支气管热成形术治疗重症/难治性哮喘

支气管热成形术是哮喘的一种非药物治疗方法。对于重症或难治性哮喘患者来说,在使用目前支气管哮喘防治指南上推荐的所有药物后,仍然无效的情况下,应用支气管热成形术能明显减少哮喘的急性发作,改善哮喘的控制水平。

本期访谈嘉宾: 林江涛 主任医师 教授 中日友好医院

支气管热成形术治疗重症/难治性哮喘

访谈全文

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好大夫在线:支气管热成形术是什么,它是怎么治疗哮喘的?

林江涛大夫:支气管热成形术是哮喘的一种非药物治疗方法。它采用支气管热成形系统将热能传到气道壁上,使支气管平滑肌发生溶解,进而出现凝固性坏死,使哮喘患者在受到外界刺激的情况下不产生过度的支气管收缩反应,从而减少哮喘发作。

好大夫在线:一般认为哮喘主要是药物治疗,为什么要做这项手术?

林江涛大夫:哮喘患者气道结构会发生显著变化,最明显的就是气道平滑肌的增生和肥厚。然而,目前所有的药物治疗都不能减少气道平滑肌的这一重要病理生理改变。而由于气道平滑肌的增生和肥厚未得到改善,就会导致哮喘反复发作,迁延不愈。事实上,这项技术的治疗靶点就是针对气道平滑肌。

好大夫在线:支气管热成形术效果怎么样?

林江涛大夫:近期疗效上看,病人生活质量发生明显改善;中远期的随访观察我们可以看到,病人哮喘急性发作的现象明显减少。

好大夫在线:支气管热成形术能够根治哮喘吗?

林江涛大夫:这不是一种根治哮喘的治疗方法。支气管热成形术必须在药物维持治疗的情况下采用。

好大夫在线:支气管热成形术虽然不能根治哮喘,但对于那些难治性哮喘来说是非常有帮助的,可以这么理解吗?

林江涛大夫:是的。重度或者难治性哮喘是指应用了目前支气管哮喘防治指南上推荐的所有药物,即在使用了最大剂量,且多种药物联合应用的情况下,仍然达不到控制哮喘的目的。这些病人经常出现哮喘的急性发作,需要看急诊、住院,并且生活质量受到严重影响。支气管热成形术虽然不能根治哮喘,但是这种治疗方法可以明显减少哮喘的急性发作,改善哮喘的控制水平。

好大夫在线:这项手术只做一次就能够解决问题吗?

林江涛大夫:不是,目前临床上需要实施三次手术。为什么要做三次手术呢?最主要的原因是为了把病人每次做手术的时间缩到最短。因为每次做手术的时间越长,病人发生风险的几率越大,因此从最早设计这项手术时就分了三次来做,每次治疗肺部的不同区域,降低病人发生风险的几率。通常情况下,第一次治疗右肺下叶,第二次治疗左肺下叶,第三次治疗双肺上叶。

好大夫在线:两次手术需要间隔多长时间?

林江涛大夫:按照标准的手术操作流程,每次间隔至少三周。

好大夫在线:哪些患者可以做这项手术?药物治疗哮喘有好转,现在病情稳定的患者适合做这种手术吗?

林江涛大夫:目前国家药政部门批准这项治疗技术主要适用于18岁以上的重度哮喘患者。简单来说就是,所有哮喘药物都控制不好的情况下可以采用这种治疗方法。

好大夫在线:急性哮喘发作的患者能做支气管热成形术吗?

林江涛大夫:这项治疗技术本身属于择期手术,因为患者在急性发作期做手术风险大,所以通常不在急性发作期来做。通常在病人的病情、肺功能等各项指标都达到个人最稳定的状态下进行这种手术。

好大夫在线:如果患者目前有呼吸道感染,这时候可以做手术吗?

林江涛大夫:一般我们是选择在急性呼吸道感染控制以后才做这项手术。因为在急性呼吸道感染期间,病人气道黏膜的炎症加重,呼吸道症状如咳嗽、咳痰等也变得十分严重,这些都会影响手术的治疗效果。

好大夫在线:有血友病等出血性疾病的患者能做这种手术吗?

林江涛大夫:和其它手术一样,这项治疗技术虽然是微创治疗,但也会导致支气管黏膜损伤。因此,有出血倾向的病人虽然也可以考虑做支气管热成形术,但我们会非常谨慎地对待这种情况。

好大夫在线:体内装有起搏器等植入式电子器械的患者可以做这项手术吗?

林江涛大夫:这个问题非常值得关注。体内植入起搏器或者安置其它电生理装置的患者通常都不能采用这种治疗方法。

好大夫在线:支气管热成形术是怎么进行的?

