直肠癌综合治疗减少肿瘤局部复发

现在治疗直肠癌的手段很多,而怎样的治疗才叫综合治疗呢?对进展期的直肠癌患者进行综合治疗,即手术前增加放疗和化疗。化疗结束后休息六到八周,再做手术。这就是所谓的“综合治疗”,综合的意思就是由内科、外科、放疗科一起协同配合,共同治疗肿瘤。

本期访谈嘉宾:顾晋 北京大学肿瘤医院结直肠外科主任

中晚期患者综合治疗降低局部复发率

访谈全文

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什么是直肠癌综合治疗?

好大夫在线:顾教授我们今天的题目是直肠癌的综合治疗,那么首先想请问您什么是综合治疗呢?

顾晋教授:现在治疗直肠癌的手段有很多,而怎样的治疗才叫综合治疗呢?从字面上理解,综合治疗就是综合运用多种办法治疗直肠癌。因为在过去,一个直肠癌患者来了,我们可能首先想到的就是开刀做手术。但是现在,在开刀之前,我们会首先对患者进行肿瘤的分期。也就是说我们会仔细检查肿瘤侵犯到什么地方了,发生在什么位置,然后根据肿瘤的侵犯深度、发生部位、有无远处转移及淋巴结转移等情况综合判断这个患者是需要单纯的手术治疗还是需要其他科室(如化疗科、放疗科)的共同配合治疗。比如一个直肠癌患者,他的肿瘤距离肛门在10cm左右,且侵犯的深度并不广泛,没有其他地方的转移,那么这个患者可能只需要一个单纯的手术切除就可以了。

通常我们会通过CT、核磁扫描的结果来判断肿瘤的侵犯深度。肠壁从组织学上分为四层,肿瘤生长超过前两层到达第三层,也就是快要到达浆膜的时候这就需要做综合治疗。而如果肿瘤只是局限在一、二这两层的时候,患者可能并不需要接受综合治疗,只单纯的做开刀手术就够了。如果肿瘤只局限在最表面的一层,内镜下局部切除就可以了。也就是说针对不同的肿瘤分期,其治疗原则也是不同的。

简单来说就是肿瘤侵犯不深可以做单纯的外科手术,而如果肿瘤侵犯深达浆膜,需要做综合治疗。

那么综合治疗的概念到底是什么?简单的说就是放疗加上化疗。放疗就是用放射线来杀伤肿瘤细胞,也就是老百姓通常说的“烤电”,这种治疗需要配合辅助化疗。化疗就是化学药物治疗。现在国际上公认的观点是:对进展期的直肠癌患者进行综合治疗,即手术前增加放疗和化疗。化疗结束后休息六到八周,再做手术。这就是所谓的"综合治疗",综合的意思就是由内科、外科、放疗科一起协同配合,共同治疗肿瘤。

综合治疗使部分患者肿瘤的局部复发率显著降低,部分患者生存时间延长

好大夫在线:也就是说:针对肿瘤敌情的时候要先做一个全面的评估和判断,然后再根据不同的病情量体裁衣,针对不同的情况选择不同的治疗方式。那么您刚才提到的综合治疗对于直肠癌的预后有什么样的效果?

顾晋教授:现在我们评估某一种治疗方法的优劣要看循证医学证据,而这些证据是来自大量的临床积累的经验数据或是前瞻性实验研究得到的。以直肠癌的综合治疗为例,如果有100个病人做了放射治疗,最后发现放疗后使大部分的患者肿瘤的局部复发率得到减低,获得了生存时间的延长或者5年生存率的提高,那么我们就应该认为这是一个好的治疗方法。

循证医学的证据显示,对于进展期直肠癌患者而言,术前加做放化疗使这些患者的局部复发率下降。而且,确实有部分病人得到了生存时间的延长。所以说,术前放化疗是现在国际上比较公认的进展期直肠癌手术标准。

在临床上甚至会有这样的患者,还没有手术治疗,仅仅是接受了术前放化疗就发现肿瘤明显缩小甚至是消失,这个比例可以达到20-30%。也就是说一百个进展期直肠癌患者接受了术前放化疗后,有20-30个患者的肿瘤消失了。那么我想,对于这样的患者来说,他们的获益可以说是非常大的。

术前完善检查很重要

好大夫在线:如果患者来就诊,综合治疗的流程大概是什么样的?

