子宫内膜癌治疗

微创和保守怎么选

若是高分化子宫内膜腺癌,病灶局限在子宫内膜,没有侵犯肌层,排除远处转移,没有肝损、血栓性疾病等药物治疗禁忌症,且患者年轻,有强烈的生育需求,治疗可保留生育功能。

本期访谈嘉宾: 冯炜炜 上海红房子医院妇科主任医师

腹腔镜是子宫内膜癌治疗的主要方法

访谈全文

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子宫内膜癌微创术式

好大夫在线:子宫内膜癌的微创治疗包括哪些?

冯炜炜主任:微创是相对传统手术而言。它可以通过一些办法,比如小切口、借助腹腔镜等设备,又如做介入,达到治疗肿瘤的目标。

就子宫内膜癌,腹腔镜治疗是较多使用的微创方法。

介入也是微创的一种,但不常用于子宫内膜癌。有个别学者报道了介入治疗在部分中晚期内膜癌中的应用。这些患者肿块比较大,开刀不太容易,介入化疗栓塞术使药物直接作用于瘤体,局部药物浓度提高,另外栓塞剂能够阻断肿瘤血供,使肿瘤组织缺氧而导致肿瘤组织坏死,以缩小肿块;并能同时栓塞出血的肿瘤血管而控制子宫出血。这些患者做介入,是为以后手术创造机会,或再结合其他治疗方法,如放疗等,达到治疗子宫内膜癌的目的。

好大夫在线:子宫内膜癌手术怎么做?

冯炜炜主任:多数子宫内膜癌的手术需要做全子宫+双附件(卵巢和输卵管)切除。这是最基本的手术方案。有时,基于病情,会做更大的手术,如淋巴清扫等。总之需做子宫内膜癌分期手术。在三大妇科恶性肿瘤中,子宫内膜癌是最适宜腹腔镜微创手术的。切除子宫可以完全在腹腔镜下操作完成;也可以在腹腔镜辅助下,做阴式子宫切除。相对传统手术来讲,腹腔镜手术只需要做3—4个小切口,最大的切口仅1公分,小的切口0.5公分。对病人来说,创伤小了很多。

设备的话,包括可视的操作系统,一些微创的器械,如钳子、剪刀,一些电外科器械,如超声刀器械等。

好大夫在线:腹腔镜的小切口,在腹部什么位置?

冯炜炜教授:第一个孔通常是在脐部,用来放置腹腔镜的镜头。脐部本身就有脐纹凹陷,缝合后看不出来创口。有两个孔是在髂前上嵴和脐连线的外下1/3,左右对称各一个。第四个孔可以在脐外侧8 厘米处,同时注意距上述任一个切口8厘米以上。需要做淋巴清扫时,会做第五个孔,多数是在第四个孔的对侧。这第二至第五个孔是操作孔。

好大夫在线:阴式手术是通过阴道完成吗?

冯炜炜教授:是的。阴道是一个自然腔道。对于条件较好的患者,可以经阴式做。比如一些良性的病变,如子宫脱垂、盆底功能障碍等,可以完全经由阴道来做。

子宫内膜癌不太适合全阴式的手术。因为,第一,子宫内膜癌的手术需要切除附件,而附件在体内位置较高,单纯靠阴道去做,手术难度较大。第二,一些患者要做淋巴清扫,因在腹膜后、位置高,无法经阴道做。因此,我们可以通过腹腔镜,做附件切除、淋巴清扫等手术,然后经阴道,做子宫切除手术,两者联合起来。当然,有时腹腔镜下可以完成上述所有手术。

子宫内膜癌手术范围

好大夫在线:腹腔镜内膜癌手术会切除宫颈和阴道吗?

冯炜炜教授:所谓全子宫切除,包括宫体和宫颈。若病灶局限于宫体,称为Ⅰ期,此时切除整个子宫,包括宫颈,不切除阴道。

如果肿块已经扩散到宫颈,播散到宫颈纤维肌层,就要做一个广泛全子宫切除。即除了切除子宫体、宫颈外,还要切除部分宫旁组织和一部分阴道组织。

好大夫在线:若做广泛子宫切除,可能会要切掉一部分阴道。那临床上还会重建吗?

冯炜炜教授:对于要切阴道的病人,我们会根据其年龄、对性生活的要求,选择性地做阴道重建手术。

淋巴结必须完全清扫吗

好大夫在线:术中淋巴结都要清扫吗?

