支架术后 警惕哪些异常症状

“心脏的冠状动脉像一棵树,有很多分支。介入治疗通常只是在一个部位或几个部位置放了支架。如果做完支架以后,高血压控制不好,血脂不达标,血糖也不稳定,抽烟、喝酒生活方式不健康,将来病变进展的机会仍将非常高,包括原来支架血管的再狭窄和新的血管病变。”--高炜

本期访谈嘉宾:高炜 北京大学第三医院副院长、内科/心内科主任

总论:支架术后 警惕病变进展、药物副作用

访谈全文

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主持人:各位网友,大家好,欢迎收看专家访谈。今天,我们有幸请到了北京大学第三医院心血管内科的高炜教授为大家讲解支架术后需要警惕的问题 ,欢迎高教授。

主持人:您能否总体介绍一下,装了支架后可能会出现哪些异常症状需要警惕呢?

高炜教授:冠心病发展到较为严重的程度,例如血管造影狭窄程度在70%以上,或者伴有严重的心绞痛或心肌梗死等,药物治疗效果不好就需要接受支架治疗。

冠心病介入治疗经过几十年的发展已经成是十分成熟的技术,是治疗冠心病非常好的一个手段。目前临床上使用的支架都具有非常好的生物相容性,放到人体内一般不会引起不良反应。某些病人在植入支架后仍存在某些不适,其原因可能是多方面的。

首先,介入治疗处理的病变血管往往十分狭窄,有些甚至是完全闭塞的。当球囊扩张或置入支架后,血管的狭窄就解除了,有些病人会有一些牵张的感觉,但大多较为轻微,并且很快会消失。

其次,冠状动脉像一棵树一样有很多分支,很多病人,尤其是合并糖尿病的病人往往是多支血管病变、或者一根血管上有多处病变。介入治疗可能只是在重要的血管病变部位放了支架,有些不适宜介入治疗或供血区域较小的血管远端病变并没有干预,也就是说,仍然存在能够引起心肌缺血的病变,治疗可能只是达到部分血运重建。

有缺血就有可能出现不舒服,病人在支架术后仍然会感觉到有胸痛、憋气,但症状大多比术前明显减轻。还有的患者呼吸困难、胸闷是因为存在心功能不全。置入支架后心脏供血发生了改善,心功能也会有改善,但有些病人心功能不全的表现可能仍会存在。

有些病人支架术后可能出现支架内血栓形成等并发症、有可能发生再狭窄或出现新病变,都有可能会有症状,需要具体分析,看患者的疾病处于什么状态,以及冠状动脉血管病变如何。

主持人:那么做了支架后,血管还会再狭窄吗?

高炜教授:这也是病人特别关心的问题。我们的血管就像供水的水管,介入治疗就是把狭窄或闭塞的血管开通,为了获得满意的效果往往需要置放支架。

但支架只是解决局部血管的病变,如果发生动脉粥样硬化的危险因素没有去除,那病人仍有可能再次发生血管狭窄。如果这种狭窄发生在放过支架的地方就叫做再狭窄,但也可能在其他部位出现新的病变。

主持人:也就是说,如果再次出现胸闷胸痛,有可能是做支架的血管又堵了,也可能是其他血管的问题?

高炜教授:对。冠心病人放了支架不是彻底解决了问题,这不像阑尾炎做了手术后就再也不会得阑尾炎了。

心脏的冠状动脉像一棵树,有很多分支。介入治疗通常只是在一个部位或几个部位置放了支架。如果做完支架以后,高血压控制不好,血脂不达标,血糖也不稳定,抽烟、喝酒生活方式不健康,将来病变进展的机会仍将非常高,包括原来支架血管的再狭窄和新的血管病变。

所以,做支架不是一个一劳永逸的事情,术后的二级预防也是非常非常重要的。

主持人:您提到二级预防,那么在二级预防中患者是不是需要使用不少药物,这些药物的副作用是不是会引起一些症状需要患者小心?

