直肠癌手术:保肛与造瘘应该如何抉择

虽然广义上只要保留肛门的手术都被称作保肛手术,但学术上认为只有保留有功能的肛门才是真正意义的保肛手术。理论上只要保证直肠切缘干净,再低都可以保肛,但是不能为了保肛而放弃生命。另外,经过饮食的控制,造瘘患者有可能做到规律排便,合理的造口并不影响美观,患者不必对此恐惧。

本期访谈嘉宾:周志祥 中国医学科学院肿瘤医院腹部外科主任医师

直肠癌保肛手术只适合特殊病例

访谈全文

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根据肛门功能的不同,保肛手术分为三种

好大夫在线:请周教授给广大患者介绍一下什么是保肛手术?

周志祥教授:广义的保肛手术指的是保留了肛门的手术,但是仅仅“保留肛门”并不意味着肛门有功能。目前学术上认为只有保留了“有功能”的肛门才是真正意义上的保肛手术。

对于高位直肠癌,保肛手术后肛门的功能几乎不受到影响,可以恢复到正常。

而对于低位保肛手术(肿瘤下缘距肛门7cm以下或位于直肠下1/3段的直肠癌,编者注)的患者,因为失去了直肠壶腹储存大便的功能,在大便分泌物的刺激下会总想排便,我们称之为直肠刺激症状——前切除综合征。患者常常会感到便意,甚至不受控制的排便。对于这些患者来说,虽然保留了肛门,但肛门的功能很差。所以低位直肠癌局部切除术必须严格要求手术指征,只适合特殊病例。

还有一种肛门完全没有功能的情况,比如哈特曼手术,虽然保留了肛门,但其功能已经丧失,需要在合适的位置做乙状结肠造瘘来获得排便功能。这种手术虽然广义上也叫保肛手术,但肛门对患者控制排便的功能已经没有任何意义了,所以严格的从医学角度上说,这应该是一个造瘘术或改道手术。

距离肛门多远可以保肛?

好大夫在线:为了明确是否可以保肛,患者需要做哪些检查呢?

周志祥教授:首先要检查肿瘤到肛门的距离,还要查看肿瘤的大小、分期。所以相应的检查有直肠指诊、直肠镜。判断肿瘤大小、侵犯层次、淋巴结转移情况要做核磁共振、盆腔B超以及CT。

好大夫在线:保肛手术最低可以做到多低?

周志祥教授:8cm之上基本能保肛,6-8cm大部分也能够保肛,6cm以下甚至是5cm以下也可能保肛,但最关键的是保证切缘干净,同时肿瘤分期比较早(尤其是I期患者),这样复发率就很低很低了,只要切缘干净有的时候一公分也可以保肛,最关键的是早期。

好大夫在线:男性患者与女性患者在保肛问题上是否有所不同?

周志祥教授:男性患者骨盆偏窄,女性患者骨盆是偏宽的,所以女性患者操作比较容易,直肠松驰度比较大,保肛机会比较大,保肛的距离相比于男性也会更低一些。同样是距离肛门4cm的患者,女患者的保肛几率就要高于男性。

做保肛手术时很重要的一点是肛门括约肌能否保留的问题,如果能够保留则术后肛门可以保留功能,这和肿瘤到“齿状线”的距离有关。男性患者的肛管(齿状线到肛门的直肠,编者注)偏长而女性偏短,所以女性的齿状线是相对偏低的。这样虽然肿瘤距离肛门的距离相同,但距离齿状线的距离不同,功能性保肛的难度也就不同。患者有时候不明白这两个距离的区别,所以有时会对保肛的距离有所误解。

好大夫在线:我们通常说的距离多少厘米是距离肛门还是距离齿状线?

周志祥教授:一般是指肛门,学术上叫做到肛缘的距离,也就是老百姓讲的肛门距离。齿状线一般是看不到的,需要做肠镜检查才能知道,齿状线距离在解剖学上是比较标准的。

二期保肛患者还纳时需警惕肿瘤复发

好大夫在线

:还有一些患者虽然保留了肛门,但没有做一期的吻合(一次手术即完成剩余直肠与结肠的吻合,编者注),为防止吻合口瘘还是做了改道造瘘。但以后在比较合适的机会可能还能会还纳(将造瘘的结肠重新与直肠吻合,编者注),这样的患者多吗?