冯炜炜教授:子宫内膜癌无论是微创还是传统手术,常规建议是要清扫盆腔淋巴结。是不是要清扫腹主动脉淋巴结,则要视病情而定。

一直以来,专家学者对淋巴结清扫的范围存有争议。有人认为,早期、分化好的子宫内膜癌,其淋巴结转移率非常低,可能只有百分之零点几。而淋巴结清扫后可能会出现一些术后并发症,包括淋巴囊肿、下肢水肿等,影响患者的生活质量。因此,有人提出,对很早期的病人可能不需要做大范围的淋巴结清扫。

但医学界也有一些支持系统性巴清扫的证据。有人提出,如果在清扫的淋巴结中发现转移细胞,就可以针对性治疗,且术后治疗的方法不一样。而且可以肯定的是,有淋巴转移和没有淋巴转移的患者,其术后生存情况是不一样的。

再加上,一些在术前被诊断为临床早期子宫内膜癌的患者,到术后病理分析时,会出现分期升级,即临床判断为早期,实际是晚期。举个例子说,磁共振术前判断肌层浸润的准确率是比较高的,但一般也只达62%-82%,如果术前判断这个病人是早期、高分化的癌,没有扩散到子宫内膜,没有侵犯到肌层,可以不做清扫。可术后病理发现,患者比术前判断的情况差,病情更重,有肌层浸润,那不做淋巴清扫是否手术范围不够了呢?

2013年以前,在美国国立综合癌症网络NCCN推荐的子宫内膜癌诊疗规范中,要求所有子宫内膜癌患者做盆腔淋巴结清扫+腹主动脉旁淋巴清扫。但到了2014年,考虑到早期高分化患者淋巴转移率很低,修订了诊疗规范。其中规定,1.多数早期患者推荐做盆腔淋巴清扫;2.若是早期+高分化子宫内膜癌,癌灶直径小于2公分,病灶浸润深度小于1/2肌层,满足上述三个条件,一般认为盆腔淋巴转移的几率只有1.4%,这部分病人可以不做盆腔淋巴结清扫;3.如果患者出现深肌层浸润,低分化(G3),或属于Ⅱ型子宫内膜癌(包括透明细胞癌、浆液型癌、癌肉瘤等恶性程度很高的类型),需要做盆腔+腹主动脉淋巴结的清扫。

微创手术的适用范围

好大夫在线:所有子宫内膜癌都可以做微创治疗吗?

冯炜炜教授:多数患者可以。像我刚才讲到Ⅰ期病人,非常适合做腹腔镜手术。Ⅱ期及Ⅱ期扩散到宫颈者,也可以在腹腔镜下做广泛子宫切除,完成淋巴清扫。

但也有例外。像一些晚期子宫内膜癌患者,在子宫外有病变扩散,或子宫癌灶很大,子宫增大明显,做微创手术就会有困难。

因为肿瘤手术的一个重要原则是无瘤原则,腹腔镜手术中切除的子宫标本是从阴道里拿出来,我们要保证标本室完整的拿出来,避免“医疗性播散”。阴道直径容2-3指,麻醉松弛后,可以扩张到3-4指。若子宫太大,就拿不出来了。或许有人会说,可以把子宫切开再取出来。这样做,可能增加肿瘤细胞“人为”扩散的风险。所以,如果患者子宫体积大,或晚期患者有腹水,癌灶很大,子宫外面有癌灶,或考虑转移到其他器官时,还是传统开腹手术较安全。

好大夫在线:肿瘤的性质会影响腹腔镜效果吗?

冯炜炜教授:一般不会。只要癌灶局限在子宫内,完全可以做腹腔镜手术。

哪些因素会影响微创手术效果

好大夫在线:患者体型、过往手术史会影响腹腔镜效果吗?

冯炜炜教授:体型肥胖、以前有过手术史,对医生技术是个考验。因为在肥胖者的腹腔,操作起来相对困难一些。

目前妇科手术基本是做腹腔镜为主。有手术史可能会形成粘连,包括子宫和周围肠曲的粘连,卵巢、输卵管跟周围器官的粘连。但这种情况下,再次做腹腔镜有时也有优势。因为在腔镜下面,需要给腹腔充二氧化碳的气体,这样腹腔的空间会增大,医生能较容易地看到粘连面,再用一些电外科的器械,分离粘连。当然这些都取决于医生的经验和技术熟练程度、细心等。在上海红房子医院妇科,一般患者做过一两次手术,再做腹腔镜手术都没有什么问题。

好大夫在线:腹腔镜能切干净吗?

