1. 吃药可以有效治疗子宫肌瘤吗

子宫肌瘤是女性常见的良性肿瘤,据统计,至少有20%的育龄妇女患有该病。那么最困扰患者的问题之一,就是“子宫肌瘤想保子宫,应该选择哪种手术方法?”。今天我们有幸邀请到美中宜和妇儿医院妇科丁西来教授,来为大家解答这个问题,丁教授原来为北京协和医院妇产科专家。

好大夫在线:首先,很多患者都想知道,子宫肌瘤有没有有效的治疗药物?

丁教授:子宫肌瘤是性激素依赖性疾病,易发生在育龄期并逐渐长大,怀孕后生长加速,产后缩小,绝经后萎缩。子宫肌瘤的药物治疗原理,就是通过药物降低或拮抗女性雌激素水平,使女性的雌激素降低到绝经的范围内。从而达到治疗目的。目前常用的有:促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)、米非司酮(Ru486)等,用药期间肌瘤可以缩小30-50%,但停药后6月内会恢复到原来大小。而且,GnRH-a长期用药可能会引起骨质疏松,米非司酮长期使用可能会引起子宫内膜癌。因此,长期用药的弊大于利。所以,一般小的肌瘤可以暂时观察,大的就需要手术剔除了。

好大夫在线:是不是所有的子宫肌瘤都需要手术?一般手术标准是什么?

丁教授:子宫肌瘤发病率很高,但需要做手术的其实只有很小一部分,下面我来一一列举: (1)月经过多:当子宫肌瘤引起月经过多,包括长期的经量过多、经期过长,以致出现贫血,建议手术; (2)子宫肌瘤使子宫明显增大,相当于怀孕3个月的大小,建议手术;(3)单个肌瘤大于5cm,或准备怀孕发现直径大于4cm的肌瘤,建议手术;(4)子宫肌瘤生长压迫盆腔其他器官,如膀胱、直肠或输尿管等,建议手术;(5)可疑恶变:肌瘤生长速度太快、绝经后肌瘤继续增大、超声发现肌瘤血流异常丰富等怀疑肌瘤恶变时,建议手术;(6)不孕妇女,其他一切检查正常,此时不孕的原因考虑可能是子宫肌瘤引起的,建议手术;(7)特殊部位的肌瘤相对建议早点做,比如粘膜下肌瘤2-3cm就建议宫腔镜下切除。

好大夫在线:对于有生育要求的患者现在的主要手术方式是什么?

丁教授:现在对于有生育要求的患者,主要以子宫肌瘤剔除术为主。子宫肌瘤剔除术能较好的保护子宫,保证患者的生活质量。

好大夫在线:我们知道现在的医疗技术日新月异,那么除了传统的开腹手术,还有其他微创手术方法吗?

丁教授:微创手术是指除传统开腹手术外,其他损伤相对较小的方法,是一种手术理念,主要包括以下几种:(1)腹腔镜肌瘤剔除术;(2)宫腔镜肌瘤剔除术;(3)阴式肌瘤剔除术。

好大夫在线:那么患者是否可以根据自己的意愿选择开腹手术还是微创手术?

丁教授:开腹还是微创,我建议患者听从医生的建议。因为选择哪种手术方式要根据患者的年龄、肌瘤的种类、数量、大小、位置以及有无生育要求等因素而定。为了便于患者理解,这里先简单介绍一下子宫肌瘤的种类:

子宫肌瘤按所在部位分为子宫体肌瘤(占92%)和子宫颈肌瘤(占8%)(见图1),按个数分为单发肌瘤和多发肌瘤。

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     (图1)                      (图2)        

肌瘤在增大的过程中,会向不同的方向生长。向子宫表面的浆膜层生长,突向子宫轮廓外面时,称为浆膜下肌瘤(图2);浆膜下肌瘤中突向阔韧带内的称为阔韧带肌瘤(图3); 向宫腔方向生长突向宫腔内时,称为粘膜下肌瘤(图2);一直在子宫肌肉层生长的,称为肌壁间肌瘤(图2)。如果检查发现肌瘤只有一个,就是单发子宫肌瘤。如果肌瘤数≥3个,我们称为多发子宫肌瘤。

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(图3)

所以子宫肌瘤的形式多样,每种术式都有自己适合或禁忌的类型,因此不能任凭患者自己选择。当然,选择术式时跟医师的经验与擅长也有一定关系,但对于一个技术比较全面的医师来说,要根据肌瘤的具体情况来综合考量。

好大夫在线:那么下面我们来了解一下,几种手术方式分别适合哪类子宫肌瘤的治疗。先来看看开腹手术,什么类型的子宫肌瘤适合开腹手术治疗?

丁教授:开腹肌瘤剔除手术主要用于体积较大、数目较多、位置特殊的子宫肌瘤(如宫颈肌瘤或阔韧带肌瘤)。有生育要求而腹腔镜缝合有困难的患者,也可以选择开腹手术来治疗。

好大夫在线:我们知道开腹手术的创口相对比较大,但这种方式一定还有其特有的优势,您能介绍下吗?

丁教授:开腹手术缝合严密,怀孕后子宫破裂几率低。且在术中医生可以借助触觉做宫腔探查,不容易遗漏小的肌瘤,减少复发率。现在我们也做开腹小切口肌瘤剔除术,切口大小跟腹腔镜3个切口加起来的大小差不多,而且是横切口,也很美观,手术时间也比腹腔镜手术短,是患者一个很好的选择。

好大夫在线:那么开腹手术术后恢复情况如何?

