治疗子宫肌瘤 选择哪种方法

很多女性通过常规体检发现自己得了子宫肌瘤,会十分紧张,其实大可不必。子宫肌瘤是一种妇科的良性肿瘤,恶变率很低。建议女性朋友们体检发现后再到正规医院做一次复查。如果不需要治疗,就定期复查;如果需要治疗,选哪种方式,跟医生充分沟通,这样治疗的效果会更好。

本期嘉宾:郭红燕 北京大学第三医院 主任医师

手术是治疗子宫肌瘤最经典的方法

访谈全文

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好大夫在线:今天我们要谈论的主题是子宫肌瘤的治疗,请您先跟大家介绍一下哪类子宫肌瘤需要治疗,哪类不需要治疗。

郭红燕教授:子宫肌瘤在女性中的发病率非常高,不同文献报道从30%到50%不等,甚至有更高的。实际上大概60%到70%的子宫肌瘤是不需要治疗的。

子宫肌瘤是否需要治疗,要根据肌瘤的特点决定。首先要看有没有症状,如果有症状,是需要治疗的。这里的症状主要指月经改变,比如月经量大、经期延长,甚至引起严重的贫血。子宫肌瘤按生长的位置分为三种,浆膜下、肌壁间和粘膜下肌瘤,一般粘膜下肌瘤最容易出现症状。

短期内肌瘤生长得比较迅速也需要治疗。如果第一次就诊时,肌瘤体积就比较大,一般在七八公分以上,也可以治疗,但不是绝对的,也要看病人是否在围绝经期、有没有症状等具体分析。另外,有些特殊位置的肌瘤需要治疗,比如粘膜下肌瘤、宫底肌瘤等。

好大夫在线:哪些方法可以治疗子宫肌瘤?

郭红燕教授:最经典、可靠的方法肯定是手术治疗,也是所有治疗中的首选方法。有两种不同的手术方式,一种是保留子宫,只剔除肌瘤;另一种是把整个子宫切掉,也就是子宫切除术。可以采取不同的手段做这两种手术。一种是开腹手术,一种是腹腔镜手术,也就是微创手术,还有一种是经阴道的手术。

好大夫在线:这几种手术方式各有什么优缺点?

郭红燕教授:开腹子宫切除术刀口比较大,但最大的好处是可以避免肌瘤复发,因为子宫全部切掉了,肌瘤没有生长的土壤了。可毕竟是失去了一个器官,很多女性还是非常介意这件事的。

相应的,腹腔镜手术的刀口很小,只有几个五到十毫米的孔。肌瘤剔除虽然保住了子宫,但存在复发的可能,特别是多发肌瘤或者有家族史的女性。

经阴道的手术没有刀口,但对医生技术的要求比较高,所以不是那么普及。

好大夫在线:患子宫肌瘤需要手术治疗的女性,应该如何选择适合自己的手术方式呢?

郭红燕教授:肌瘤剔除适合年龄较轻(40岁以下),有生育要求的女性。以前40岁以上的女性不考虑肌瘤剔除,现在病人会有比较多的想法,即使是已经绝经或者患多发肌瘤的女性也可以做肌瘤剔除,所以年龄不是绝对指征。医生帮病人选择术式时,也会根据不同病人的情况具体分析。

现在越来越多病人选择腹腔镜手术剔除肌瘤。相对开腹剔除肌瘤,腹腔镜存在一些弊端。一般比较大的单发肌瘤或者容易看到的多发肌瘤可以比较彻底地切除。但对于特别小的多发肌瘤(小于一公分),开腹做可以用手摸到,通过腹腔镜只能靠眼睛看,通过器械在腹腔中探查,器械可能探查不到很小的肌瘤,容易有残留。

另外腹腔镜剔除肌瘤,是否会对之后的妊娠过程带来不良影响尚有争议。因为腹腔镜一定不如开腹手术缝合的仔细,术后子宫的愈合可能比开腹手术差,不能完全排除对妊娠的影响(如子宫破裂)。

好大夫在线:现在很多女性发现子宫肌瘤就直接切除子宫了,这是不是属于“过度医疗”呢?

郭红燕教授:确实存在这种现象。我们遇到过一些在别处看过肌瘤的女性,来了直接要求做手术。但经过仔细问诊、检查后发现病人没有明显的症状,不需要手术,定期复查就可以了。

这是因为是否有症状是选择手术的重要因素,另外病人这样要求往往是因为担心肌瘤恶变,可肌瘤的恶变率只有千分之三左右,是非常低的。

国外有些激进的医生认为,无论肌瘤体积多大,只要没有症状就可以不手术。国内不会做到这么偏激,但至少不应该发现肌瘤就手术,这就属于过度医疗了。

好大夫在线:很多女性发现自己患了子宫肌瘤都很纠结,究竟要不要做手术,您能给大家提供一些建议吗?

郭红燕教授:年龄与是否完成生育是很重要的参考因素。同样是五公分的肌瘤,如果病人已经绝经,可以不做手术。但如果还没有生育,那就倾向于把肌瘤剔除,因为怀孕之后肌瘤可能发生变化,给妊娠过程带来不利影响。当然不是只要没生育,就要先剔除肌瘤,也要根据肌瘤大小、类型、数目等综合判断。

在就医方面,找正规医院的医生是非常重要的。子宫肌瘤是很常见的病,一旦得上了,最好自己先上网了解一下有关疾病的知识,这样找医生就诊时,可以跟医生做充分的沟通。有些病人非常抵触手术,但如果自己对疾病有所了解,又跟医生沟通的很好,就可以根据自己的情况决定是否手术。

好大夫在线:非手术类的治疗方式有哪些?