高炜教授:现在临床上使用的支架多数是药物涂层支架,即在金属支架的表面涂着一层抑制增殖的药,发生再狭窄的机会比单纯金属裸支架明显降低。我国药物支架的使用率在90%以上。

支架植入后要求病人服用抗血小板药物。根据指南要求,药物支架植入后联合应用阿司匹林和氯吡格雷抗血小板治疗至少一年。一年之后,根据情况可以停用其中一种抗血小板药,切不可两种都停用。

阿司匹林和氯吡格雷是抗血小板的药,可降低支架血栓发生率,但就会有出血的风险。这种出血绝大部分是轻微的出血,比如皮肤瘀斑,刷牙时牙龈出血;但也有少数病人有比较明显的出血,例如消化道出血,眼睛出血等。出血是应用阿司匹林和氯吡格雷最需要警惕的问题。

除了阿司匹林、氯吡格雷抗血小板药物外,还有一个必须坚持服用的药物就是他汀类调脂药。他汀药物除了降血脂以外,更重要的作用是抗动脉粥样硬化进展。所以,对于冠心病患者而言,如果没有禁忌证,他汀应是个终生治疗。

他汀类药的副作用主要是肝脏损害和肌肉症状,但发生率都相对比较低。临床上使用他类类药的病人非常多,但转氨酶特别高,或者肌肉痛、肌酶增高的发生率还是非常非常低的。

其他的药物副作用与患者的合并疾病和用药情况有关,如伴有高血压的患者需要使用降压药物,糖尿病患者的降糖治疗,以及心肌梗死后其他二级预防药物等。

主持人:讲了这么多原则,现在我们看一些具体的病例。这些病例都是我们好大夫在线网上咨询的实际问题,希望高教授能够为患者详细分析一下。

病例1:再次出现胸闷胸痛

“两月前行冠心病介入治疗。术后每天不定时出现出冷汗、喉塞、胸闷、胸痛、后背痛等症状,出冷汗持续时间一般为5分钟左右,近几天都在早上5时许发生,并伴有心悸,偶有胸闷,左胸前区痛持续1至2分钟,后背痛时左时右……”

主持人:这位患者是支架之后,再次出现胸闷胸痛的情况。那么,这个和支架有无关系?患者是否需要及时就医?

高炜教授:这位患者做完支架后不定时出冷汗、胸闷胸痛。出现这种情况,一种原因可能是多支血管病变,支架只是解决了一个病变部位,现在的症状可能是其他病变引起的心肌缺血。

另外,还需要警惕支架术后的血栓,如果患者用药不规范或者存在抗血小板药物药物抵抗,也有可能是支架术后的亚急性支架内血栓形成。

患者最近几天凌晨发生胸闷胸痛,可能是一种非常不稳定的状态,有可能血管痉挛或断断续续的血栓闭塞。

建议病人尽快去医院就诊,跟大夫详细说明病情,做一些必要的检查。如果是支架内血栓形成的话,有可能会导致血管突然闭塞,造成心肌梗死,发生死亡的概率也比较高,这是非常严重的问题。

主持人:支架术后出现胸闷胸痛的患者多吗?

高炜教授:如果患者引起缺血的病变通过支架得到有效治疗,病人术后会觉得非常轻松。病人会告诉你,以前只要走快一点或者吃饱一点就会觉得胸口憋闷,做完支架后会感觉非常好。

但有个别的病人做完介入治疗以后还会有一些症状,比如支架术后早期可能会有一些牵张的感觉,还有可能是再狭窄、支架血栓、或其他部位的新病变。另外,还有一些病人术后会有焦虑,担心安装了支架就成了“残废”,不能正常生活了,精神压力过大。

但无论出现哪些症状,都需要及时去医院就诊。另外,即使没有任何不适也需要定期到医院复查随访,能够及时发现问题,调整药物,医生也可以帮助患者鉴别诊断,明确胸闷胸痛是心脏的血管又出现了问题,还是精神因素或有其他问题。

病例2:出气费劲困难

“患者女,50周岁,糖尿病十多年,胰岛素治疗。2009年冠脉检查后医生说应植入三个支架,三处狭窄,因为回旋支血管较细,当时未治疗,只植入了两个支架。2010年7月又在回旋支植入一个支架,术后感觉很好,可是最近感觉上午时出气费劲困难。“

主持人:这个患者说,支架术后感觉出气困难,这是怎么回事呢?

高炜教授:这个病人2009年做了两个支架, 1年后又放了一个支架,是个多支病变的患者。另外,病人有糖尿病十多年了,估计他的病变可能比较弥漫。所以,患者术后3年出现呼吸困难,有可能是再狭窄,或者是其他部位的病变加重。

糖尿病本身也可以引起心肌损害。此外,这个病人既往是否发生过心肌梗死,是否有心功能不全?现在提供的资料都没有说清楚,建议患者到医院就诊。

主持人:类似的患者在您的病人中多吗?

