• 骨折术后康复治疗的常见误区

    骨折愈合至少需要8—13周,算起来恰恰是三个月,老人常说“伤筋动骨一百天”,这样看来确实是对的。但实际上很多人对“静养”都有一个误区,认为静养就是休息,躺在床上不动。事实上,术后第二天或术后在疼痛可以忍受的范围之内就可以即刻活动。早期进行康复训练,对于骨折的愈合是十分关键的。——陈华

    本期访谈嘉宾: 陈华 副主任医师 北京301医院

    肢体骨折术后康复治疗的常见误区

    访谈全文

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    好大夫在线:俗语说伤筋动骨一百天,是不是说骨折术后患者都需要静养三个月呢?

    陈华大夫:骨折的愈合至少需要8—13周,算起来恰恰是三个月,老人常说“伤筋动骨一百天”,这样看来确实是对的。但是实际上很多人对“静养”都有一个误区,认为静养就是休息,躺在床上不动。在医院里很多病人找我开假条,开多久?开三个月。这完全是一种误区。其实有些时候骨折术后病人是可以正常工作和活动的,特别是上肢骨折了,下肢是可移动的,这个时候就可以做一些简单的工作,换个工种、调一下岗位完全可以继续参加工作。

    2010年我在美国进行创伤骨科的进修培训,见到一个中国人,发生了挺有趣的一件事,他对“静养”的理解代表了我们传统观念中对“静养”的理解,我们看跟美国人有什么不一样。他是大卡车司机,在美国卸货的时候指挥卡车往后倒,结果司机没有看到他,被卡车和墙挤到了一起,造成骨盆骨折。他的骨盆骨折不是很严重,单纯累及骨盆前环,没有累及到非常复杂的骨盆后环,这样的病人实际上是可以负重走路的。因为他语言不通,带我的老师让我去跟他交流,让那个病人明天早晨在康复医生的指导下下地、负重、行走。病人本人和家属特别不理解,“我骨折了需要卧床,怎么能第二天就让我下地呢?”甚至后来这个病人给我提了一个问题,说他下礼拜准备回国,能不能给他介绍一家医院,他去那儿再去休养三个月。其实不是这样的,对于一个骨科医生来说,我们现在做的最主要的工作就是,在病人骨折后让他把骨折的两断端复位后处在同一条线上,给他进行固定,稳定了以后就是让病人早点去活动。早到什么时候呢?术后第二天或术后在疼痛可以忍受的范围之内就可以即刻活动。可见,中国人对“静养”的理解跟现代医学的理解差别是比较大的。

    好大夫在线:“伤筋动骨一百天”不是说直接躺三个月,那患者是不是可以先休息一个月再开始运动呢?

    陈华大夫:我们的关节,比如肘关节,如果不活动,一周没有问题,但如果把肘关节固定三周以上,带来的问题就是关节的僵硬。为什么会出现关节僵硬呢?其实,这是机体的一种保护性反应。实际上关节里面有很多腔隙,如果不动,带来的问题就是很多瘢痕组织长进腔隙,填满之后这些瘢痕组织就阻挡了关节活动,这时候就僵硬了。

    另外,我们在家里做饭的时候可以看到,切开的牛肉表面有一层非常光滑的东西,这就是肌肉的肌纤维,它里面是非常光滑的。如果骨折术后的患者不动或者有一定损伤,如肌肉或肌腱的拉伤、挫伤等,局部组织就会有无菌性炎症渗出,渗出液被吸收后就会发生局部粘连,一旦粘连以后,肌肉就不能够像我们切的新鲜牛肉那么光滑,肌纤维之间位置发生滑动,这时候的粘连就会限制关节的活动。所以锻炼肯定是越早越好,如果等到一个月以后,锻炼就晚了。

    好大夫在线:骨折术后未愈合时,都需要做肌肉等长收缩运动吗?这种俗称为“用死力”、“攥拳头暗使劲”的运动怎么做?

