冠心病治疗:降脂与放支架同等重要

“安装支架只是解决冠状动脉狭窄的一个机械的治疗,而在冠心病的治疗中还有抗血小板治疗和调脂治疗,其中调脂治疗的核心就是服用他汀类的药物。”——聂绍平

访谈嘉宾:聂绍平北京安贞医院急诊危重症中心主任

冠心病患者为什么要吃调脂药

访谈全文

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好大夫在线:聂教授您好,为什么PCI术后患者要服用调脂药呢?

聂绍平教授:这个问题非常好,PCI(经皮冠状动脉介入治疗,即通常意义上的冠心病支架治疗)只是解决冠状动脉狭窄的一个机械的治疗,而在冠心病的治疗中还有抗血小板治疗和调脂治疗,其中调脂治疗的核心就是“他汀”,即服用他汀类的药物。这类药物现在有很多,且已经成为PCI术后基础药物的基石。为什么说是基石?因为它的重要性几乎可以与PCI相当。

国外也做过一些研究,如瑞典有一项研究:PCI术后一年死亡相对风险降低的情况,结果发现单纯给予“他汀”治疗后,患者一年死亡风险降低了34%,而仅仅做PCI介入治疗的患者可以降低36%,如果把两种治疗结合起来,可以使患者一年的死亡风险相对降低64%。单用“他汀”降低34%,单独做PCI降低36%,两者联合风险降低64%。如果患者仅仅做了PCI,不给他汀类药物治疗,那么他获得的好处就只有一半。所以我们说他汀类药物是PCI术后药物治疗的基石,甚至可以说跟PCI同等重要,它的地位是非常高的。

国外也做了一些别的研究,通过血管内超声发现,做了PCI的患者如果给他“他汀”类药物治疗可以使他的血管斑块逆转。如果做完介入治疗不给“他汀”的话,六个月以后,斑块体积平均增加了8%。如果给了“他汀”,六个月后斑块体积平均缩小了13%。还有很多其它的研究都提示在PCI术后,他汀类药物治疗是非常非常重要的。

总体来说,对于做了介入治疗的患者,给予他汀类药物治疗的好处是多方面的:

第一,支架放完之后有可能发生冠脉血管再狭窄,而他汀类药物治疗可以减少再狭窄的发生率。

第二,可以防止其它冠脉血管病变的进展。很多冠心病患者有的血管放了支架,但还有别的血管有病变,如果强化“他汀”治疗可以防止这些血管动脉粥样硬化的进展。

第三,“他汀”还有很多别的好处,比如改善内皮细胞功能的作用、抗氧化作用,这些对于预防未来发生心血管事件都是有好处的。

所以他汀治疗是PCI术后的基石,非常重要。

血脂有没有“正常范围”

好大夫在线:哪些指标反映了患者的血脂情况?

聂绍平教授:想了解血脂情况,一般建议查血脂四项:包括总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、甘油三酯——医学上也叫三酰甘油。

这四项意义是不一样的,总体来说PCI术后最主要的指标就是“低密度脂蛋白胆固醇”这一项。这是PCI术后重要的靶标,绝大部分冠心病治疗主要是看这一项控制好不好,低密度脂蛋白胆固醇是最为重要的一项指标。

很多患者有一个习惯——看化验单后面的正常值范围。其实,现在在国内也好在国外也好,已经不提倡采用“血脂正常值范围”这个概念。不同患者的危险分层(疾病的危险级别)是不一样的,因此每个患者需要控制血脂的标准也是不一样的。千万不要认为血脂在正常范围就不需要降了,不是这样的。

例如,一个做了PCI的患者“低密度脂蛋白”有可能是3点几,3点几以下虽然也属于正常范围,但实际上对于PCI术后患者,这样的血脂水平是不行的。我们可能需要把它降的更低,往往需要降到1.8以下。所以所谓“正常值范围”的概念是不对的,一定要听大夫听医嘱看看血脂降到什么水平。

常用调脂药物

好大夫在线:常用的PCI术后的降脂药物有哪些?