冯炜炜教授:如果经过专业的妇科肿瘤医师周密评估,为患者选择做腹腔镜手术的话,肯定是能够切干净的。特别是对于病变局限在子宫内、没有扩散到外面的,腹腔镜手术的范围、效果,和开腹手术没有差异。

其次,在腹腔镜下面,医生可以更清楚地看到解剖结构,有些在开腹时做不到的区域,在腹腔镜下反而做得更好。比如说淋巴清扫术,以前传统手术认为闭孔神经以下的区域是禁区。因为盆底血管丰富,如果看不清而凭手感手术,可能造成盆底静脉损伤、引起大出血。所以,传统手术一般不碰闭孔神经以下的淋巴结。现在有了腹腔镜,视野更清晰,能显露每一根血管,可以把淋巴结做得干干净净。

哪些子宫内膜癌可以保留生育功能

好大夫在线:肿瘤发病年龄在提前。如果子宫内膜癌患者有生育要求,治疗时能否保留生育能力?

冯炜炜教授:我们在临床工作中发现,子宫内膜癌的发病年龄在提前。我曾做过1500例患者的总结,发现40岁以下的患者约占10%,最年轻的只有19岁。其中,有一部分患者没有完成生育,非常可惜。

应该说经过严格选择,有一些病人是可以获得机会,药物治疗保留生育功能的。但要满足几个条件。

第一,病人年轻,一般<40岁,有生育要求。

第二,这个子宫内膜癌是高分化的子宫内膜样腺癌类型。

第三,病灶一定局限在子宫内膜,没有侵犯到肌层的。

在治疗前,我们会对这些患者进行评估。一个比较简单的办法是B超,看看癌灶有没有侵犯肌层。另外是做核磁共振,其敏感性、特异性更高一点,也是看肌层有没有浸润。这两个检查是NCCN推荐的。但在上海红房子医院,我们做得更仔细,给这些希望保守治疗的内膜癌患者,进行宫腔镜检查。若在宫腔镜下看到癌灶,还会做一个病灶切除,以明确到底有没有浸润。

第四,还要做其他影像学检查,包括CT等,以排除远处转移。

第五,子宫内膜癌的保守治疗需要大剂量使用孕激素,那我们还要明确患者是否有药物治疗的禁忌症,比如有没有肝损、血栓性疾病。如果有,就没法用药物。

第六,一定要充分告知病人,取得理解。子宫内膜癌的保守治疗不是标准的治疗方式,是有风险的。这个风险就是病情会进展,甚至会更严重。患者必须明白这一点,并且接受。

第七,病人有条件严密随访的。

最后,病人治疗前最好进行遗传咨询排除乳腺癌及其他妇科肿瘤病史。

必须满足上述条件,才能考虑保守治疗。

好大夫在线:是否有数据表明,做了保守治疗的子宫内膜癌患者最后的生育情况?

冯炜炜教授:我本人治疗过几个病人。上海红房子医院其他教授做过报道,例数也不太多。从全球范围已经报道的资料来看,保守治疗后子宫内膜癌完全缓解的几率只占到一半,50%左右。在保守治疗成功的人中,妊娠率大概在35%。

促排卵治疗 会影响保守治疗效果吗

好大夫在线:子宫内膜癌保守治疗的患者要生育,需要促排卵吗?体内激素水平的变化,对疾病有影响吗?

冯炜炜教授:从源头上追究,年轻女性为什么会生子宫内膜癌?主要原因就是不排卵了。长期不排卵或无排卵,体内持续高雌激素,且没有孕激素对抗,使得内膜不断增殖,最后发展为子宫内膜癌。

年轻子宫内膜癌患者常合并肥胖、多囊卵巢综合症等可导致排卵功能障碍的疾病,因此保守治疗成功后,都需要进行促排卵治疗,或通过辅助生殖,来提高怀孕几率。

在促排卵的过程中,我们会模拟正常的体内激素变化。在药物促使卵泡发育至成熟时,需要用HCG等药物促使卵子排出,如果受精了,自身会产生足量的孕酮,内膜就会维持在一个良好的状态。如果她没受孕,就需要外源性地补充孕酮,最后实现内膜撤退,再为下一轮促排卵做准备。这样也能避免内膜过度增殖。相对来讲,用正规促排卵治疗的病人再发子宫内膜癌的风险,比不用这一治疗、不能恢复自发排卵的人要低,但不是没有。

好大夫在线:如此说来,促排卵对保守治疗后完全缓解的子宫内膜癌患者促进生育,是有好处的。

冯炜炜教授:在怀孕过程中,女性体内的孕酮水平高。那在怀孕、生育、生产这个过程中,一般不会复发。但完成生育后,女性不一定能恢复正常排卵功能。如果又变成无排卵周期、无排卵月经状况,那内膜癌就可能复发。所以指南推荐完成生育后无再生育要求者需行子宫内膜癌分期手术。

子宫内膜癌的治疗效果

好大夫在线:子宫内膜癌治疗的有效率和生存期如何?

