较容易出现的问题是子宫瘢痕,也就是子宫做过手术,刀口的肌肉层比其他地方薄。一旦怀孕,在子宫增大的过程中,有破裂的风险,严重时甚至可以致命。

18、剖腹产时,可以同时把子宫肌瘤剔除吗?

龚晓明教授:现在很多高龄产妇在怀孕时都发现有子宫肌瘤。从患者的角度看,同时做两件事,避免二次手术是件好事,但这样做增加了手术难度和风险。之前我们做过剖腹产时同时剔除肌瘤的手术,发现并不会增加出血量。但是国外有类似研究,认为会增加术中出血量,术后发烧的几率增加。国内也曾有过剖腹产术中剔除肌瘤,产后出血去世的病例。所以这个问题要区别对待,要综合肌瘤是否有必要剔除、医生和医院的水平来进行判断。

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