聂绍平教授:目前患者服用的降脂药物,有主要降低胆固醇的,有主要降低甘油三酯的,还有一些可以升高所谓“高密度脂蛋白胆固醇”的——因为高密度脂蛋白胆固醇高反而更好一些,还有其它一些药物。

总体来说,最主要的就是他汀类药物。他汀类药物有很多,比如常用的阿托伐他汀钙片、瑞舒伐他汀、新伐他汀、普伐他汀、洛伐他汀等等很多,这一类都叫他汀类药物。

第二类是贝特类药物,用的比较多是力平之。

第三类是烟氨酸的药物,比如乐脂平、维生素E、盐酸酯这类药物。

还有一类新药非常重要,如依折麦布,是属于抑制胆固醇吸收的一类药物,是一种胆固醇吸收抑制剂。还有很多其它一些药物,目前主要用的比较多的就是前面这些药物。

调脂药物的服用方法

好大夫在线:调脂药物怎么吃,什么时间吃?

聂绍平教授:这个问题非常好,因为不同的降脂药最佳服药时间还是有一些不一样的。

有一部分药是建议晚餐时候或者睡觉之前吃的。比如他汀类,烟酸类的药物,我们建议患者在晚上睡觉之前或者晚餐的时候吃。洛伐他汀建议晚餐的时候一块儿吃下,这样有助于药物吸收。

有一部分药物早上晚上吃都可以,比如贝特类药物,比如依折麦布,这些药物对于早上晚上吃没有什么区别。而且对于依折麦布来说,餐前、餐后吃都没有影响。

还有一部分药物在餐前、餐后或者进餐中吃有一定的区别,比如烟酸类药物。如前面说过的乐脂平、维生素E烟酸酯这些药物,最好在进餐的时候一起吃下比较好。

另外,患者吃降脂药的时候要特别注意整片服下,不要弄碎了再吃。尤其有些药像烟酸类的药物会做成缓释剂型,外面有一层包衣,千万不要破坏了。还有贝特类的药物如力平之,做成微粒化的胶囊或者是薄衣片,这种情况也不要把它嚼碎了吃。所以一般来说降脂药建议整片服下。

最后,吃这种降脂药最好不要跟酒精或者热饮料一块儿服下,尤其是像烟酸类的药物,如果跟热饮料或者酒精一块儿服下容易发生血管扩张、头痛甚至瘙痒等一些副作用。

所以说服用降脂药也是有一定讲究的。

好大夫在线:有很多患者有这样的疑问,在别的医院开了一些降脂药回到当地之后,当地医院没有这种药物,这个药物可不可以替换呢?

聂绍平教授:这确实是个问题,现在的降脂药品牌非常多,而且即使成分完全相同的药也有不同厂家的品牌。

患者在换用降脂药之前有以下几点需要注意:

首先,要看一下药物成分是不是完全相同,比方说辛伐他汀国内就有好几个品牌,进口的也有很多,如果是同等成分、同等剂量完全可以互换,一般是没有问题的。

如果换成不同成分的降脂药最好还是要跟当地医生商量一下,不同的降脂药降脂的作用、强度是不一样的。有的降脂药特别强,可能有的人血脂水平比较高,需要比较强的降脂药,换用药效较弱的降脂药有可能会影响患者的治疗效果。

有些降脂药是“前药”,需要经过人体的代谢才能发挥降脂效果(或者更好的发挥降脂效果)。所以换药之后,药物降脂效果可能不会完全相同。

不同降脂药的“生物利用度”(服用药物后,药物的有效成分被人体吸收的比例)也是不一样的,因此换用不同成分的降脂药最好跟当地医生咨询一下,要听医嘱。

好大夫在线:患者需不需要定期复查血脂情况?

聂绍平教授:一定要复查,尤其在刚开始使用降脂药的时候,或者换用一种新的降脂药的时候,再或者加用别的降脂药的时候要注意复查。

复查的目的主要有以下两点:

首先,只有通过复查才能知道患者服用降脂药后降脂效果如何。医生在对患者的血脂情况有了全面了解后才能及时对降脂药做出调整。

其次是检查患者有无异常症状。复查时患者要注意自己有没有什么不舒服或者不适的症状,比如食欲减退、肌肉疼痛、乏力等症状。如果出现这些症状要尽快去医院检查,尤其是吃饭之后出现肌肉疼痛的症状要及时复查。复查项主要包括肝脏功能及血脂四项,另外如果有一些相应症状可能还要复查一些肌酶指标等等所以要定期监测。

好大夫在线:应该多长时间复查一次呢?

