与时间赛跑

主动脉夹层的手术治疗

主动脉夹层是一种常见的主动脉血管疾病,它来势迅猛,甚至会危及生命。一旦得了主动脉夹层,并不是每个患者都需要做手术。那么哪些患者需要做手术呢?如果必须选择手术治疗,那么患者需要了解哪些信息呢?

本期访谈嘉宾: 王哲 副主任医师
上海交通大学医学院附属瑞金医院 心脏外科

与时间赛跑——主动脉夹层的手术治疗

访谈全文

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好大夫在线:主动脉夹层是怎么形成的?

王哲教授:主动脉是贯穿人体全身的大血管,负责为各个重要器官提供血液和养分。主动脉血管壁是由内、中、外三层膜组成。正常情况下这三层膜紧密贴在一起形成一堵墙,共同承受血管内血流的冲击压力。但是,如果靠近血流的那层膜(内膜)出现裂口或者溃疡;那么在血流的冲击作用下内膜的裂口会进一步撕扯扩大,导致三层膜分离,在血管真腔旁边形成假腔,部分血液在假腔内流动或者淤积成血肿,夹层就形成了(如下图)。血管夹层形成后,夹层处只剩下外膜单独承受血流压力,如果不及时处理,这种情况随时可能会导致血管破裂,分分钟就致命。

好大夫在线:主动脉夹层到底有多危险?

王哲教授:国际上根据主动脉夹层发生的部位分为StanfordA型夹层和B型夹层,A型夹层发生在升主动脉和主动脉弓,B型夹层发生在降主动脉。如果出现A型夹层,48小时内死亡率可达到50%;如果拖延不治,一个月内的死亡率可高达90%,几乎算是九死一生。

主动脉夹层形成以后,动脉壁会变薄变脆,一个咳嗽都有可能让动脉破裂。一旦主动脉破裂,血液就会直接涌入胸腔、腹腔甚至心包,引起大脑、心脏等重要器官供血不足,导致患者出现休克甚至死亡!因此,主动脉夹层被认为是一颗随时会引爆的不定时炸弹。

好大夫在线:得主动脉夹层的患者多吗?哪些人容易得呢?

王哲教授:现在临床上主动脉夹层的患者比以前多。首先,随着医疗水平的进步,医生对这种疾病的诊断更加快速精确。以前主动脉夹层很容易被误诊为心绞痛或者心梗,甚至还没来得及抢救患者就死亡了。因为那时候大家对主动脉夹层这种疾病认识不清、重视不够。但是现在临床上(尤其是急诊)越来越重视这类疾病,所以及时确诊的患者也相应增多。

另外,高血压患者是主动脉夹层的高危人群。在我国,高血压是很常见的疾病,并且正在逐年增加。其中有很大一部分患者,在服用药物后血压仍然控制不好,这就给主动脉夹层的发生留下了隐患。

此外,随着我国人均寿命的不断增加,得主动脉夹层的患者也越来越多。因为年纪大的人很容易有动脉粥样硬化、血管钙化斑块等血管病变,而这些原因都可能会导致主动脉夹层。

好大夫在线:主动脉夹层急性发作时,患者会有什么反应?和心绞痛的症状有什么区别呢?

王哲教授:主动脉夹层急性发作时,绝大多数的患者会有撕心裂肺般的疼痛,这种疼比较剧烈,有撕裂感,持续时间较长,并且前胸、后背甚至腹部都能感觉到这种疼。主动脉夹层导致的疼痛和心绞痛引起的疼痛还是有区别的,心绞痛主要是压迫性的疼,感觉不是很剧烈。但有时候主动脉夹层会影响到冠动脉,引起心绞痛,这种情况就需要借助增强CT等检查来区分了。

好大夫在线:如果发现主动脉夹层,是不是一定要做手术?

王哲教授:不一定。一般来说,大部分A型夹层患者都需要做手术,但是对于一些已经有严重并发症(昏迷等)的患者来说,能否做手术还存在争议。

而对于B型夹层患者来说,尤其是一些年龄较大,身体状况不佳难以耐受手术的患者,可以通过药物治疗来控制血压和心率。但是有的患者会对脏器灌注产生不良反应,这种情况还是需要手术或者介入治疗。

好大夫在线:主动脉夹层的手术风险高吗?为什么说是和时间赛跑?

王哲教授:主动脉夹层的手术是十分复杂、十分危险的,以前我们常用“披星戴月,血流成河”来形容主动脉夹层手术。

“披星戴月”是指这个手术一般是急诊手术,常常晚上开始做;而且手术时间很长,有时甚至长达十几个小时。当然随着技术的进步现在已经不需要这么长时间了,但比一般常规手术的时间还是要长。

“血流成河”是指手术十分容易出血,因为主动脉夹层形成后,血管壁很脆弱容易破裂导致出血。手术主要是把撕裂的血管切除,再将合适的人工血管与剩余的相对正常的血管缝合起来。但是缝合的部位受到血流的冲击作用后非常容易出血;因此精确的缝合以及有效的止血,对于手术的治疗效果是至关重要的。如果医生没有丰富的手术经验是很难做到的。

另外,主动脉牵涉到很多器官,特别是主动脉弓部,直接负责脑部的供血。一般大脑缺血、缺氧五分钟就有可能醒不过来。虽然在手术过程中会采取脑保护措施,比如进行降温处理可以有效提高大脑的缺血耐受性,或者做选择性脑灌注可以加强对脑部的保护。但是多耽误一分钟,就会多一分风险。手术还可能会影响脊髓和内脏的供血,甚至有引起瘫痪的风险。为了将神经系统和其它器官并发症的风险降到最低,手术必须争分夺秒。当然说手术是和时间赛跑还有另一层意思:主动脉夹层死亡率很高,如果尽早诊断、及时手术可以防止夹层破裂,从而挽救更多患者的生命。

好大夫在线:瑞金医院在主动脉夹层手术方面有什么优势和特色?

王哲教授:主动脉夹层手术大多比较危急,而且难度比较大,所以对医生的综合水平要求比较高。我们科室每年大概会完成150例主动脉夹层手术。对于主动脉夹层的治疗,我们有专业的团队在负责,包括手术医生、麻醉医生、手术护士、监护医生、监护护士等。因此我们在治疗经验、外科技术以及麻醉监护等方面有很强的综合优势。另外,在手术过程中我们还结合了最新的科研技术,包括脑保护技术、脑氧监测、主动脉支架手术、杂交技术等,这样可以大大提高手术的成功率。

好大夫在线:手术治疗主动脉夹层的效果好吗?可以恢复到正常人的水平吗?

王哲教授:手术后,破裂的夹层主动脉血管被人工血管替换,残余的动脉假腔也会慢慢闭合;这样就能防止主动脉破裂,达到很好的治疗效果。当然还有部分患者(如马凡氏综合症的患者),他们的血管质地天生就比较差,可能会在其它部位再次发生血管夹层,所以可能还需要进一步治疗。

好大夫在线:手术后患者应该注意哪些问题?

王哲教授:一定要控制血压和心率。高血压患者发生主动脉夹层的风险本身就比较大,如果手术后血压、心率仍然没有控制好,那么还是会对主动脉血管壁造成伤害,这种情况容易导致病情复发。老年患者血脂高还需要降血脂治疗。

专家建议:主动脉夹层虽然风险很高,但是尽早发现、及时治疗是可以取得很好的疗效的。一旦急性发作,时间就是生命,必须马上送往医院就诊。提醒广大高血压患者定期检查监测,排除主动脉夹层的风险。

王哲教授门诊时间:周二下午,周四上午专家门诊。


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