林江涛大夫:通常支气管热成形术采用局部麻醉,在患者充分镇静和镇痛的情况下,在支气管镜室或者手术室进行操作。具体操作为:先将支气管镜从病人的口腔或者鼻腔处插入肺部的气道中,然后在支气管镜里插入一根带射频装置的导管,这根导管的末端有一个电极,将这根导管放置在指定部位,通常是肺叶、段或者亚段的支气管处。到达指定部位后,张开电极,使电极与支气管壁充分接触,这时射频装置中的射频器激活,射频波通过电极传导,可把气道下方的平滑肌加热,从而基本上分解掉一些肌肉组织。当达到一定的射频时间以后,电极复位,然后到达另一部位再次激活进行治疗。支气管热成形术主要用于主支气管远端和直径≥3mm的所有可到达的气道。

好大夫在线:您刚刚提及电极与支气管壁需要接触一定时间,那么,“一定时间”是多久?

林江涛大夫:通过前期的动物实验以及人体研究发现,目前支气管热成形术治疗的参数都是恒定的:每次电极与支气管壁接触作用的时间是10秒钟;局部治疗要达到的温度是65度;射频采用的频率一般是350Hz。

好大夫在线:手术过程中,以热力直接“熨烫”支气管,是否会对其粘膜造成损伤呢?

林江涛大夫:从治疗效果上来看,我们肉眼通过支气管镜看支气管粘膜确实是有损伤的,但这种损伤是局部的,而且粘膜修复速度非常快,通常在一周内支气管粘膜就可以修复。要知道,这项治疗技术作用靶点并不是在粘膜上,而是粘膜下的平滑肌,所设定的时间、温度等参数都是针对平滑肌起作用的。

而且当病人第二次做左肺下叶的手术时,我们通常要对比看看上次做的右肺下叶的情况。通过对比发现,做过支气管热成形术的支气管粘膜,它出现炎症,发生充血、水肿的现象反而减轻得更明显,和没进行过这项治疗时差别非常大。那么,这说明什么问题?第一,支气管粘膜修复得非常快;第二,经过治疗以后支气管粘膜的炎症可以明显减轻。

好大夫在线:这种手术会产生切口吗?

林江涛大夫:不会。这项治疗技术实际上是支气管镜的介入治疗,经口或经鼻作用,没有任何切口。

好大夫在线:整个手术需要多长时间?

林江涛大夫:在医生对手术掌握比较熟练的情况下,绝大多数病人在半个小时到一个小时之内就可完成手术,时间长短和每位患者的情况有关。比如有些病人病情比较严重,支气管收缩得非常厉害,在支气管开口处支气管镜进入比较困难,这时能够操作的部位就会相对较少。而对于一些年轻患者来说,当病情并不太重时,在支气管开口处支气管镜进入非常通畅,这时基本上我们能在视野内看到所有的支气管,包括叶支气管、段支气管以及亚段支气管都能做支气管热成形术,做得比较充分的情况下,通常一个小时就能结束。

好大夫在线:患者手术之后是不是可以马上回家了?

林江涛大夫:目前从我们技术掌握的熟练程度来看,实际上病人当天做完手术是可以回去的。但是抱着对病人负责的态度,还是建议病人留在医院观察一天。这时无论病人有躯体的不适,还是心理上的不适,看到医生都会比较踏实。

好大夫在线:患者手术之后回到家有哪些注意事项吗?

林江涛大夫:我们医院是国内最早开展这项治疗技术的,也是目前整个亚洲太平洋地区积累病例最多的单位。现在来看,手术只是整个疾病治疗中的一部分,除了技术操作外,对病人术后的管理也是非常重要的,手术成功不成功最后都取决于医生对病人的管理水平。

在病人出院前我们都要嘱咐病人一些必要的注意事项:

第一,要预防上呼吸道感染。因为有个别病人在做完手术后认为没有什么问题了,去打网球或者长途旅行,实际上过度疲劳等可能会诱发病人哮喘病情的加重或者呼吸道感染的发生。

第二,嘱咐病人生活要规律,日常工作别太紧张,压力别太大。

第三,很多病人认为做了支气管热成形术以后,自己的哮喘已经根治,不用服用药物了,实际上这是不正确的。病人做了支气管热成形术后还应该充分进行药物维持治疗,术前需要用的药,术后仍然需要使用,只是用量要再考虑一下。此外,术后的药物治疗经过随访观察后,医生认为病情稳定了,这时可以逐渐减少药物的种类和剂量,个别病人甚至有可能停用药物。

第四,我们医院通常会嘱咐做完支气管热成形术的病人要坚持写哮喘日记,包括很重要的峰流速监测。病人每天要通过吹峰流速仪来监测病情的变化,一般在做这项治疗后的第一天到第三天峰流速值会下降,第三天以后峰流速值开始慢慢回升。如果病人在手术后出现病情加重的情况,那么他出现峰流速值下降的现象会早于临床症状,因此,峰流速是一个很重要的病情监测手段。

好大夫在线:支气管热成形术后患者出现哮喘症状加重,这种现象的发生率是多少?

