小儿过敏性紫癜的诊断及治疗

曾经,我在手术台上救下一个病人。病人因为急腹症入院,外科医生本打算剖腹探查。外科主任发现患者的耳后有皮疹,于是就给我打电话。我在手术台上鉴别诊断,发现的确是腹型过敏性紫癜。这种情况往往就特别危险,需要医生特别强的诊断能力。——曾华松

本期访谈嘉宾:曾华松广州市妇女儿童医疗中心过敏免疫风湿病科主任

没有皮疹 也可能是过敏性紫癜

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好大夫在线:有的孩子身上出现红点后被诊断为过敏性紫癜,而有的却不是。那么,什么样的红点才是过敏性紫癜?有何特异性?

曾华松教授:过敏性紫癜的临床特点就是皮疹,典型的特点是高出平面,双下肢对称,有经验的医生一眼就能看出来。但是,对于不太典型的皮疹或起病不规律的皮疹,就要特别小心。有些皮疹不一定在双下肢,比如发际、耳后、面部,上肢或躯干。这种不典型情况,往往就容易误诊或漏诊。因此,家长一旦发现小孩出现皮疹,一定要找儿科医生明确诊断;如果普通儿科医生诊断有困难的话,一定要找专科医生进行鉴别。

好大夫在线:有的孩子最开始并不是皮疹,但却诊断成了过敏性紫癜,这是怎么回事呢?有哪些情况,首发症状不是皮疹,但却是过敏性紫癜?

曾华松教授:目前,这种情况也不少见。过敏性紫癜分为几种类型,比较常见的是皮肤型,此外还有关节型、腹型、肾型、混合型等不典型类型。对于不典型的情况,要特别注意谨防误诊。例如,有的孩子最开始没有表现出皮肤症状,仅仅是腹痛、呕吐、血便,往往就可能被误诊成消化道疾病,如胃肠炎或消化道出血,这种情况就非常危险。

目前,我们每年都能遇到10-20例左右,因为肠道炎而被误诊的患者。甚至有被当作阑尾炎,或肠梗阻而做了手术的。

曾经,我在手术台上救下一个病人。病人因为急腹症入院,外科医生本打算剖腹探查。但手术的时候,外科主任发现患者的耳后有皮疹,于是就给我打电话。我在手术台上鉴别诊断,发现的确是腹型过敏性紫癜。因为患者除了表现腹痛,还没有皮疹、关节炎等其他过敏性紫癜的症状。这种情况往往就特别危险,需要医生特别强的诊断能力。否则,一旦出血穿孔,引起败血症或休克,就可能导致生命危险。

同时,还有以关节为首发症状的情况,被误诊为关节炎。但这种情况,往往不会造成非常严重的后果,患者到专科医生那里后,还是能得到正确的治疗。

此外,还有患者出现过胰腺炎,脑部、心脏的病变。这些特殊病例,我们都曾遇到过。

因为这个病的本质是全身的小血管炎,而人体的小血管围绕地球可以转3圈,因此,机体的哪个地方涉及到血管,就有可能发生炎症。

好大夫在线:过敏性紫癜,是不是还会影响到肾脏?

曾华松教授:过敏性紫癜最大的问题是对肾脏的损害,因为这个病本质上是全身的免疫性血管炎,而肾脏80%是有小血管组成,因此最常侵犯的器官就是肾脏。

但是,过敏性紫癜,最初往往表现是皮肤、消化道、关节等症状,并不是血尿、蛋白尿、高血压等肾脏症状。一般,2-4周之后,才会出现肾脏症状。

但需要强调一点的是,肾脏出现损害后,有些孩子的尿检查有问题,但有孩子仍然查不到,但肾活检往往是异常。所以,家长们要注意,即使孩子查小便之后没有发现问题,也不能说明孩子的肾脏一定没有问题。

好大夫在线:确诊小儿过敏性紫癜,需要做哪些检查?

曾华松教授:首先,抽血检查免疫系统的指标,如T细胞亚群、B细胞亚群、免疫球蛋白等。 其次,如果考虑与过敏相关,可能会进行一些过敏原检测,但这个检测并不经常做。再次,尿常规的检测,观察有无肾功能损害。有些家长过分担心肾功能损害,可能会频繁复查尿常规,但其实没有必要。一般来说,急性期一个星期查一次,过度期一个月查一次就可以了,没有必要天天查尿常规。这就像测量孩子的身高一样,没有必要天天去量,隔一段时间量一次就可以了。

好大夫在线:过敏性紫癜如何治疗?

曾华松教授:目前,伴随着对过敏性紫癜发病机制研究的深入,总体认为,过敏性紫癜是自身免疫引起的血管炎性疾病。一般而言,我们会应用中西医结合的方式调节免疫功能,也会进行抗过敏治疗;同时进行相应的对症治疗。我们会根据不同的患者,及时调整治疗方案,依据精细的检测指标,进行精细的治疗。

一般而言,经过多个疗程的治疗后,绝大多数患者都能顺利治愈,复发几率比较低。

好大夫在线:过敏性紫癜的治疗是不是一定会用激素?