顾晋教授:首先来到医院医生会给患者开一系列的检查,对于直肠癌患者来说,必须得做的检查是直肠核磁、肠镜、肠内超声、肿瘤标志物,检查肺内有无转移、肝内有无转移。做完检查后,医生会根据检查结果对患者情况进行整体评估。直肠分为4层,如果肿瘤侵犯到第3、4层就需要做术前放化疗,或者判断肿瘤有淋巴结转移,也需要做术前放化疗。

术前放疗怎么做

好大夫在线:术前的治疗方案怎么定,几期放疗几期化疗?

顾晋教授:关于术前放化疗方案国际上是有统一标准的,目前公认的放射剂量是50Gy,放疗的照射范围和剂量、化疗的药物剂量和种类都有严格规定。放化疗结束后,一般需要让患者休息6-8周。因为放疗虽然结束了,但放射线还在起作用,还有部分肿瘤细胞被杀死,正常的组织恢复也需要时间,到第8周基本上这个效应就结束了,然后就可以进行手术治疗了。

术前化疗与术后不同

好大夫在线:传统的肿瘤化疗需要六次,那么术前同步放化疗也是这样么?

顾晋教授:术前同步放化疗中的化疗和传统意义上的化疗不一样,它并不是一种根治性的治疗,它主要的作用是增加放射治疗的敏感性,使放射治疗的效果更好。同步放化疗的化疗药物剂量、用法(相比于传统化疗)都是比较单一的。

好大夫在线:具体化疗的剂量、化疗的次数是否根据病情的不同而不同?

顾晋教授:有固定的方案。

术前放化疗后仍然需要对患者评估

好大夫在线:放化疗之后、手术之前还要做什么检查?

顾晋教授:还要做一个全面的评估,需要做盆腔核磁、肠内超声、肛门指诊,再验证一下化疗的效果。

好大夫在线:这个检查是八周的时候做?

顾晋教授:一般第六周到第八周去做。

好大夫在线:如果患者出现对局部放射治疗不能耐受的情况,会不会对之后的整体治疗有影响?

顾晋教授:出现这种情况要因人而异。如果病人出现放射治疗不耐受,肯定是有原因的,如比较严重的糖尿病、高血压、心脏病、肺功能差等,这样的病人做手术也是有风险的。

好大夫在线:术前化疗身体状况不好的话也是必须坚持做吗?

顾晋教授:要根据病人的状态综合评估。

综合治疗的手术与传统治疗几乎没有差异

好大夫在线:这些接受综合治疗患者的手术跟其它患者有差别吗?

顾晋教授:手术治疗的原则是一样的。放化疗之后部分病人会出现一定的组织水肿,不过这对手术不会有影响。

好大夫在线:都是选择根治性切除?

顾晋教授:都是根治性切除。

好大夫在线:手术中是否需要放化疗?

顾晋教授:术中的放化疗现在不是公认的治疗方法。确实有一部分病人由于肿瘤侵犯的范围很大,可以做术中的放疗,但不是所有患者都会接受这样的治疗。而且这种放疗对技术和设备的要求是比较高的。

好大夫在线:您在临床上遇到患者问的最多的问题是什么?