高炜教授:会有,不是特别多。糖尿病对于冠心病患者来讲,是个非常不利的因素。糖尿病患者动脉粥样硬化的进展非常快,而且病变也很严重。这个患者50多岁,已经发生多支病变了。对于这类患者,控制血糖非常重要。

病例3:脚踝、手腕淤青

“3月份做了支架手术,一直按时服药。7月25日开始脚踝,手腕上出现淤青,可以确认不是磕碰造成的淤青,淤青处没有不适的感觉,和正常皮肤一样,几天之后没有好转。现在服用的要有:拜阿司匹灵,波利维,倍他乐克,蒙诺,舒降之……”

病例4:牙龈出血

“大夫您好,支架手术一个半月后,出现牙龈出血的情况,是什么原因?……”

病例5:大便发黑

“两个月前做了一个支架,术后服用波立维、阿司匹林、阿托伐他汀钙片,最近几天发现大便有点发黑……”

主持人:这是个出血的问题,患者说脚踝、手腕出现淤青。那么,这种情况是不是比较常见?

高炜教授:前面讲过了,做完支架的病人要求联合应用阿司匹林和氯吡格雷至少一年,这些都是抗血小板药物,会有出血的风险。

这个患者是在三月份做的支架,七月份出现脚踝、手腕淤青,可能与服用抗血小板药有关。在双联抗血小板药物治疗的患者中,这种情况比较常见,可以是皮肤出血点、淤青,但一般不会有太大的问题。

然而,患者需要特别注意有无大便发黑,是否有消化道出血,还要注意观察眼睛有无出血。

(皮肤小出血点,牙龈出血,危险不大)

如果只是轻微出血,如皮肤上小的出血点或者牙龈出血,原则上是不需要停抗血小板药物的,因为这种出血并不危及生命。相反,随意停用阿司匹林和氯吡格雷,导致支架内血栓形成,血管闭塞,就会导致心肌梗死。而心肌梗死的死亡率要高得多,风险也要大得多。

(黑便、眼睛出血、外科手术等情况是否需要停用阿司匹林和氯吡格雷,应与心内科医生沟通)

但如果出现黑便、柏油便,或者眼睛出血、内脏出血,或者出现一些棘手的情况,例如支架术后合并了需要手术治疗的恶性肿瘤,就要慎重考虑是否停用抗血小板药物。

较严重的出血,可以先停用一种抗血小板药物,密切观察,尽可能保留一个,比如消化道出血可以停用阿司匹林,保留氯吡格雷。而外科手术,不停抗血小板药的话,可能会止血困难。但我们建议停(抗血小板)药最多五到七天,术后尽早恢复使用。停用时间太久,支架血栓的风险会升高。

总体来说,轻微的出血,患者自己稍加注意即可:如避免磕碰;刷牙时轻一点;有痔疮的患者用通便药,或多吃一些富含纤维素的食物等。

而如果是严重的出血,就需要及时到医院就诊。特别提醒患者一定要跟心内科大夫沟通。有的患者出现了腹痛或黑便,就去看消化科,并非所有的医生都了解药物支架的特点和停(抗血小板)药物的风险。

所以,支架术后患者一定要清楚不能随便停(抗血小板)药,特殊情况需要停药时,需要与心内科大夫沟通。

病例6:术后干咳、肌肉酸痛黑

“患者男,56岁,2012-08-22手术。两周前,出现干咳症状,无痰,嗓子发痒,夜间加重。近一周出现双下肢韧带疼痛,双侧小腿肌肉酸痛,与活动无关,尿色未加深……”

主持人:这个患者说吃药后出现干咳、嗓子痒。那么,这种情况,在临床多见吗?

高炜教授:这可能是患者服用的一类降压药物的副作用。如果说,只是单纯冠心病患者做了支架,没有心肌梗死,没有高血压,是不需要吃这类药的。

ACEI(血管紧张素转化酶抑制剂)类药物的副作用之一就是咳嗽,在中国患者的发生率可达到20%-25%,相对还是比较多的。

最主要的症状就是嗓子干、痒痒,越到晚上躺着睡觉的时候越明显。有些患者因为咳嗽去看呼吸科,尤其是老年人,一咳嗽,就去做CT查有没有肺癌,还有一些病人吃了很多抗菌素、治咳嗽的糖浆、药片等,但效果都不好,咳嗽仍然有。

其实,这与该类药物在代谢过程中的一个产物有关,引起了咳嗽。最好的方法就是停药,吃止咳镇咳的药都没有用的。

停了这个药,可以换成化学名带“沙坦”两字的药物(血管紧张素受体拮抗剂),这类药咳嗽发生率非常低,大概2%-3%。

高血压的病人,或者冠心病的病人,如果吃了某一个药后咳嗽,除了去看呼吸科外,最好也去找一下心内科的大夫。

主持人:这个患者同时还出现了肌肉酸痛,请问这种情况常见吗?