    编者注:肌肉等长收缩运动通俗来讲可以称之为肌肉的“绷劲”,就是肌肉在做类似一张一弛的收缩运动时,长度不改变,不产生关节的活动,但是肌肉内部的力量会有增减。

    陈华大夫:肌肉的等长收缩运动是非常重要的,它最主要的一个作用是促进骨折周围肌肉组织的静脉回流。因为骨折之后肌肉会疼痛,这阶段虽然肢体也会有一定的活动,但肌肉的实际活动量相对减少,这时候静脉回流就会减慢。而局部肌肉静脉的血流速度减慢,血小板就容易聚集,形成血栓。大家都知道,血栓一旦形成是非常可怕的,血栓从血管壁上掉下来,随着血管壁漂,到狭窄的地方就可能拴在那儿,最常见的是引起心梗、脑梗以及肺栓塞。

    另外,骨折病人术后卧床,等于肢体骨骼失去了重力的刺激,这时候非常容易出现钙质流失。 而等长收缩运动在骨折以后还没有给予固定时都可以做。为什么呢?因为做等长收缩运动时关节是不活动的,肌肉是静止性地收缩,我们有一句话叫做“拉屎攥拳头暗使劲”,就是这种感觉。这时候可以很好地促进静脉回流,预防静脉血栓的形成,同时给予骨骼关节一定力的刺激,可以防止钙质流失。因此,做肌肉等长收缩运动是非常重要的。

    好大夫在线:除了肌肉等长收缩运动以外,在康复训练的时候很多人会觉得是不是不疼就没有效果了,运动的时候一定要疼吗?

    陈华大夫:那倒不是。所有的骨折术后在活动关节的时候都会疼痛,我们要求这种疼痛一定在可耐受的范围之内,21世纪还是要讲究人文关怀的。疼痛对人体是非常大的一种刺激,已经疼痛了再继续通过锻炼增加疼痛是不好的。

    那么,怎么办?我们有句话,一定要在疼痛可忍受的范围之内锻炼。比如下肢的负重锻炼要在WBAT(负重的耐受性 - 患者可通过下肢承受的重量容忍)的状态下进行活动。此外如果特别疼痛,可以使用一些非甾体类抗炎药物,这也是非常有帮助的。

    好大夫在线:使用这种抗炎药物有没有一些副作用?

    陈华大夫:任何药物本身都会有它的副作用,正确使用应该是没有问题的。

    好大夫在线:到了康复训练中期的时候,有些人做了三四天觉得没有效果,是不是可以不用做了?

    陈华大夫:如果病人按照手术医生和康复医生的正确指导锻炼,就不会出现您说的这个问题。这种情况往往是早期没有进行正确的康复锻炼,等于是一定程度上耽误了,原因有几个:一是医生的指导晚了一些;另外,病人本身对锻炼重视不够,把这个时间延后了。但是强调一点,亡羊补牢为时未晚,发现问题尽早克服,一样能够起到作用。但是有一点,如果一个礼拜没有去锻炼,两个礼拜没有去锻炼可能还能够去弥补,如果等到三四个月以后再进行锻炼,恢复就非常非常困难了。这时通过病人自己的主动锻炼可能关节完全活动不开了,需要手术医生重新再去给病人做一个关节的松解手术来实现关节的功能。打一个比方,我们在美国很少见到骨折的病人关节僵硬,但是在美国术后骨不连的发生率比中国人要多得多,这是什么原因?对康复的重视程度和理解程度不一样造成的。

    好大夫在线:进行康复训练的时候是不是病人想做到哪里就可以做到哪里?需不需要有一个目标?

    陈华大夫:当然要有一个目标,在活动的时候一定要达到一个目标。比如说踝关节骨折,术后功能康复要解决几个问题:第一个问题是正常步行,这是最基本的;然后是爬山、上楼梯,实现这项功能最重要的一个要求,就是病人踝关节能背伸20—30度;第三个功能是下蹲,过去没有坐便的时候上厕所都是蹲茅坑,蹲下要求我们的踝关节背伸达到30度甚至更多,达不到这个度数,下蹲这样的动作就做不了。所以踝关节手术后的病人最重要的一个目标,就是踝关节的背伸度数一定要达到跟另一侧的正常肢体相同的度数,踝关节的背伸,踝关节的跖屈两者达到一样的目标。

    好大夫在线:进行康复训练的时候,很多人会给自己规定一个目标,比如今天踝关节屈伸多少度明天一定屈伸多少度。一定要有这么细的目标,还是有一个长远的目标就行了?

    陈华大夫:我们的目标分成两种情况,第一种情况是术后第一天,手术医生和康复医生在给病人做踝关节被动活动的时候就已经达到了这个目标,以后的目标只要维持这个现状就可以了。

    还有一种情况,病人早期没有接受正确的康复指导,做这些弥补工作的时候,就要有一个目标。因为不可能一下子把病人踝关节的背伸推到30度,一个是病人受不了,另外就是这个力量非常大,反而会出现新的附加损伤,最严重的就是出现踝关节软骨的剥脱。这种损伤非常严重,反而造成病人新的疼痛和痛苦,成为医源性的损害。这就跟我们的治疗初衷不一致了,所以锻炼还是需要循序渐进,一点一点来。

    好大夫在线:很多患者家属心里很急,使劲扳、压,对疾病来说没有帮助反而是有害的,可以这样理解的?