丁教授:传统开腹手术术中出血量较大,术后恢复较慢。对腹腔有一定干扰,可能会造成盆腔脏器的粘连,但只要术后及时活动,注意预防感染,可以减少此类事件的发生。

 

好大夫在线: 那么什么类型的子宫肌瘤适合腹腔镜手术?

丁教授:传统认为腹腔镜子宫肌瘤剔除术适合治疗中等大小、浆膜下或肌壁间偏浆膜下的单发或个数较少的肌瘤。只要手术熟练,肌瘤数量不是特别多,缝合技术很好,绝大多数肌壁间肌瘤和浆膜下肌瘤都可经腹腔镜剔除。

好大夫在线:腹腔镜手术是如何操作的?创口有多大?

丁教授:腹腔镜手术是通过纤细的长柄操作器械代替手来工作,打个比方,就像踩着高跷走路,只要操作技术过硬,基本上可以替代绝大多数开腹手术。现在很多妇科恶性肿瘤都可以用腹腔镜完成。

腹腔镜手术的操作,是在肚脐部打一个1cm的小切口,左侧1个0.5cm小切口,右侧一个1-1.5cm小切口,长好后经常看不出来(图4)。腹腔镜手术的优势就是损伤小,术后恢复快,盆腔粘连风险较开腹手术少。但缝合略有难度,需要医生具备较高的手术技巧。

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(图4)

好大夫在线: 腹腔镜缝合的严密程度是否能达到开腹手术的水平?

丁教授:缝合技术过关的医师应该是没问题的,如果是位置较深的肌壁间肌瘤,我们会分2-3层缝合,我认为基本能达到开腹缝合的严密和对合程度。

好大夫在线:那么什么类型的子宫肌瘤适合宫腔镜治疗?

丁教授:宫腔镜肌瘤剔除术,比较适合处理粘膜下子宫肌瘤引起的异常子宫出血。特别大的粘膜下肌瘤,可先用药物治疗使肌瘤缩小后,再行宫腔镜电切。

好大夫在线:宫腔镜是如何操作的?有创口吗?

丁教授:宫腔镜是经阴道从宫颈口进入宫腔,镜子上有光源和摄像头。用葡萄糖液或甘露醇液把子宫膨大后,通过摄像头医生可以看清宫腔内的情况,然后利用宫腔镜上的电切环把肌瘤分块切除取出。因为是经生理通道进入宫腔,所以没有创口(图5)。

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(图5)

 

好大夫在线:经阴道肌瘤剔除术适合什么类型的子宫肌瘤?

丁教授:经阴道肌瘤剔除术,分两种情况术式略不同。第一种是直接从阴道入路,没有切口。这种术式适合处理带蒂的粘膜下肌瘤、宫颈管粘膜下肌瘤。另一种也经阴道入路,但在阴道前后穹窿做切口来手术,适合处理子宫浆膜下肌瘤或肌壁间肌瘤,以及子宫下段外凸的子宫肌瘤。但一些特殊部位肌瘤(如阔韧带肌瘤)就不适合经阴道剔除术了。

好大夫在线:经阴道肌瘤剔除术的优缺点是什么?

丁教授:经阴道前后穹窿手术会有切口,但外面看不见,而且不影响以后阴道分娩(图6)。阴式手术剔除术和腹腔镜手术相比,剔除的肌瘤大小和个数略胜一筹,且手术时间短、术中出血也较少。阴式手术剔除术可直接触摸宫体,减少遗漏的发生。但经阴道前后穹窿手术相对局限,子宫活动度差、盆腔严重粘连、肌瘤过大(如单个直径>10cm),子宫恶性肿瘤和无性生活史的女性都不能选择该术式。

 

(图6)

好大夫在线:很多患者担心做过手术后怀孕子宫破裂的问题,这几类手术都会引起这个问题吗?

丁教授:在进行宫腔镜肌瘤切除时,对于部分位于子宫肌壁间的肌瘤应特别注意,因为此类肌瘤宫腔镜术后,在患者孕晚期时容易引起子宫破裂。另外有报道说腹腔镜肌瘤剔除术,怀孕后子宫破裂几率高,因此多数建议大肌瘤或多发肌瘤行开腹子宫肌瘤剔除术。我个人认为腹腔镜破裂风险取决于医生缝合技术,如果缝合技术非常好,电凝应用少,破裂风险还是很低的。

好大夫在线:有患者反映宫腔镜术后发生宫腔粘连,这是为什么?

丁教授:宫腔粘连可能发生于任何宫腔内手术术后。我们知道正常宫腔内壁贴附有内膜,所以不会粘连,而手术切除肌瘤后出现创面,创面和创面间容易发生粘连。就像我们正常手指并拢是不会粘到一起的,但如果二个手指相对面有创口,固定在一起几天就会粘在一起。如果肌瘤数目不多,创口较小,此类事件是很少发生的。但如果创口较大,可以考虑宫腔内放置节育器3-6个月,以防发生粘连。只要医生技术娴熟,宫腔镜手术的并发症是比较少见的。

好大夫在线:那么最后请您给本次访谈做一个总结,为广大患者指明就医方向。

丁教授:上面介绍了这么多子宫肌瘤剔除的手术方式,各有利弊。医生会根据患者具体情况选择术式,我们的宗旨是在保证安全的基础上,选择最适合患者、同时创伤最小的、恢复最快的方法,让患者最大程度的获益。所以希望患者能给予我们充分的信任和理解。谢谢大家!

门诊时间

北京美中宜和妇儿医院亚运村院区周一、周二全天。

 

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出品:好大夫在线 | 策划:许诗琳 | 拍摄:王小虎 | 制作:许诗琳 | 设计:许诗琳 |