高炜教授:支架本身不会引起这个问题。我们刚才讲过,冠心病的病人做了支架后要长期吃他汀类的调脂药,阿托伐他汀、辛伐他汀等等,而他汀的副作用,一个是对肝脏的损害,另一个就是对肌肉的损害。有些患者服药后,出现肌酶升高,肌肉酸痛,有的病人会觉得乏力。

如果出现这些症状时,患者可以到医院查一下(心)肌酶,看是否升高。(心肌酶不仅在心脏里,肌肉里也同样存在)如果心肌酶增高,就得减量或者换药,如果非常高的话,就需要停药。

主持人:他汀除了引起肌肉问题,还可能会引起肝脏的问题。那么,出现肝脏问题,病人自己会有异常症状吗?

高炜教授:一般来说没有太多的症状。只是化验的时候,肝酶会稍微高一点点。但轻微升高是没有意义的,一般至少要升高两到三倍,我们才考虑是不是药物的副作用。

使用他汀类的药,早期需要调药,看血脂有没有达标,尤其是胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇。冠心病、糖尿病的病人,对胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇的要求,要比正常人低很多,需要使用他汀类调脂药物达到理想水平。

在达标治疗的过程中,需要六到八周监测一次血脂有没有降下来,还要查肝酶、心肌酶,看有没有引起副作用。如果情况都稳定后,可以三个月到半年查一次。

主持人:使用他类药出现副作用的比例高吗?

高炜教授:不是很高,他汀类药物是非常安全的药。尽管我们讲是药三分毒,所有的药都有副作用,但与治疗获益比,用他汀类药治疗还是更好的。但用药过程中要注意监测药物副作用,如果真的出现了严重问题就减量或停药。

病例7:术后一直头痛

“我哥哥于2010年4月8日行冠脉支架介入术,术后一直头痛,下午严重,头痛部位主要是后脑勺明显。想知道是何原因?该如何处理呢?……”

主持人:这个患者说支架术后头痛,那么,装支架会引起头痛吗?

高炜教授:答案还是一样的,支架本身不会引起头痛。

我怀疑这个患者是否服用了硝酸酯类的药物,因为这类药物的副作用之一是会引起头痛、头胀。

有些患者,做了支架,但只是解决了一支血管或部分有病变的血管,还有一些小的分支(或血管远端部位)存在狭窄,不能做支架。如果仍有心绞痛就要服用硝酸酯类的药物。但如果只是一支血管狭窄,那么支架术后,血管就畅通了,则不需要服用这类药物。

  由于硝酸酯类的药物是扩张血管的,它除了可以扩张心脏的血管,也会引起其他血管的扩张,有的病人会不耐受,会觉得头胀头疼的厉害。对于需要服用硝酸酯类的患者,可以从小剂量开始,逐渐加量,有的病人会慢慢耐受、逐渐适应。

主持人:那么出现头痛的病人多吗?

高炜教授:吃硝酸酯类的患者出现头痛的不少,但置入支架与头疼没有什么关系。病人也可以到神经内科就诊,除外脑血管病或其他神经系统疾病。

病例8:心脏扑腾、心慌气短

“冠脉造影后放入支架4只,术后感觉良好,身体无异常感觉,血压血糖都在理想范围。病人散步轻松走完一公里左右。但在20天后,突然出现心脏扑腾一下,然后出现心慌气短现象,此时心跳加快大约90下,心慌气短持续在一小时间逐渐消失,身体恢复正常……”

主持人:这个患者咨询,支架术后,出现心慌气短,这种情况在支架术后的患者中常见吗?

高炜教授:患者说扑腾一下,好像突然顶了一下或停了一下,这个症状像是早搏(术语叫期前收缩),实际上不是停跳,而是心脏跳动提早了一点点。一般情况下,早搏非常少的话,没有太大的临床意义,不用太焦虑。患者的心慌气短,有可能跟他紧张有关系。

早搏和支架没有太多的关系,单纯支架也不会引起早搏。但是,做支架的病人多是老年人,可能会合并心肌梗死,也可能伴有高血压。这些病人有可能会出现一些早搏,甚至将来可能会出现房颤。

如果只是偶而有这种症状没有关系,但如果合并比较严重的心律失常,最好到医院做心电图,或者动态心电图检查。根据心律失常的严重程度,来决定要不要加药或者采取其他的治疗。

病例9:出院后双腿浮肿

“如果只是偶而有这种症状没有关系,但如果合并比较严重的心律失常,最好到医院做心电图,或者动态心电图检查。根据心律失常的严重程度,来决定要不要加药或者采取其他的治疗……”

主持人:这个病人说装了支架后双腿水肿,一按一个坑,这种情况是不是跟支架相关?