    陈华大夫:对,可以这样理解。

    好大夫在线:在康复训练的后期,所有没有达到角度的骨折处,是不是都需要使劲掰?比如前臂骨折愈合后进行康复训练没有达到角度,按压会不会压坏?

    陈华大夫:这个取决于我们手术固定的牢固程度。如果手术过程中,手术医生选择的内固定非常结实,这时候可以去掰去压,但是如果固定得不牢固,就不能够掰,不能够压。为什么?手术的目的是为了给骨折端提供一个坚强的、稳定的环境,但是如果没有提供足够稳定的强度,还用力掰、用力压反而造成骨折端再移位,严重的可造成钢板的再断裂,螺钉的松动,导致手术的失败。任何锻炼都一样,一定要有一个度,过犹不及。

    好大夫在线:您刚刚提到内固定的材料问题,比如钢板,这么坚硬怎么还会断呢?

    陈华大夫:再结实的物体也有它的疲劳度。打个最简单的比方,我们小的时候家里没有老虎钳,想把钢丝折断的方法就是反复的折弯钢丝,反复折弯过程中钢丝就热了,然后就会断掉,这就是金属的疲劳度。

    好大夫在线:既然内固定的钢板会断裂,病人还需要用这个吗?可不可以换更好的?

    陈华大夫:其实钢板固定对骨折来说,只是为了提供一个辅助的固定方式。随着骨折的愈合,钢板起的作用越来越小,等到完全愈合以后,钢板就没有作用了。

    但是如果骨折没有愈合,这时候病人还在每天进行活动,钢板可能就会断掉,或在其它相对比较疲劳的地方断裂,比如螺钉的位置。临床上经常会见到不锈钢的钢板断掉的情况。

    好大夫在线:进行康复训练的时候,很多人认为我能下地了就等于是能负重了,这样理解正确吗?

    陈华大夫:这个肯定是不对的。我们把病人的负重分成四个程度:第一个是完全不负重;第二个是可忍受的疼痛范围之内负重,这时候的重量大概是5公斤左右,也就是说可以如蜻蜓点水般的脚尖点地;第三种是部分负重,大概30公斤—60公斤;还有一种是完全负重。

    所以,当病人可以下地时,其实是三种情况,第一种是完全负重,第二种是部分负重,还有就是可忍受的疼痛范围之内的负重,可以想象这三种程度,负重是完全不一样的。怎么样判断负重的大小?在家里备一个磅秤,把脚踩到磅秤上,磅秤上显示的公斤数就是我们负重的重量。

    好大夫在线:骨折后出现肢体肿胀是不是手术没有做好?

    陈华大夫:肢体肿胀不是手术没有做好,而是跟手术、骨折本身,包括麻醉有关的。为什么会出现这种情况呢?因为外伤以后患者没有下地没有负重,这样往往造成肢体下垂在最低的位置。打一个比方,踝关节骨折的时候,当我们站立起来的时候脚是在身体最低的位置,这个地方的静脉压力是最高的。外伤以后做了麻醉,局部的血液循环特别是支配血管的交感神经系统就紊乱了,加上它的重力是最高的,就会造成局部的静脉回流差,在局部瘀血,进而导致静脉压力升高,血管中的液体渗出到周围组织,造成局部肿胀。严重的病人可以经常出现,甚至术后半年到一年还会出现。而随着正常的锻炼,包括行走、活动,一段时间后这种肿胀可以慢慢消退。

    怎么解决肿胀的问题?最简单的办法就是使用弹力绷带。像下肢的骨折,可以从肢体远端即脚尖处开始,缠过膝盖,有效减少肢体的肿胀。这有点像血管外科静脉曲张的病人一样,使用弹力袜是有一定的帮助。

    好大夫在线:使用弹力绷带是不是越紧越好?

    陈华大夫:弹力绷带太紧的话,对肢体产生的压力如果超过了动脉的压力,这时候就危险了,反而导致肢体远端的坏死。到底多大的压力比较合适?实际上,只要给一定的压力就足够了,但是不能超过动脉的压力,一般在5公斤左右就可以。

    好大夫在线:抬高患肢是可以消肿的,但是下肢骨折下垂后又肿胀起来,这两者是矛盾的。是不是这类患者不能用抬高患肢来消肿了?