聂绍平教授:一个月左右需要定期复查一下。一个月之后根据血脂的达标情况决定复查时间:

一般情况下一个剂量或者一个配伍(药物的组合)的药物吃了一个月血脂就会趋于稳定,两个月后血脂通常都能达标。

如果服药期间没有调整剂量,复查时间可以隔的长一点,隔三个月或者六个月。

如果调整药物或者新加降血脂药之后要复查一次,根据患者血脂情况再决定需不需要继续调整药物。在调整过程中最好差不多一个月就复查一下,直到血脂水平稳定之后可以稍微间隔时间长一些三到六个月。

血脂控制不好如何调药?

患者咨询:服用阿托伐他汀钙片降脂,血脂控制不好,应该如何调药?

聂绍平教授:如果使用一种药比如这个病人用了阿托伐他汀钙片,可能低密度脂蛋白达标不是很好,这种情况我们一般有几种方案:

第一个方案,换用降脂效果更强的他汀类药,像瑞舒伐他汀(可定)。

第二个方案,可以把现在的药物剂量翻倍,当然降血脂效果的提高可能有限。

必要的时候还得换用别的药物,这个调药方案一定要到医院听从相关专家的意见。

好大夫在线:血脂控制不好马上回到医院,根据医生的医嘱调药。

聂绍平教授:是的。同时积极配合服药改善生活方式,一边吃着很强的降血脂药还在大吃大喝,尤其吃一些高脂饮食的话,这样血脂控制不会很好。除了调药还要配合饮食包括运动等非药物治疗改善生活方式的措施。

血脂控制较好,可不可以停药?

好大夫在线:血脂控制较好的时候可不可以停药或者减量?

聂绍平教授:调脂治疗其实是终身的治疗,一般是要长期坚持才能有临床获益。国外做过研究,多数血脂有问题的患者一旦把降脂药停下来大概一周左右,血脂就有可能回到正常水平,所以认为如果没有什么特殊情况,比如说患者对调脂药不耐受或者有严重副作用,一般来说不要减量更不要停下来。只要血脂不是很低,达标之后一般要维持治疗而不是停药。

好大夫在线:也就是说患者可能需要终身服药?

聂绍平教授:服用调脂药往往是终身治疗。

好大夫在线:有的患者会问:我在得冠心病之前血脂没有任何问题,做了PCI之后血脂依然没有任何问题,为什么医生让我坚持服药?

聂绍平教授:这个问题非常好。根据现在最新的欧洲的血脂指南,所有放支架的患者都属于“极高危患者”,在危险分层里面是最高危险层的“极高危”的患者。

如果患者“基线”(服药前)的血脂水平在1.8以上,也就是说“低密度脂蛋白胆固醇”本身已经高于1.8的话,是必须要立即进行“他汀”治疗的,同时还要改善生活方式;如果“基线水平”(服药前血脂水平)低于1.8的话也还是应该给予降脂药。

这个原因很多。欧洲、美国做了很多研究,包括国外很多一些亚组研究都提示:即使患者的基线水平已经在1.8左右甚至低于1.8,给予他汀类药物强化治疗之后把血脂水平降得再低一些,还是可以让这些患者从中获益。国外还有一些研究证实:即使患者的基限水平是低的,放了支架之后仍然需要服用他汀类药物。而且实际上国外很多早些年研究显示:新生儿的胆固醇水平大约是50mg/dL,基本也就是相当于成人的1.5左右的水平。这个研究提示我们,即便患者的胆固醇降低到1.5-1.8可能仍属于安全范围。

所以虽然很多患者的基线水平在1.8以下,服药后降得再低一些还是有获益的。现在降脂治疗新的方案是“5018方案”:把患者的基限水平降低50%,或者是把“低密度脂蛋白胆固醇”降到1.8左右。如果说患者的基线水平已经在1.8左右了甚至比1.8还低,也完全可以再降低一些,这样还是有获益的。

糖尿病患者的血脂控制

好大夫在线:合并有糖尿病的患者在调脂方面有没有什么需要特别注意的?

