支架术后患者是否需要“三包服务”

   “我想用‘三包’这个词来代表我们的支架术后疾病管理系统,当然,我们不可能像企业卖产品一样,可以做到包换、包退、包修。但我们希望有一个类似的意识,像实行产品‘三包’一样的态度,管理我们支架术后的病人。” --吴永健

本期访谈嘉宾:吴永健 阜外心血管病医院22病区主任

心脏装支架:一个问题结束,多个问题仍在

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“我想用‘三包’这个词来代表我们的支架术后疾病管理系统,当然,我们不可能像企业卖产品一样,可以做到包换、包退、包修。但我们希望有一个类似的意识,像实行产品‘三包’一样的态度,对待我们支架术后的病人。”

给心脏装支架:一个问题结束,多个问题仍在

近几年,心脏支架越来越成了老百姓熟悉的一个词汇。大街小巷中,有人说“我做了几次支架”,另一个人可能跟着说,“我也做了支架……”

心脏支架的确是个好东西,对于患有严重冠心病,甚至危及生命的患者,它可以快速把狭窄闭塞的血管打开,使得血流恢复,让心脏继续正常工作。

然而,支架只是解决了“血管狭窄”一个问题,其他多个问题仍然存在。冠心病的高危因素,如高血压、高血脂、高血糖、不良生活方式等如果依然存在,患者不去主动改变的话,即使装了支架,继续发生心肌梗死、心绞痛的概率仍会很高。

另外,支架作为人体的异物,有可能会引起血栓,所以,支架术后的患者需要服用抗栓药物,否则,一旦血栓形成,很可能会再次引发心肌梗死或猝死等不良事件。但是,抗栓药物除了预防血栓之外,还存在可能引发身体出血的副作用。

所以,支架手术成功做完了,但术后仍将面临一堆的问题,并且还会伴随患者终身。

数百万的术后患者,如何管

同时,如今需要装支架的患者也越来越多,作为医生,我们也在天天做手术。我们做得太多了,从前年开始,阜外医院每年的支架手术达到了上万例。结果发现,我们自己快崩溃了。

因为一个手术医生不但要接诊新患者,还要管理每年近千例的老患者。而每个手术医生,一周可能只有一到两次的门诊,如果术后老患者不来就诊,就会处于危险之中。然而,如果门诊全是老患者,而那些千里迢迢来北京的新患者,就无法就医。

这种情况,不只是发生在阜外医院,全国的心脏中心都类似。如今,我们国家植入支架的患者以每年40万的速度在增加,加上原来就有的近百万患者,五年之后,这类患者可能会达到数百万,甚至上千万。

那么,这么大的人群,术后究竟该如何管理?

目前,多数的心脏中心都是以随诊的方式管理支架术后的患者,也就是说,患者术后要主动回医院复诊、复查,而一旦患者没有主动回医院,消失在医生的视线外,就可能处于危险之中,某一天可能会突然心肌梗死或猝死。

然而,目前的这种现况下,国家投入不足,医生又没有足够的时间和精力,患者意识也相对薄弱。最后的结果就是,更多的病人再次住院、再次手术,也就是更大的花销。

疾病管理:尝试通过网络管理术后病人

正是在这种情况下,我们开始想办法,怎么把这些病人管好?于是,引进了一个疾病管理的概念。

目前,中国有很多健康管理公司,但他们管的多是特殊人群,比如高层次的企业老总、政府部门的高管,为他们提供更优越的就医条件等。而真正针对某一个疾病,例如冠脉支架术后,管理普通患者的公司却极少存在。

2010年的时候,我们开始构想,是不是可以通过一个专业的网络系统来管理术后的病人。于是,我们对病人进行了网络知识调查。我们得到的结论是,大概96%的病人可以自己或通过家属来跟医生在网上联系。这样,医生就可以在下班之后,通过网络管理术后的患者,而不必非要患者回医院复诊。

于是,我们开始和上海的一家公司合作,希望打造一个专业的网络系统,管理术后的患者。然而,尝试了半年的时间,最后失败了。之后,我们又找到了好大夫在线网站,试图设计一个专业的术后患者管理系统。

医患之间,多了个医助

在这个管理系统中,最重要的是医患之间有了一个医生助理团队。而这些医生助理,全部都是医学院毕业的学生,或曾经在医院工作过的医务人员。

在这项管理工作中,最繁杂、最困难的是收集、整理患者复杂而庞大的信息,并且指导患者如何执行医生建议。我们把这些工作交给了好大夫在线的医生助理团队。医生根据医生助理提供的资料,做出合理的判断,再通过医助指导病人,如什么时候来医院复查、复诊,如何调整饮食、生活方式,用药是否存在问题等,将患者可能遇到的危险情况控制到最低。