    陈华大夫:病人如果肢体肿胀不舒服,把肢体抬高肯定有利于肿胀的消退。如果把肢体放在下垂的状态,这个地方的压力是最高的,如果抬高,局部静脉压力就降低了,有利于肿胀肢体静脉回流,组织内的液体回到血管里面,肿胀就会减轻。很多病人骨折以后,比如踝关节骨折,在单位里面要上班,就把腿抬高一点,有利于肿胀的消退,可以舒服一些。

    好大夫在线:抬高患肢来消肿这个动作,对股骨颈的骨折会不会有影响?

    陈华大夫:股骨颈骨折采用内固定治疗时,伸直抬腿这个动作是绝对不能做的。我们髋关节做伸直抬腿这个动作,承受的力量大概是这条腿的多少倍?如果是一个70公斤体重的人,一条大腿的重量接近体重的1/5,大概是14公斤。而在伸直抬腿时髋关节承受的力量是腿重的1.5倍,14公斤的1.5倍大概是21公斤,这21公斤的力量有多大?咱们想一想饮水机用的桶是10升,10公斤,也就是两个桶那么重。我们用三枚钉子固定两桶水的重量,是非常非常困难的,所以这个动作非常危险。这三枚钉子到底能承受多大的力量?如果股骨颈骨折的病人侧位时做水平位的屈伸,这个力量没问题,因为水平位屈伸关节承受的力量是3—5公斤,3—5公斤和21公斤的差别是非常大的。所以,伸直抬腿这个动作对于股骨颈骨折接受内固定治疗的患者来说,绝对是一个活动的禁忌。

    好大夫在线:患肢出现肿胀,积极按摩或者热敷可以进行活血化淤?

    陈华大夫:局部的按摩肯定有利于肿胀的消退。但是热敷大家要注意,如果肢体远端踝关节骨折,泡热水会导致局部肿胀更厉害。301医院一般建议病人做温水冷水交替泡,温水大概41—42度,冷水是20—25度,温水泡五分钟冷水泡五分钟。这样做有什么好处?冷水温水交替泡,冷水刺激毛细血管收缩,热水刺激毛细血管的舒张,反复收缩舒张有利于肢体肿胀的消退,这种方式比泡热水更好一些。

    好大夫在线:骨折术后吃什么也是大家非常关注的问题,有人说“以形补形”,骨头汤里面钙含量很多,喝了之后能促进骨折的愈合,是这样吗?

    陈华大夫:骨头汤里面的成分是非常复杂的,骨骼最主要的成分是羟基磷灰石,这种东西非常坚硬,用开水熬是熬不出钙的,所以骨头汤里面钙的含量是非常非常低的。因此,如果想通过喝骨头汤来补充钙质是不够的,还不如吃点虾皮,或者在药店里面买点钙片更有帮助。

    好大夫在线:术后吃钙片是不是很有用呢?

    陈华大夫:是。骨折以后在饮食上适当补充钙质是非常必要的,因为骨折愈合的过程中钙盐的沉积对于骨头愈合非常有帮助。除了补钙还要晒太阳,否则钙质不吸收,吃了多少最后从粪便里面排多少,没有用。补钙的过程中,1-25羟维生素D3即骨化三醇,这个成分非常重要,能够把我们吃进肠道里的钙,吸收到血液里面,最后完成在骨骼的沉积。

    那么活性的维生素D对补钙非常重要,它是怎么产生的?皮肤里面有一种胆固醇,在太阳光的照射下在体内变成维生素D3,然后在我们的肝脏、肾脏完成转化,最后才能变成活性的维生素D,作用在肠道。所以,骨折之后一定带着病人到室外去晒太阳,促进维生素D的生成,才能促进钙的吸收。

    好大夫在线:骨折术后很多患者会行动不便,大小便次数多、经常上厕所会不会对骨折愈合有影响?

    陈华大夫:大小便次数多、经常去上厕所,这个是没有关系的。手术治疗最重要的一个目的就是让病人能够早期活动。比如下肢骨折的病人下床上去上厕所,这个过程是不会对骨折愈合造成影响的。

    好大夫在线:有患者认为水可以促进身体的新陈代谢,多喝点水是不是对骨折的愈合有帮助?