顾晋教授:很多外地患者来到门诊后,第一关心的问题是:我是不是直肠癌?第二关心的问题是:我这种情况能不能保肛?说到保肛,我们就不得不谈到改道手术。通常一个直肠肿瘤如果距肛门很近,在外科手术治疗时为了达到彻底根治的目的就不得不把肛门去掉,去掉后会在病人的肚子上再造一个人造肛门用来排便,也就是老百姓们知道的粪兜或者贴膜。这样会给病人的生活带来一些不便。而如果肿瘤位置比较高(通常指5cm以上)就不需要做改道手术了,也就是保留了患者的自然肛门。这是很多直肠癌患者关心的问题。

术后恢复及术后放化疗

好大夫在线:采取综合治疗的患者手术之后需要多长时间恢复?

顾晋教授:手术顺利的话,术后四五天患者可以开始吃东西,先喝水,然后喝米汤,再吃流质饮食、半流质饮食。化疗在六周以内开始,相对来说化疗越早越好,只要身体状况允许的情况下就可以开始了。

好大夫在线:化疗过程中还需要进行阶段性评估吗?

顾晋教授:通常化疗过程中需要每三个月进行一次检查,检查内容包括:B超-检查有无肿瘤转移,肿瘤标志物-如果有持续的升高可能提示肿瘤复发。

好大夫在线:这个检查需要在手术医院做吗?还是地方医院都可以做?

顾晋教授:都可以,手术后的前两年每三个月进行一次检查。

好大夫在线:术后还需要进行放疗吗?

顾晋教授:如果是术前做过放疗的患者一般术后不需要再做。

综合治疗=局部治疗+全身治疗?

好大夫在线:综合治疗、局部治疗和全身治疗三个概念是不一样的?

顾晋教授:应该说综合治疗的概念包括了全身治疗和局部治疗。

其实局部治疗里也有综合治疗的理念,比如局部放疗加化疗,因为这并不是单一某一个科室的治疗。同样需要两个科室的互相配合。患者可以简单的理解局部治疗就是针对病灶的处理。

所谓的全身治疗一定是全身用药的,不论是否针对转移病灶,其药物都是作用于全身而不是原发病灶这一局部的。

手术前往往会针对原发病灶进行局部治疗,但是术后还是以全身治疗为主。

好大夫在线:总结一下对于适应症符合综合治疗的标准的患者,按照流程必须有一个术前的放化疗。

顾晋教授:是不是要做放化疗可能是次要的,更重要的是要做好充分的术前评估,要充分的了解患者的病情,明确了诊断才能对患者进行最适合的治疗。我国目前在直肠癌治疗上最大的问题就是术前评估做得不够充分,所以有些治疗现在看来是不足的,而有些又是过度的。

靶向治疗应严格把握适用范围

好大夫在线:现在靶向治疗的概念也是在很多肿瘤治疗当中都采用,那么您怎么看待直肠癌的靶向治疗呢?

顾晋教授:靶向治疗是近些年来比较新兴的一种治疗方法,那么到底什么是靶向治疗呢?

做一个简单的比喻,我们说传统的放疗和化疗就好像是机关枪在扫射肿瘤细胞,在杀死肿瘤细胞的同时很多无辜的正常细胞也被杀死了,但是靶向治疗就好像打靶一样精确瞄准后只杀伤“坏细胞”而不损伤“好细胞”。当然这是比较理想的状态。

靶向治疗也有其严格的适用范围,现在很多靶向治疗都被扩大化了,这实际上是不对的。至少在目前看来,靶向治疗只是针对一些晚期不能手术的肿瘤患者,这些患者多伴有肝转移、肺转移及骨转移等。

严格靶向治疗的适用范围有以下几点原因:

1.靶向治疗的成本很高,使得很多患者难以承受长期使用靶向治疗的高昂费用。

2.根据术前评估,如果肿瘤可以通过手术达到根治,则术后辅助化疗无需加用靶向药物。靶向治疗只在肿瘤发生肝转移且手术无法根治性切除的情况下采用。

3.靶向治疗并不适用于所有患者,它对病人有一定的选择性,只有病人带有某些特定的基因时,靶向治疗才能发挥作用。所以在靶向治疗前,一般都要对病人做组织基因型分析,来判断靶向药物的敏感性。

复发转移不一定预后不好

好大夫在线:刚才说综合治疗实际是在综合判断之后,采取的目前看来相对完整、相对合适的方案,但有些患者还是会出现复发转移,这些患者接下来怎么办?