郭红燕教授:首先大家要明白一点,非手术的方法不能彻底治疗子宫肌瘤,只能缓解症状。如果病人的肌瘤太大了,使得手术有困难,或者肌瘤已经引起一些症状(比如贫血,血红蛋白在8-9克以下不适合做手术),影响手术,就可以先用药物控制症状,然后再手术。

药物治疗有局限性,用药之后,症状会缓解,甚至肌瘤可能会缩小,但停药后几个月肌瘤就会长回原样。

好大夫在线:治疗子宫肌瘤主要有哪些药物?

郭红燕教授:主要是激素类的药物。应用最多、效果最明显的是GNHA类药物,这是一种下丘脑分泌的促性腺释放激素。激素分泌需要受体,它通过耗竭垂体里的促性腺激素受体,抑制雌激素分泌。肌瘤生长是依赖雌激素的,这样就一定程度的抑制了肌瘤的生长。

还有米非司酮类的药物,也是用于治疗肌瘤的激素类药物,但它只是起到缓解因肌瘤引起的出血和贫血的症状。

但激素类的药物不能长期应用,它有很多副作用。比如长期应用GnRHa类药物会引起低雌激素的类绝经期症状,如潮热、多汗、烦躁、睡眠差、骨质疏松等。长期应用米非司酮可能会引起子宫内膜的一些病变等。

好大夫在线:除了手术和药物,还有其他的治疗方式吗?

郭红燕教授:有一种介入治疗方法,就是子宫动脉栓塞治疗。子宫肌瘤的生长需要血液提供养分,介入治疗的原理就是阻断这些提供养分的血管,没有营养了,肌瘤自然就缩小了。这种方法在很多三甲医院都已经是很成熟的技术,但一般不作为一线治疗的选择。它在技术操作上没有任何问题,但在应用方面存在一些弊端。

首先介入治疗不做病理检查,99%以上的肌瘤是良性的,但也有恶变的可能,病理检查就是用来帮助病人排除恶变的可能。另外,动脉栓塞介入治疗只是缩小肌瘤,而缩小的体积比大概只有20%到30%,最多到40%。第三点是介入术后病人的疼痛和发烧比较明显,而且要持续一段时间才能好转。还有一点,介入栓塞的血管不仅给肌瘤,也给子宫本身提供养分。栓塞住子宫动脉后,虽然其它血管形成侧肢循环,代替子宫动脉,但这些血管能不能给子宫提供足够的养分,将来怀孕会不会影响胚胎发育,目前尚无定论。虽然大部分文献认为没有影响,但这方面确实缺乏共识。

好大夫在线:一般哪些患者可以选择介入治疗?

郭红燕教授:一般肌壁间肌瘤比较适合做介入治疗。有一些肌瘤不适合做介入治疗,比如位置特殊的肌瘤、浆膜下和粘膜下肌瘤。这类肌瘤把血管栓塞住以后,肌瘤缩小、坏死后,会脱落、宫腔坏死组织物脱落甚至感染,可能会引起盆腔感染,有些病人可能出现长期疼痛和发烧。

选择手术治疗还是介入治疗,除了考虑适应证的问题,还取决于医生和病人的偏好。十多年前介入治疗刚刚兴起时,很多医生愿意尝试这种新的治疗方式,病人也觉得不开刀的方式很好,所以那时候做得很多。现在大家慢慢意识到介入治疗的局限性,所以做得没有以前那么多了。

好大夫在线:还有其他新的治疗方法吗?

郭红燕教授:还有一种聚焦超声治疗方法。这种方法就是通过超声的声波把能量聚集到肌瘤上,通过声波的作用使肌瘤坏死,缩小肌瘤。超声治疗不如介入治疗成熟,而且它有一个弊端,只能做五公分以下的肌瘤,但很多五公分以下的肌瘤其实不需要治疗。

那么什么情况下会采取这种治疗呢?病人准备要怀孕,肌瘤大小介于可切可不切的情况下,可以用这种方法使肌瘤缩小一些,然后再怀孕。至于超声治疗能使肌瘤缩小多少,声波穿透身体时会不会对其他器官造成损害,这些都不确定。目前只知道它能缓解症状,比如月经的改变、肌瘤的大小等。

好大夫在线:对于绝经期或更年期女性,发现子宫肌瘤应该选择哪种治疗方法?

郭红燕教授:很多病人不一定是绝经时才患上子宫肌瘤的,而是之前已经得上了,只是没有查出来。这个阶段的女性在手术指征的把握上更要严格。因为肌瘤依赖雌激素,围绝经期女性的雌激素水平降低,有些六七公分、甚至有七八公分的肌瘤即使不做手术,可能也会缩小,所以不急于手术。但要注意一般肌瘤不会完全消失。

有些女性绝经后肌瘤反而长大了,这种还是建议手术治疗。所以绝经后子宫肌瘤的女性也需要定期复查,如果没有明显症状一年查一次彩超就可以,如果肌瘤比较大最好半年查一次。

好大夫在线:最后请您给各位女性提些建议,一旦发现自己患了子宫肌瘤,应该怎么办?

郭红燕教授:目前来说,很多女性通过常规体检发现自己得了子宫肌瘤,会十分紧张,甚至影响到平时的工作和生活,其实大可不必。子宫肌瘤是一种妇科的良性肿瘤,恶变率很低。

但鉴于体检机构跟医院水平的差距,建议女性朋友们发现后再到正规医院做一次复查。告诉医生自己有没有症状,什么样的症状,做常规的妇科检查和超声,结合这些,医生就会给出适合自己的方案。如果不需要治疗,就定期复查;如果需要治疗,选哪种方式,可以跟医生商量,跟医生充分沟通,这样治疗的效果会更好。

好大夫在线:最后介绍一下郭教授的出诊时间,郭教授的专家门诊是周一上午和周四上午,特需门诊是周一下午。

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