聂绍平教授:合并糖尿病的患者在调脂方面确实有特殊的地方。

首先只要是冠心病合并糖尿病患者,根据最新的欧洲指南就已经是一个“极高危”的患者,不管这个病人是不是放了支架,是不是做了PCI,他已经是一个极高危的患者。既然是极高危的患者那么他治疗的目标要就会很严。比如前面说的一定要把“低密度脂蛋白”降到远远低于正常1.8左右或者降幅大于50%。

其次,很多糖尿病患者除了有“低密度脂蛋白胆固醇”的升高之外,往往合并“甘油三酯”的升高,即合并有“代谢综合征”。这样的患者往往治疗起来棘手一些。因为现在吃的很多药物像他汀类的药物主要是降低胆固醇的,尤其是“低密度脂蛋白胆固醇”,但是对于降低“甘油三酯”效果并不是很好。而很多糖尿病患者的甘油三酯是往往比较高的,因此这种患者往往需要合用其它的降血脂类药物。但这样可能增加一些副作用,对于糖尿病患者尤其是有代谢综合症的患者,即同时存在多种危险因素,且多个血脂指标高的患者,在治疗时会相对棘手一些。

他汀类药物的肌肉毒性

患者咨询:最近出现了两条小臂和大腿肌肉酸痛,关节有发酸的感觉,小便颜色也变黄,现在服用降脂药,出现这种情况跟服用降脂药物有没有关系?

聂绍平教授:出现这种情况一定要到医院来检查。

服用他汀类药物后有一部分患者可能会出现所谓的“他汀类肌毒性”对肌肉的损伤,主要是损伤骨骼肌。一般表现为肌痛,即吃完降脂药之后出现肌肉疼痛。但是通常检查后发现患者的“肌酸激酶”并不高,这种情况大概在服用“他汀”的患者中占10%到20%,发生率还是比较高的,这种情况不一定要停药。

还有第二种情况,患者出现“药物性肌炎”,这种病人除了肌痛之外检查“肌酸激酶”也是高的。

第三种情况,患者出现最严重的“横纹肌溶解”,这种情况发生率比较低,根据国外的数据大概是千分之一。一旦出现这种情况,患者会发生“骨骼肌”(支配身体运动的肌肉)的溶解。往往患者除了“肌溶”(骨骼肌溶解)之外,他的肌酸激酶增高也会非常明显,通常增高十倍以上。另外患者还可能出现一些毒素释放入血的症状,比如出现尿的颜色发生改变,或肾功能的衰竭等,出现这些症状通常表明情况是比较严重的。但“横纹肌溶解”的发生率总体来说是很低的。

这位咨询患者有肌肉疼痛的感觉。但小便颜色变黄不一定是服用调脂药引起的,一般来说真正出现“横纹肌溶解”,尿色往往是酱油的颜色。这个病人一定要引起注意,到医院来赶紧化验查肝功能,查“肌酸激酶”看是不是增高了,如果符合前面说的那些肌炎或者横纹肌溶解的话需要迅速停药而且需要相应的处理。

好大夫在线:一般有哪些处理?

聂绍平教授:这个处理需要根据患者的情况,首先如果患者有肌炎或者横纹肌溶解,建议立即停药,这本身就是非常重要的处理。

第二,需要大量输液,补充水分,以避免患者脱水,同时增加尿量排出有毒物质。

第三,如果患者出现肾功能衰竭进行相应处理。一定要及时到医院对症处理。

服药期间患者出现这种情况要及时到医院就诊、检查,尽管“横纹肌溶解”的发生率比较低,但这是一种比较严重的副作用,要引起注意。

降脂药的肝毒性

患者咨询:术后三个月查肌酸激酶297单位/升,后来把降脂药停掉了,停掉之后再复查“肌酸激酶”的水平下来了,肌酸激酶下来之后是不是可以接着吃降脂药?

聂绍平教授:一定要看情况,一般来说肌酶升高不是很多可以再观察一下。肌酶升高在正常上限五倍以上必须要停药,出现这种情况一定要在医生的指导下来观察,首先看是不是这个降脂药引起来的,再看一下肌酶增高的幅度,如果确实肌酶升高幅度明显,一定要停药。

好大夫在线:有没有可能患病之后其它的降脂药能够解决这种情况?