曾华松教授:从自身免疫性疾病的治疗原则来来讲,我们把糖皮质激素治疗叫做“搭桥”,打个比方就是你过不了珠江,但可以搭一座桥顺利过去。对于某些过敏性紫癜患者,尤其是伴随腹型症状的情况,往往不用糖皮质激素,症状很难得到控制。

但是激素在控制症状后,就要停药,一般不主张长期使用激素。激素的使用与医生的治疗策略密切相关,并且每个医生的经验不同,所用的剂量、时间、疗程、剂型也都不一样。我们这里,一般是尽快短时间将激素的量减下来。

好大夫在线:过敏性紫癜会引起肾脏损害,针对肾功能损害该如何治疗?

曾华松教授:过敏性紫癜的肾脏损害发生率,每个国家报道的不一样,但总体比较高。针对肾脏损害,最好的就是早期发现和治疗,避免向坏的方向发展。同时,在整个治疗过程中,要避免促发肾脏损害加重的因素,比如感染或剧烈运动。

如果肾脏损害特别严重,就有可能进行肾活检(不主张常规做肾活检),确定病理类型,从而进行相应治疗。但一般而言,特别严重的情况较少,绝大多数孩子都不需要进行肾活检。

那么,是否有些药物能够减轻或预防肾功能损害呢?很多人关心这个问题,但目前,并没有确切的循证医学证据发现这类的药物,但是通过临床观察及早处理,多数患儿都能康复。

但在临床上,还存在一种正常的肾脏情况——“胡桃夹现象”,被误诊成肾功能损害。肾脏的“胡桃夹现象”,往往在过敏性紫癜发病前就存在,往往不需要治疗,绝大多数孩子长大到青春期就会自然消失。但有些经验不太丰富的医生会误诊成一种肾损害,患者吃好多年的药都无效。我们每年都会遇到几十例这样的情况,提醒家长一定要找专业的儿科大夫进行就诊。

好大夫在线:过敏性紫癜是否需要长期治疗甚至终身治疗?

曾华松教授:大多数患者,不需要终身治疗,但是往往需要比较长时间的时间。一般来说,如果出现肾功能损害,需要随诊3-5年。通常按照我们的经验,一般需要4-10个疗程,每个疗程3个月,但依据患者的不同情况进行个体的调整。

好大夫在线:治愈之后还会不会复发?复发概率有多高?

曾华松教授:以往,按照传统的治疗方法,复发几率会比较高。但是,在我们这里,我们会制定特别精细的治疗方案,同时随诊也非常精细。复发几率非常小,一般在10%,甚至5%以下。但是,每次复发都会加重肾脏的损害,因此,提醒家属尽量为孩子找专科医院专科医生就诊,尽量避免复发。

好大夫在线:过敏性紫癜的孩子在饮食和运动方面,需要注意什么?

曾华松教授:当患者存在消化道症状时,一定要禁食,之后可能慢慢可以喝米汤,吃一些粥、软饭等,最后才到正常饮食。

另外,孩子是否需要忌口,我个人还是觉得有必要的。过敏性紫癜的发病,是否有过敏性因素参与进来,存在一定的争议,但我个人还是比较重视过敏这个因素的。

在临床中,有个别孩子病情稳定后回家,但由于广东人喜欢煲汤,孩子喝了虫草汤、灵芝汤之类的,立即就出现了消化道出血。虽然这些情况并不普遍,但是这些特殊案例提醒家长还是要注意孩子的饮食,一旦发现小孩吃什么东西后会诱发出现相应的症状,以后就要设法去避免。

另外,孩子一般需要静养,尽量避免剧烈运动,因为剧烈运动会导致血管压力增大以致破裂。

同时,尽量避免感冒,病毒或细菌感染也容易导致过敏性紫癜复发。

好大夫在线:大概需要多久复诊一次?

曾华松教授:对于复诊的患者,一般要求,3个月做一次系统全面的检测,但最初发病的时候可能要频繁一些。最开始,病情重的时候,可能要一周复诊一次,之后可以半个月一次,再之后一个月复诊一次,稳定之后就可以3个月来一次。

好大夫在线:过敏性紫癜的患儿找您看病,需要提前做什么准备?

曾华松教授:首先,携带当地医院的初步诊断资料;其次,第一次来,最好不要吃早餐,可以进行详细的检查,如免疫系统各项指标的检测等。

好大夫在线:就诊前,能否提前预约?

曾华松教授:通过我们医院的预约系统都可以挂号,但除了常规途径,还有电话预约,好大夫网上转诊预约等途径。

好大夫在线:如果需要住院,大概多久可以有床位?

曾华松教授:我们科的床位非常紧张,有的病人可能要排上1-2个月。但除非很严重的情况,一般绝大多数的患者门诊治疗就可以解决。

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