周志祥教授:低位保肛发生吻合口瘘的概率比较大,所以在国外会常规的做预防性造瘘。一方面是因为欧美人比较肥胖,另一方面他们的手术操作确实不如国内医生。

国内发生吻合口瘘的情况较少,所以通常不做预防性造瘘。如果做了预防性造瘘肯定还需要二次手术吻合,很多患者不愿意接受这种做法。所以国内通常会在出现吻合口瘘之后再做造瘘。

还有一种情况会做二次手术,对于低位保肛的患者,放疗会影响吻合口的愈合能力,如果不做预防性造瘘,吻合口瘘的发生率会比较高,这种情况需要做预防性造瘘,然后再做二期还纳。

至于还纳时机的选择,很多人认为是越早越好,但实际可能不是这样的。直肠癌最怕的就是复发问题,所以何时还纳要考虑直肠癌的复发时间。绝大部分直肠癌复发在术后两年以内,对于病变偏晚或者做了放疗的患者,建议在两年后再行还纳手术,这样对患者比较有利。如果还纳后再出现复发,就得不偿失了。

好大夫在线:哪些直肠癌患者需要做放疗呢?

周志祥教授:现在世界上普遍认为局部偏晚的直肠癌要做术前同步放化疗,术前同步放化可以使患者的肿瘤缩小、降期、增加保肛率和生存率,这在国际上已经达成共识。所以现在分期偏晚的患者都常规做同步放化疗。

保肛手术要做到肿瘤切干净、肛门有功能

好大夫在线:患者很纠结:一方面保肛以后的生活质量比较好,但是又很担心术后肿瘤会不会复发。那么保肛手术和造瘘手术应该怎样抉择呢?

周志祥教授:选择手术方式非常重要,这个决定不仅仅关系到患者的生活质量,更是直接关系到患者的生存时间的问题。

保肛不保肛的一个关键原则是切干净,切不干净的情况下绝对不要保肛。我个人的观点是:所谓的肉眼干净或显微镜下干净不等于生物学上或者分子水平上完全干净。有时检查切缘是干净,但是术后还是复发了,而且就是在吻合口复发,这说明还是有癌细胞残留,只是没查出来而已。

影响保肛的另一个因素是术后肛门功能的恢复问题。有些患者保肛术后肛门功能很差,大便控制不了,这样的生活质量也很差。现在提倡在低位保肛时做“壶腹成型”,因为直肠壶腹去掉后储存大便的器官没有了,壶腹成型就是用剩余结肠再做一个“人工壶腹”,这样可以部分解决储存大便的问题,但完全解决的可能性不大。即便如此,绝大部分患者仍然是获益的。有一些没有做壶腹成型的患者,因为术后控制排便的能力很差,甚至要求再做造瘘手术,因为控制不住大便很难受。

造瘘手术可能更多时候带给患者的是心理上的障碍,觉得自己“改道”了,和正常人不一样了。但其实改道习惯之后,对于患者生活质量的影响并不很大。当然改道后生存质量是会有所下降,但可能没有很多患者想象中那么大,所以患者们也不要太过于恐惧。改道后正常的生理活动、社会活动都是不影响的。

好大夫在线:直肠癌术后生存率与复发率大概是多少?与手术方式是否有关?

周志祥教授:不同分期的直肠癌其生存率与复发率也不同,I期患者的5年生存率大概在90%,III期又分为A、B、C三个亚期,III期偏晚的患者5年生存率大概是30%,偏早的患者大概在60-70%。肿瘤分期越晚复发率越高。肿瘤的复发不仅和手术方式有关,还跟治疗方式、术者的操作有关。

保肛术后发生并发症如何处理?

好大夫在线:低位直肠癌的保肛会不会增加患者术后发生并发症的风险?

周志祥教授:所有的外科手术都有并发症,低位保肛会有保肛的并发症出现,如术后吻合口瘘的发生。如果手术操作都是很规范的情况,总体来说两种手术方式的并发症是相似的。

好大夫在线:如果发生吻合口瘘怎么处理?

周志祥教授:要根据瘘的大小、出现的时间而定。如果出现时间比较晚,可以保守治疗一段时间,保守治疗两个星期瘘口没有长好要做造瘘。如果出现比较早,且瘘口比较大,还是应该早做造瘘手术,这样才不影响到后面的治疗。手术只是一个关键步骤,手术做得再好有些远处转移仍然需要化疗解决,所以后面的治疗很重要,不能耽误,肿瘤根治要放在第一位。

好大夫在线:如果术后有患者吻合口瘘,长期长不好是不是还需要再做手术?