冯炜炜教授:子宫内膜癌分两类。其中,I型子宫内膜癌跟雌激素相关,属于雌激素依赖型的,能采取保守治疗的一部分患者属于I型。以红房子医院的数据为例,我院手术治疗的子宫内膜癌患者有90%以上,是比较早期的I型。这部分患者手术治疗效果相当好,生存率超过90%。

I型里也有一些比较晚期或G3等分化比较差的患者,其生存就低一些。总的五年生存率大概在70%—80%。

Ⅱ型子宫内膜癌包括透明细胞癌、浆液型和癌肉瘤等,这部分人恶性程度高,生存相对比较差。其中,浆液型和透明细胞癌总的五年生存率在70%—80%。癌肉瘤更差,在50%左右。

好大夫在线:如果采取保守治疗,上述患者的生存状况如何?

冯炜炜教授:目前,采取保守治疗的患者例数少,多是个例报道。总体上看,保守治疗后完全缓解的几率约50%。若病人怀孕了,那完成生育后还是建议切除子宫。

所谓保守不成功,第一种情况是经过6个月的治疗,病变比原来轻,但没有完全消失,那么可以再用3个月治疗,如果仍有病变,则要手术治疗。

第二种情况是病变仍然存在和原来一样,那必须手术治疗。

第三种情况是,有的患者在保守过程,疾病进展了,可能从一期进展到三期四期,或者从原来是分化好的G1变成了分化差的G2、G3。那这类患者的生存是变差了。一旦发生这些情况,也需要尽快手术,并结合其他治疗。

子宫内膜癌如何结合辅助治疗

好大夫在线:子宫内膜癌术后需要辅助治疗吗?

冯炜炜教授:有的需要。常用的方法包括放疗、化疗。具体怎么做,要根据病人的病理分期,确定病人有哪些高危因素,再做决定。

一般,I型子宫内膜癌早期患者,如果有高危因素,其辅助治疗以放疗为主。危险系数较低者可以做一些腔内放疗。相对中危的,做外照射。合并有低分化的患者要在放疗基础上,做化疗。对于II型的子宫内膜癌,多数患者都要在术后辅助化疗。

好大夫在线:高危因素包括哪些?

冯炜炜教授:包括年龄大于60岁,有淋巴血管的浸润,病灶在子宫峡部比较低的位置,有累及宫颈,有淋巴转移等等。

术后复发和转移 如何治疗

好大夫在线:术后复发转移,怎么办?

冯炜炜教授:要看复发或转移的情况。若病灶局限在盆腔内,是孤立病灶转移,可以再次手术,后续再做放疗或化疗。如果是全身或远处器官转移,治疗应以化疗为主。

好大夫在线:子宫内膜癌手术会切除全子宫和两侧附件。一部分患者年纪比较轻,术后需要激素替代治疗吗?

冯炜炜教授:前面说过,子宫内膜癌本身就是一个激素依赖性的肿瘤,手术会切除可见病灶。但有些肿瘤细胞是肉眼不可见,或无法用任何仪器检测出来的。如果术后患者用雌激素,就可能刺激“逃匿”的肿瘤细胞活跃起来,造成残存的肿瘤生长。因此常规是不推荐做激素替代治疗的。

目前,对于术后患者能不能用激素,尤其是年轻患者,一直有争议。我们的做法是,如果患者植物神经系统紊乱等症状十分严重,要求激素治疗,我们会请其签知情同意书,和患者讲清楚激素治疗的各种风险。而且,不会在手术后马上就用,至少要等一两年以后。即使用,也是小剂量、有监控地用。国外有文献报道术后用雌激素和术后不用的患者的远期生存无明显差异。但这些都是很少量、小样本的研究,很难得出可靠、准确的数据。所以需要一些设计完善的临床试验研究回答这些问题,病人在知情同意的原则下用药,但是由于患者“恐癌”,所以对雌激素替代的接受度很低,无法完成原定研究。

目前,比较多的研究资料聚焦在一小部分病人,使用植物雌激素,改善植物神经系统的紊乱症状。

冯炜炜医生的门诊介绍

好大夫在线:请您介绍一下门诊时间。

冯炜炜教授:周一全天,我在上海红房子医院黄浦院区有门诊;周五上午在杨浦门诊。每个月的第二、第三个周六,也在黄浦院区有周末门诊。

好大夫在线:子宫内膜癌患者若想在您处治疗,大概多久可以住院?

冯炜炜教授:这类患者心情很焦急,我们很能理解。因此,一旦确诊子宫内膜癌,我们尽量在几天之内安排其住院,尽快安排手术。

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