顾晋教授:即便出现了复发转移我们也还是要先进行充分的评估,我们要看患者到底属于哪种情况。有的患者可能会认为直肠癌出现转移了就是晚期了,预后可能不太好了,但其实并不是这样的。

目前的观点认为,至少对于直肠癌来说,即便是出现了肿瘤的远处转移仍然有可能实施根治性手术切除。更为准确的说法是,直肠癌发生远处转移后,如果转移灶比较局限或可以通过同步放化疗实现肿瘤灶的缩小局限,那么即便是发生了肝转移或肺转移,也可以考虑通过手术切除的方法对病人实施肿瘤的根治性治疗。

但我们要强调手术切除的原则,如果手术切除后肿瘤原发灶及转移灶可以完全切除干净,这个手术才有意义,或者说达到根治的效果。比如肺内有12个病灶,如果只切除了3个病灶,那么这种切除手术也是没有意义的。如果要进行手术切除就务必切除所有可能存在的病灶,切一部分留一部分,这样的手术没有任何意义,或者说至少达不到肿瘤根治的目的。

好大夫在线:刚才您说的是手术能切干净就做,没有手术机会的患者是不是还得再放化疗?

顾晋教授:如果确实是没有手术机会的患者还是可以接受放疗、化疗甚至是靶向治疗的。

好大夫在线:这种放化疗是交替进行的吗?

顾晋教授:这个要根据患者的具体情况而定,另外我想强调的是术前化疗和术后化疗是不同的,针对复发转移不能手术的患者可能是需要增加靶向治疗药物的。

好大夫在线:这种直肠癌转移复发的患者,目前来看综合治疗之后远期生存率大概有多长?

顾晋教授:现在医学上只能评价综合治疗对于直肠癌转移复发患者生存期可以延长多久,一般延长半年至1年的时间还是可以的,但是还没有确切的数字证实可以延长到5年甚至是10年,对于这样的晚期患者,我们的治疗也只能说还处在探索阶段。

专家寄语

好大夫在线:今天的主题是综合治疗,刚才顾教授讲了术前、术中、术后的注意事项、流程和顺序,最后请顾教授针对直肠癌的综合治疗做一个总结。

顾晋教授:首先作为一个医务工作者,我们可喜的看到目前直肠癌的治疗已经取得了很大的进展。所以我希望患者朋友得了直肠癌不要害怕,更不要慌慌张张的联系医院恨不能马上就做手术,一定要先到正规医院做好充分的检查与评估。

目前我们已经有了手术、化疗、放疗、靶向等等手段去治疗直肠癌,即便是已经出现转移的病人也有很大一部分仍然可以得到很好的治疗,仍然有临床治愈的希望(肿瘤治疗后生存5年以上,编者注)。所以得了直肠癌不要害怕,要相信科学,相信医生,我们一定会竭尽全力为您提供适合您的治疗方法。

好大夫在线:对于结直肠癌的患者来说活得长和活得质量高这两项能够兼顾吗?

顾晋教授:所谓活得长,我想对应的是病人的治疗效果,当然不仅仅要活得长,还要活得有质量,没有质量的话我们的治疗也不能说是很成功的。但是质量高不高每个患者自身的感受可能会不同,有些患者虽然带着粪兜但处理的很好,觉得生活没有受到什么影响;而有些患者觉得带着粪兜很没面子,整个人都很消沉,生活质量必然不会好。所以我想对于直肠癌来说,医生的治疗是一方面,患者保持积极乐观的心态也同样重要,两方面共同努力我们才更容易战胜疾病。

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出品:好大夫在线 | 采访:何波 | 制作:杨超 | 摄像:杨超  | 设计:于佳颖 |

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