周志祥教授:吻合口瘘如果很大原则上不要等尽早做造瘘,延期发生吻合口瘘并且不严重可以保守治疗一段时间,保守治疗俩礼拜没希望或者希望很小尽快做造瘘,不要拖时间,拖时间会影响下面的治疗,很多患者下面的治疗很重要,手术只是一个关键步骤但是不是完全。手术做得再好有些远处转移需要化疗解决,治疗不能耽误,肿瘤放在第一位。

直肠癌术后应该怎么“吃”?

好大夫在线:患者在生活和饮食上有没有什么需要注意的东西?

周志祥教授:要听主刀医生的安排,因为医生会根据患者手术中的情况对患者做一个预测。对于比较安全的情况要尽早进食,也就是所谓的“快速康复医疗”。如果医生觉得手术后患者的情况不是太好,也可能会辅助患者晚点吃东西。但是总体而言越早进食越好,要循序渐进,从水、流食、半流食到固体饮食过度。

好大夫在线:早进食的好处是什么?

周志祥教授:由于术后患者要应用抗生素,肠道内会出现菌群异位的问题,早期恢复进食可以保证正常的肠道菌群,减少感染的发生。研究显示早进食可以提高患者的免疫力,所以如果患者情况允许,要尽量早吃。

好大夫在线:还有患者觉得做完手术是不是吃点中药补品促进愈合?

周志祥教授:如果没有特殊情况的话,术后早期服用中药是没什么必要的。但如果饮食方面有什么问题需要调理的话中医还是比西医有利的,临床上一些患者肠道功能恢复很慢或者不排气,用中医治疗效果很好,当然具体问题还要具体分析。

术前放化疗--提高中晚期患者保留排尿及性功能的可能

好大夫在线:保肛手术是一个盆腔手术,牵扯到患者的排尿和性功能问题,那么这个手术会不会对患者有这方面的影响?

周志祥教授:根据肿瘤病变分期的不同这些问题出现的情况也不同。

首先,标准的直肠癌TME手术(即全直肠系膜切除术,编者注)对这些神经和功能是没有影响的,但如果没有按照TME标准做手术则有可能损伤到这些神经,导致排尿困难、性功能障碍等异常。这对主刀医生有一定的技术要求。

对于晚期的直肠癌患者,由于肿瘤有可能已经侵犯了神经,在手术切除肿瘤时这些神经也会受到损害,所以可能会出现上述问题。建议这些患者术前做同步放化疗缩小肿瘤,肿瘤缩小后按照标准TME手术则可能减小或没有神经的损伤,也就没有排尿困难和性功能障碍的问题了。所以不建议偏晚期的患者上来就做手术,这样手术的损伤比较大,疾病的预后也不太好。

好大夫在线:保留性功能和排尿功能的手术难度很大吗?

周志祥教授:局部肿瘤偏晚患者不适合马上手术,而且手术难度大。应先做同步放化疗。做完放疗肿瘤会缩小,重要器官没有牵扯,手术操作起来就会容易些。整体来说会有一些难度,但也不是太大。

当然我要指出的一点是,刚才提到的肿瘤侵犯神经多指的是边缘侵犯,肿瘤侵犯就像树根,放疗可以杀死部分甚至全部肿瘤。当然如果肿瘤真的包裹了神经的主干,那么这根神经还是要去掉,这样可能还是会对排尿或性功能有影响。

但是从国际上的报道来看现在的放疗可以让15%的肿瘤消退,甚至有些患者做完放疗肿瘤全部消退了,那么这样对于神经的保留就很有帮助了。

造瘘手术怎么做?

好大夫在线:下面谈一下改道造瘘的问题,什么是造瘘手术?在哪儿造瘘,造几个?

周志祥教授:直肠癌改道手术指低位直肠癌去掉肛门和肿瘤的手术,也叫迈尔斯手术,切掉病变肠管后将乙状结肠在左下腹髂前上棘(骨盆上缘一突出的骨性标志,可用手触及,编者注)与脐连线的中内1/3做造瘘。这个位置穿上裤子会被盖住,不影响美观,同时也方便患者自己护理。

当然造瘘的位置并不是固定的,在国外有专门的造口护理师负责为患者设计造口位置。要考虑到患者站立和平卧时造口的位置是否合适。国内现在造口师还不普及,主要还是医生在做造口的设计。

好大夫在线:患者做造口手术切除肛门的范围有多大?

周志祥教授:有些患者认为肛门切的范围越大可能肿瘤治疗的效果越好,但其实不是这样的。直肠肿瘤长在直肠里而不是肛门上,所以只要保证肛周切缘是干净的就可以了,并不是越大越好。现在的观点是:在保证肿瘤切干净的前提下尽量保留患者的器官,也就是说在保证生存率的前提下尽量减少对患者生存质量的影响。

造瘘手术是否影响排尿 膀胱用不用切掉?

