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慢性心衰
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慢性心力衰竭如何长期随访和管理？1.心衰患者长期随访和管理的核心是尽可能长期维持足量“新四联?”药物治疗，注意多种药物联合应用时可能出现的不良反应情况，及时调整药物。2.一般而言，启动“新四联”药物后1~2周应进行一次随访，递增“新四联”药物剂量期间，应2~4周随访一次。“新四联”药物均已达到目标剂量和最大耐受剂量且病情稳定的患者，可1~3个月随访一次。3.急性失代偿期心衰患者，3个月内至少2~4周随访一次；出院3个月后病情稳定者，可1~3个月随访一次。4.心衰患者坚持接受“新四联”药物为核心的规范化治疗时间越长，其生存质量的维持，减少心衰再住院和延长寿命的获益越大。贾钰华医生的科普号
管理好慢性心力衰竭利尿剂是基石慢性心力衰竭是心血管事件链中的终极链条，属于慢性病的范畴，需要长期管理，终身治疗，病理特征是容量过负荷和充血，保持最佳容量状态和最大程度减轻心脏负担是减轻症状重要措施之一，利尿剂作为传统的心衰药物，是治疗心衰的基石，如何使用好利尿剂，关系到心衰的综合管理，充分评估容量指标和是否充血是前提。 心力衰竭的容量评估 理论上来说，正常的血容量即最佳的液体容量，保证血流动力学的稳定，满足机体代谢需求，而不需要额外的液体负荷及间质液体，也不产生过高的心脏充盈压。但是，目前尚无正常血容量的诊断标准，也没有一个能监测心衰患者是否为正常血容量的仪器设备及化验指标。 无创性监测心脏充盈压和肺毛细血管楔压可以作为替代指标。 生物标记物是研究的重点，特别是脑钠肽、利钠肽及其前体，当心室压力增加时，心室壁分泌利钠肽，分泌量与压力和应力呈正相关，可以反映心室充盈压。 可溶性CD146、碳水化合物抗原-125、肾上腺素在容量不足、血管张力下降时分泌增多，可作为血管充血的生物标记物。 传统的一些指标，例如血肌酐、尿素氮、血红蛋白、红细胞比容、红细胞压积都可以作为血容量是否足够的指标，但是这些指标受其它因素的影响较大，特异性和敏感性都不足，需动态、连续监测，同时结合专家经验，综合判断，才有参考价值。 心力衰竭的充血评估 诊断心力衰竭是否充血的金标准是用心导管测量右心房压力(RAP)和肺毛细血管楔压(PCWP)，以此为标准评价心衰的临床症状，体征，超声心动图的敏感性和特异性。 敏感性最高的依次是双下肢水肿、二尖瓣血流E波速度＞50cm/s、肺部超声超过2个肋间隙的3条B线、肺静脉收缩/舒张期速度比＜1、减速时间＜130ms、第三心音、超声测量吸气时下腔静脉直径＜12mm、劳力性呼吸困难和端坐呼吸及二尖瓣环侧壁E/e'＞12敏感度相近、肝大、颈静脉回流和呼吸困难相同、颈静脉波动＞8cm、肺部啰音和超声测量下腔静脉塌陷＜50%敏感性最低。 特异性比较好的如超声测量下腔静脉直径、听诊肺部啰音、超声测量二尖瓣减速时间、颈动脉波动、呼吸困难症状等。 除了仔细的体格检查，充分利用超声判断有无间质水肿和肺泡水肿，通过测量下腔静脉的塌陷度和直径评估血容量，具有实时、动态、无创、依从性好的优势。 利尿剂在充血性心力衰竭患者的合理使用 袢利尿剂的血浆蛋白结合率＞90%，需要通过离子转运蛋白分泌到近曲小管，所以只有血容量充足，血浆蛋白处于正常范围，利尿剂才能发挥作用，而且心衰时肾脏灌注减少，从而导致袢利尿剂的分泌减少，必须加大剂量才能起到应有的作用。所以首剂应给与负荷剂量，每6小时给药一次，避免钠潴留反弹，确保利尿剂维持有效的血浆药物浓度。 住院期间因为使用了负荷剂量，出院后袢利尿剂的剂量不能马上减少，应该给予常规剂量，然后根据病情变化，个体化调整剂量，以逐渐达到一个合适的剂量。 对于糖尿病合并心血管疾病，建议服用钠-葡萄糖协同转运蛋白-2抑制剂(SGLT2例如达格列净、恩格列净等，该药抑制近曲小管对钠的重吸收，延缓肾小球滤过率的下降时间，减少心衰患者的住院次数。 新型的利尿剂托拉塞米和布美他尼口服生物利用度＞80%，半衰期更长，呋塞米片40mg相当于托拉塞米10-20mg、布美他尼0.5-1mg，它们之间可以互相替代。 盐皮质激素受体拮抗剂螺内酯调节远曲小管钠和钾通道的表达和活性，具有多效性，还具有增强袢利尿剂活性的作用，口服发挥作用慢，一般48-72小时开始利尿，与袢利尿剂合用可以减少低钾血症的发生率，减少住院次数，研究表明改善心衰的预后。 对于严重心衰患者，袢利尿剂联合沙库巴曲缬沙坦，明显改善患者的临床症状，提高射血分数，逆转左室肥厚，改善患者预后，临床研究证据越来越多，同时还可以减少利尿药的剂量，减轻利尿剂引起的代谢异常，电解质紊乱。 血管加压素拮抗剂托伐普坦抑制远端肾小管对游离水的再吸收，从而使不含电解质的自由水排泄增加，但不会影响钠尿反应，所以对严重低钠血症的心衰患者有利，减轻患者体重，但缓解呼吸困难的作用不明显，而且价格较高，限制了它的使用。 新的利尿剂阿米洛利可抑制远端肾小管上皮钠通道，促进钠的排泄，可有效降低心脏充盈压，减少血容量，降低因容量负荷所致的高血压，缓解心衰症状。 总结 不论心衰治疗的“新三角“还是“老三角”，利尿剂都占据了重要地位，而且唯有利尿剂种类多，剂量变化大，需要动态评估容量大小，以确定是否维持治疗还是用负荷剂量。首先要评估心衰患者整体的容量与充血，重视体格检查，结合超声，有创和无创血流动力学监测，明确液体超载还是不足，有无血流的重新分布，不能因为体位因素所致的水肿而过度利尿，而应重视有效循环血流量。通过监测尿氯尿钠的含量，了解利尿剂的作用效能，据此调整利尿剂的剂量，保证容量的动态平衡。熟悉袢利尿剂及其它新型利尿剂的药理特性，根据合并证的不同选择用药，例如糖尿病合并心血管疾病联合SGLT2；低钾血症联合钠皮质激素受体拮抗剂；严重低钠血症选择血管加压素拮抗剂；重度心衰联合沙库巴曲缬沙坦。总之，合理使用利尿剂可以缓解患者症状，减少再住院次数，提高患者的生活质量，是名副其实的心衰基石。吴力医生的科普号