    陈华大夫:这个问题主要涉及到影响骨折愈合的因素,其实骨折的愈合过程是非常复杂的,临床上分为四个期:早期骨折后局部形成血肿,就跟血豆腐一样,一滩血在骨折处的周围,我们叫血肿期;3—7天以后,由于内、外凝血系统的激活,骨折断端的血肿凝结成血块,血肿机化形成肉芽组织,变成血肿机化期;血肿被体内细胞替代时,称为骨痂形成期;最后原始骨痂被板层骨所替代,使骨折部位形成坚强的骨性连接,称为塑形期。而这个过程没有提到水。另外,这个过程里面有两种细胞——成骨细胞、破骨细胞——在骨折愈合过程中起到非常重要的作用。成骨细胞像盖房子的工人一样会生成大量的成骨细胞,分泌合成一些胶原、基质、纤维,并将钙、磷吸收到纤维的孔隙中进行沉淀结晶,最后钙盐沉着上面,像盖房子一样,楼一层一层摞起来形成新的骨。破骨细胞把旧的、坏的骨头吃掉,让新骨头再长。而这个过程也跟水没有关系。

    但是,水也很重要,因为水是新陈代谢过程中的重要物质。一般正常饮水就可以了,每天要至少喝2000毫升。

    好大夫在线:骨折术后进行康复训练时要有目标,那么,各个肢体骨折都需要达到什么目标呢?

    陈华大夫:全身各个部位都有可能发生骨折。首先是上肢肩关节的骨折,包括锁骨骨折、肱骨近端骨折还有肩胛骨骨折。肩关节骨折后需要达到什么目标呢?事实上,肩关节最重要的功能有三个,第一个是搭肩,就是将患侧手掌心向下,置于健侧肩上;第二个是梳头,与搭肩类似,只是将患侧手置于头顶上;第三个是后伸,就是将患侧手置于后背处,这三个动作俗称为搭肩、梳头、擦屁股。具体练习为:做“搭肩”动作时,可以将另一只手轻轻托患肢的肘关节,使患侧手尽量搭在健侧肩上,然后做上下推拉练习;做“梳头”动作时,也可以通过健侧肢体来帮忙,将患侧手置于头顶,然后健侧手做“用手拉”的动作;做“后伸”动作与“梳头”类似,可以用健侧手在后背处拉患侧手,完成这三个动作就做完了肩关节的全程运动。患者每天都需要做这样的三个动作练习,完成全程的肩关节活动,而做每个动作时都需要一次性拉伸,并将每个动作幅度做到极限。

    肘关节康复训练怎么做?最重要的是恢复这四个功能:肘关节的伸直、屈曲、旋前、旋后。肘关节旋前的时候手心朝下,旋后的时候手心朝上。值得注意的是,肘关节的活动度与其它关节有一定区别,正常肘关节活动度可以达到150甚至170度,但是患者伸和屈的活动度只要达到100度就基本能够满足日常生活的需要。

    腕关节主要是手腕的屈曲、伸直以及旋转。另外值得注意的是,腕关节周围发生骨折时,可能影响到拇指的功能。康复训练时,拇指四个方向的运动——屈曲、伸直、外展、内收要注意。

    下肢关节的活动度,与上肢不一样。下肢关节活动的主要目的是负重行走,更强调关节的稳定性;上肢关节活动则主要强调关节的活动度。我们看看下肢关节活动的稳定性怎么练习。

    首先是髋关节的骨折。髋关节活动有两个功能,第一个是髋关节的屈曲,即腿抬高这个动作,一般需要抬高90度;另外就是髋关节的后伸。怎么做髋关节的活动度锻炼?屈曲的动作很容易,后伸的动作怎么做?当病人平躺时肢体伸直,把屁股尽量抬起来,这就是髋关节的后伸锻炼。

    正常的膝关节活动主要是屈与伸两个动作。当我们坐在板凳上,双腿与地面成90度角时,就是正常的膝关节屈曲活动。但是在骨折术后,这种屈曲活动往往受到限制,双腿或其中一条腿与地面的角度达不到90度,这时人坐在板凳上是无法自行站起来的。只有膝关节屈曲角度达到90度的时候,通过身体的前倾才能完成站立的动作。因此,对膝关节康复训练来说,屈曲90度是最低要求,如果能超过90度是最好的。

    正常踝关节的活动可以达到极度的背伸、跖屈,简单来说,就是脚尽量向上勾以及往下压的动作。正常行走的时候,踝关节跖屈度数至少应该是90度,也就是脚与小腿成90度角。但是当病人骨折后踝关节不能背伸(向上勾)时,脚与腿形成的度数就大于90度,会使脚跟踩不了地。所以,踝关节骨折术后,第一要务是让踝关节的活动度恢复到90度。但是大多数病人手术后习惯躺在床上休养,如果长期保持这个姿势,踝关节背伸就会受限。所以手术以后一定要把病人的踝关节尽早恢复到背伸20—30度,跟健侧脚是一样的。现在手术以后给病人穿walking boots(行走靴)是非常重要的。

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