医助跟患者沟通所采取的是立体化的方式,如短信、电话、网络、视频等。

那具体的管理内容包括什么呢?这也让我们考虑了很久。我们希望通过全面管理患者,减少支架术后不良事件的发生,所以管理内容主要包括患者的用药情况、生活习惯、不良事件的处理、复查管理等。

在这个管理过程中,医生和医助会帮患者做一个“健康日记”,里面会包括患者的血压、心率、用药情况、自我感觉、药物副作用等,患者自己可以记录,或者医助帮忙记录。一旦健康日记中的数据出现问题,医助会及时反馈给医生。

这样,患者可以在当地医院进行术后复查,然后将复查结果发送给医助。如果检查结果没有问题,患者就不用来北京就医;而一旦存在问题,手术医生会根据患者全面的健康日记,一次性给予正确的指导。这样,很大程度地方便了患者就医,避免反复奔波。

举一个简单的例子,我们有一个河北廊坊的男性患者,做完支架手术后回家。医助与其沟通的过程中发现,患者血压达到175/80mmHg,非常不稳定。医助将这个情况告诉了医生,医生认为血压太高,需要干预,让患者每天测量血压,并上传结果。期间,医助跟患者沟通还发现,患者自己停服了替米沙坦(降压药的一种)。医生指导将替米沙坦加上后,血压恢复正常。

寻求法律和政府的支持

最初,实施这个管理系统的时候,发现非常困难。因为,我们要和多方面的人打交道。首先医生是在完成常规工作之外,再解决这些问题;其次,我们需要得到患者的同意。

然而,今天的社会环境下,得到患者的充分信任也是件困难的事情。当我们通过网络或电话跟患者沟通时,患者很可能会怀疑我们是否有所企图,是不是一个欺骗行为。

于是,我们在医院内部反复沟通,寻找对医生和病人都有利的方案。另外,我们还找到法律顾问进行咨询,如何保护病人的隐私,如何更加合理的管理病人等。最后,我们和好大夫在线共同向北京市政府提出了行政审批。

除此之外,我们不断对网络系统进行优化,从第一版设计开始到现在,已经进行了18次改版。

而在这期间,我们还邀请了北京以及其他省市的兄弟医院参与到了这个系统中来,如协和医院、301医院、安贞医院、上海长海医院、天津胸科医院等。

管理的结果:患者血压、血脂、血糖高达标

我们做了这么多工作究竟有没有成效呢?

阜外医院从最初到现在,总共有八个病区,3500多名患者,加入到了长期院后疾病管理行列当中。而病人的满意度为100%,没有人再怀疑我们欺骗或想得到一些资料了。

目前为止,我们总共收到病人健康日记136,068条,医助给患者打电话23,555个,通过中国联通向患者发送短信479,812条,针对患者的问题,医生给予9,259条建议。

所有这些努力的结果是,患者出院三个月后,血压达标率为92%,血脂达标率84%,糖化蛋白达标率64%;出院后六个月,血压达标率为93%,血脂达标率82%,糖化蛋白达标率64%。

将这样的数据跟国际上相关研究进行对比,危险因素的控制率相对会更高。从这一点来说,这个疾病管理系统是具有可行性的,它对病人危险因素的控制是非常有效的。同时,医生助理对患者的不良生活习惯进行了改造,也有利于患者的长期预后。

此外,通过系统的管理,医生和患者形成了良性的互动,而长时间的互动也就变成了信任。最初的时候,有些患者会怀疑我们的目的,以为我们是不是有所企图。而随着时间的延长,参与到这个项目当中的病人,真正从中获益,从而都变成了我们的朋友。

这种管理模式,对于整个社会的医疗资源也进行了合理的分配。术后的患者可以回归到基层医院,到基层医院复查复诊,但又通过医生助理和手术医生进行联系,可以节约大量的时间和经济成本。

未来,我们需要政策和资金支持

总体而言,这个院后疾病管理系统仍在摸索中艰难前行,还需要更多的人去关怀、理解和帮助。

在国家和政府层面,希望给予投入,制订统一的术后长期管理标准;培养专业化的医生助理队伍。

另外,我们也需要资金支持。一个纯福利性的系统是运行不下去的,对病人有益的一件好事,一两天可以,长时间却很难做到。希望不远的将来有更多的资金支持,保证这个院后疾病管理系统持续、健康地运行下去。

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