聂绍平教授:所有的他汀类药物都有这个副作用,不同的“他汀”引起肌病的毒性有一定的差别。而一旦出现了肌酶升高的情况,我们一般建议还是停“他汀”,因为换用另外的他汀类药物有可能还会出现毒性。

好大夫在线:调脂药还有没有其它的副作用呢?

聂绍平教授:调脂药主要是他汀类药物用的多一些,而“他汀”可能会引起肌肉疾病,如肌炎、横纹肌溶解这些情况。一般来说严重的“肌病”发生率大概是千分之一,每治疗一千个患者可能有不到一个出现这种情况。而肌肉疼痛这种发生率比较高一些,大概在5%—10%,这种情况不一定要停药,可以先观察。所以说肌痛和肌病是“他汀”的一种常见副作用。

另外一个副作用肝酶升高,有人吃完他汀后检查发现肝脏“转氨酶”升高了。这种情况大概的发生率是0.5%—2%。一般要看肝酶升高了几倍?如果升高三倍以上患者应该停药。他汀类药物主要就是肝酶升高和肌病这几个副作用。

贝特类药物也有它的一些副作用,比如肝脏损害导致肝酶升高,烟酸类还有其它类的调脂药出现胃肠道反应会多一些,不同药物的副作用不一样。如果几种导致肝酶升高的药物联合使用,它们的副作用会相互叠加。比如同时服用他汀类、贝特类药物,这时要警惕有可能出现肝脏损害导致肝酶升高。

调脂药物副作用的预防及处理

好大夫在线:这些副作用能不能预防呢?

聂绍平教授:这些药物的副作用基本上每个个体的反应不一样。因此用药之前,首先要了解患者的基础肝脏功能,以便采取一些预防措施。比如这个患者有脂肪肝,肝酶本来就高,那么在用药的时候就要小心一些,应该适当调整一下剂量。

高龄、低体重、合并有糖尿病或者甲减等情况的患者更容易出现药物副作用,预防主要是从这些基础情况着手,对容易发生副作用的患者用药要特别小心。

但是目前并没有预防性的药物能够完全预防上面提到的那些副作用。

好大夫在线:肝酶升高应该怎样处理?

聂绍平教授:患者一旦出现肝酶升高要严密监测。超过正常上限的三倍的患者要停药,三倍以下应该根据情况观察,有些患者的肝酶升高不完全是由服用调脂药物引起的,有一部分升高不是很明显的患者,再吃一段时间的降脂药后“转氨酶”又降到正常了。所以说不超过三倍要继续观察,一旦超过正常三倍一定要停药。

好大夫在线:在饮食、运动方面患者有哪些需要注意的?

聂绍平教授:饮食和运动非常重要!

临床中经常碰到这样的病人,支架术后存在这样的问题:第一,不经常来复查。第二,生活方式没有改善。比如回去有的继续抽烟,有人还是大口吃肉,有的甚至也没有什么规律的运动。

实际上任何调脂药物的治疗都是建立在积极改善生活方式的基础上的。所以在这里要送给所有PCI术后的患者一句话:放了支架不是疾病治疗的结束,这其实只是一个新的生活的开始。

想要治疗冠心病,首先一定要改变生活方式,比如戒烟,限制食盐摄入,规律的运动等。一定要注意饮食,要尽量吃低脂肪的食物,限制每天热量的摄入。关于这方面的科普书非常多,建议大家可以在书店买一些这样的书,把生活安排好:戒烟限酒(最好戒酒)、限盐、增加一些规律的运动。

实际上这些生活方式的改善跟调脂治疗是同等重要的,在这个基础上积极吃药,强化药物治疗,才是比较好的新生活的开始。PCI不是冠心病治疗的结束,而是冠心病治疗一个新的起点、新的开始,大家一定要重视生活方式的改善,并积极去改善生活方式。

好大夫在线:在访谈最后希望您说一下每周的出诊时间。

聂绍平教授:我的专家门诊时间是每周三上午,患者可以通过好大夫进行预约,也可以到门诊直接来找我。谢谢大家!

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