林江涛大夫:患者出现病情加重一般表现为听到一点喘鸣音或者喘息症状加重,但这种情况一般是短暂的。国外最权威的一篇研究报告中一共研究了190例支气管热成形术后的病例,这190个病人中有15%的病人仅在手术后一周内出现病情加重的现象。此外,经过多次随访后,这些出现病情加重的病人和没有进行支气管热成形术治疗的对照组病人相比,哮喘急性加重的发生率明显下降。

好大夫在线:有些患者反映手术之后很快出现呼吸困难等症状,是手术没有做好吗?

林江涛大夫:手术之后很快出现呼吸困难等症状与这项治疗技术短期的反应有关,因为支气管热成形术本来就会造成支气管粘膜出现损伤,造成水肿,这种组织水肿要经过两三天时间才会减轻,等到支气管管腔的分泌物减少后,患者就可以逐渐恢复正常。

好大夫在线:支气管热成形术后气道会不会再发生结构变化导致疾病加重?

林江涛大夫:目前支气管热成形术后气道发生的结构改变都是对疾病有益的,比如手术后平滑肌明显减少或者消失。因为平滑肌消失后,受到外界的各种刺激如过敏原接触等,都不会产生明显的支气管收缩反应,支气管不收缩就不出现哮喘发作,这就是最有益的变化。

此外,从我们做的手术病例中可以发现,支气管热成形术后气道发生结构变化,支气管粘膜的充血、水肿甚至管腔分泌物可以明显减少,这也是有益的。

大家担心的问题是“我做了支气管热成形术这种射频治疗以后支气管粘膜有损伤,损伤会不会产生瘢痕?瘢痕会不会产生狭窄?狭窄会不会产生支气管扩张或者肺不张?”事实上,目前全世界已经报道出来的研究结果中还没有发现过一例这种现象。这些研究除了让病人做普通的胸片进行观察外,还让病人全部做了高分辨的CT,并且在同一个部位连续观察,最长观察时间达到五年,都没有出现此类气道结构改变。

至于气道发生结构改变后,平滑肌会不会再增生出来?从理论上是不会的。因为这些平滑肌细胞是不会再生的,就跟阑尾一样,切了就不会再生。目前在全世界的支气管热成形术应用上没有需要重复再做的病例报告。

好大夫在线:支气管热成形术的费用一般是多少?

林江涛大夫:目前这项治疗技术的费用还是比较高的,单次治疗费用大概三万元,三次手术需要九万元,加上其他费用整个花费在十万元左右。等到以后消耗材料成本降低,也许治疗成本还会相应有些降低。另外,从目前我们掌握的手术技术熟练程度上看,正在尝试把三次手术简化成两次,第一次做右肺手术,第二次做左肺手术,这样尽量减少病人一次手术的治疗费用。

好大夫在线:想做手术,找您看病时患者需要带哪些资料?

林江涛大夫:所有的资料都是为了评估病情,因此,病人以往看病的病历、用药的记录以及重要的检查结果都需要带好。这些检查结果包括胸片、胸部CT、肺功能检查等,其中,胸部CT非常重要。要知道,有喘息症状的患者并不一定都是哮喘,只有哮喘患者气道平滑肌会发生显著增生,其它疾病都不会导致气道平滑肌出现非常显著的增生,因此,医生要排除病人是否是其它疾病引起的喘息,此时就需要靠胸部CT。

此外,肺功能检查结果也是十分重要的。我们考虑做支气管热成形术前,必须让病人的肺功能达到最稳定的状态才能做。如果病人肺功能损害非常严重,手术前要给予相应的药物治疗,让肺功能提升到一定程度,使病人能耐受这项手术,将手术的风险尽量降到最低后才能做这项治疗。

好大夫在线:做这项手术之前患者需要提前做好哪些准备?

林江涛大夫:患者没有特别需要准备的。一般我们在治疗前的两天、术中当天以及术后两天会让病人短时间内口服一定剂量的强的松(一种糖皮质激素),这样可以让支气管粘膜水肿明显改善,有利于术中操作。

林江涛大夫出诊时间:每周一、周四上午

出品:好大夫在线 | 策划:蔡秀芳 | 拍摄:王虎 贾冬雪 | 制作:蔡秀芳 | 设计:伍洲 |

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