好大夫在线:造瘘手术对于排尿、性功能有影响吗?

周志祥教授:性功能和排尿牵扯到神经的问题,和改不改道没关系,只要神经保留了这些功能就是正常的,而神经在盆腔里,和肛门、会阴没有关系。

好大夫在线:有患者肿瘤比较大侵润到膀胱,是不是膀胱都要切?

周志祥教授:膀胱可以分成三部分:膀胱底、膀胱顶和膀胱三角。

膀胱三角是很重要的部位,如果肿瘤侵犯到膀胱三角,那么手术时必须要切除膀胱,不切除膀胱则肿瘤很难切干净。

如果肿瘤侵犯到膀胱底,膀胱就不一定要切掉了。这里还是要强调术前做同步放化疗,肿瘤缩小就有可能保留膀胱,当然如果术前放化疗也不能解决问题,那这个膀胱可能还是要切掉的。

好大夫在线:如果把膀胱切掉,是不是不仅要做造瘘,连尿道也要改道?

周志祥教授:如果切除了膀胱要做输尿管瘘,这种患者的生存质量相当差。这种手术临床上叫做全盆腔清扫术,国内做的相对比较少,这种病例本身也很少。对于大部分患者来说做了这个手术也没有多少获益,不仅生活质量差,其长期生存率也不高。所以大部分学者不建议患者做这个手术,只有极个别的患者会做这个手术。

常见的四种造瘘手术并发症

好大夫在线:造瘘手术有没有什么并发症?

周志祥教授:造瘘口的并发症和主刀医生的操作技术、患者的肥胖程度有关。常见的早期并发症包括造瘘口出血、造瘘肠管坏死。这些并发症医生会及时处理。出院后的并发症包括造瘘口狭窄、乙状结肠脱垂(乙状结肠保留太长会出现脱垂)、造瘘口疝或造瘘口的内陷(肠管保留太短造成的回缩)。

好大夫在线:这些并发症发生的概率大吗?

周志祥教授:这主要是操作和技术的问题,有经验的医生几乎不会出现这些并发症,当然再好的医生也不能完全杜绝并发症的发生。

造口给患者的生活带来哪些改变?

好大夫在线:很多患者对改道造瘘有很大的心理负担,那么到底造瘘手术对生活有哪些影响呢?

周志祥教授:造瘘后患者排便没有肛门控制,要靠自然排泄,所以需要带着造口袋,一般排便是没有规律的。

当然也有一些患者经过训练后,通过控制饮食来做到控制排便时间。我遇到很多患者在控制很好的情况下能够调整到每天在相对固定的时间排便,用手指一压造瘘口到时间就去排便了。虽然找不到确凿的科学理论依据,但确实有很多患者可以做到规律排便。

好大夫在线:通过长期规律的饮食和锻炼可以做到控制排便?

周志祥教授:主要是饮食控制比较严格。

好大夫在线:造瘘患者护理需要注意什么?

周志祥教授:患者自己护理没有什么特殊要注意的,现在造口袋都是一次性防异味的,一般闻不到什么异味。很多人如果不知道你做过手术,甚至都发现不了你的造口,造口在脐下,穿小短裤后看不到造口,不影响美观。

好大夫在线:造口袋不会露出来么?

周志祥教授:如果特殊场合需要,造口不会总有大便的,必要时压住瘘口就好,造口袋可以暂时摘下来。

专家寄语

好大夫在线:访谈最后希望您给广大患者讲讲关于保肛、造瘘患者应该知道哪些东西?

周志祥教授:首先我想说的是医生和患者掌握的信息是不对等的,对于疾病的认识,疾病的治疗方法这些信息不可能对等。所以患者要相信医生,没有不为患者考虑的医生,如果这个医生做不到他就不是一个合格的医生。我希望患者相信绝大多数医生还是会为患者考虑的。

而至于要不要保肛的问题,这个要根据每一个患者的具体情况而定,有很多影响因素。医生会根据各方面的因素综合考虑,所以患者要更多的征询医生的意见。现在技术在进步,知识在更新,以前的观点认为8cm以上才能保肛,现在认为只要可以保证切缘干净,再低都可以保肛。这些新的医疗观点医生会比患者更早的获取和掌握。

我还要强调的是,直肠癌的治疗一定要分清主次,保住生命是第一位的,其次才是提高生活质量,不能为了保肛而放弃生命。

出诊时间

好大夫在线:请您讲一下出诊时间。

周志祥教授:周一上午专家门诊,周一下午特需门诊。

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