高炜教授:同样的回答,置入支架不会导致下肢浮肿,尤其肿的一按一个坑,这个与支架本身没有直接关系。

由于病史并不是很详细,推测浮肿有几个可能的原因:

一是,患者是否吃了降压药,有一些钙拮抗剂类的降压药,因为血管扩张会导致小腿(只要是脚踝部)浮肿,尤其是傍晚的时候比较明显,早晨起来会比较好;

二是,病人做完支架近期出现了腿肿,要警惕造影剂的肾损害,是否发生了造影剂肾病;

三是,要确定是否发生了甲状腺功能减退;

四是,有些女病人因为更年期反应、激素水平异常,也可能会发生水肿;

五是,病人也可能发生了心力衰竭,有些大面积心肌梗死的患者,虽然置入支架把血管的狭窄或闭塞治疗好了,但心力衰竭仍然存在,这也可能导致浮肿。

导致浮肿的原因特别多,需要根据病人的具体情况来判断,建议患者最好到医院看一看,弄清楚是什么原因导致了浮肿。

主持人:在您的门诊上,出现腿肿的患者多吗?

高炜教授:腿肿的不多,但是会有。前一段时间,一位老先生也是做完支架后发生了水肿,但是心脏情况却很稳定。我们把相关的原因都查了,却没找到什么大问题。我们推测,老年人的静脉瓣功能不太好,有可能是回流不畅导致了腿肿。当然,还是有一些病人能够查出原因来的。

主持人:出现这种情况,需要及时跟医生沟通?

高炜教授:首先要查明是什么原因,然后再对症治疗。

病例10:术后肢体发麻

“突发心绞痛后,去当地医院检查,说心血管有堵塞,于是植入三枚支架。术后右腿发麻,上臂和肩膀也麻,当时医生说是手术紧张导致,如今过去三个月了,还是麻,而且麻木范围有扩大,大腿根部向下辐射,快麻到膝盖部位了,脚底也像是踩在搓衣板上一样……”

主持人:这个患者的问题是,右腿发麻,肩膀也麻。那么,这种身体发麻的情况在支架术后的患者中多见吗?

高炜教授:这个患者说,不仅腿发麻,胳膊、肩膀也都麻,而且这个麻的范围还扩大到膝盖,脚底像踩搓衣板。这些症状加在一起,总体感觉更像是脑血管的问题或者颈椎的问题。

  

资料里面没有写年龄,但是患者说已经放了三个支架,猜测年龄应该不会太小。而老年的冠心病患者,同时伴有脑血管疾病、颈椎病的可能也比较大。

所以,建议这位患者去神经科看一下,这些症状和支架没有必然的联系。

主持人:也就是说,单纯支架并不会引起肢体发麻?

高炜教授:是的,脑血管病和颈椎问题也都是老年病,跟冠心病的发病年龄差不多,所以,患者有可能不仅是患有冠心病,还需要明确是否存在其他疾病。

主持人:高教授讲了这么多细节的知识,您能否小结一下,告诉支架术后的患者最需要警惕的情况?

高炜教授:首先患者要清楚,支架只是解决了血管狭窄局部的问题,并没有根除冠心病。支架内还有可能再狭窄,也有可能其他的血管发生新的病变。如果再次出现胸口闷、憋气、疼等症状时,尤其是运动的时候加重,就需要及时就医。

另外,支架术后需要服用很多药物预防动脉硬化的进展,预防支架术后血栓形成。但需要警惕这些药物的副作用。阿司匹林和氯吡格雷是抗栓药,有出血的风险;他汀类的调脂药有肝脏和肌肉的问题,如果出现肌肉乏力,要跟医生交流;而降压药中的ACEI类药物,可能会导致某些病人干咳,而服用钙拮抗剂,某些病人可能会腿肿;此外,服用β受体阻断剂的病人要注意心率。

  

总体来讲,支架术后的二级预防(注:冠心病二级预防,就是指对已经发生了冠心病的患者采取防治措施,目的是改善症状、降低病死病残率,同时防止冠心病复发)是必须的,一定要按照医生的嘱咐好好用药,但用药的过程中需要注意监测药物的副作用,有问题需要及时跟医生沟通,并且定期到医院复诊。

主持人:谢谢高教授的精彩讲解。能向我们的患者介绍一下您的门诊时间吗?

高炜教授:星期一上午是特需门诊,星期二上午是心内科的专家门诊。

主持人:再次感谢高教授的到来,我们下期节目再会。

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