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补液的原则
(1)根据脱水程度的轻重,确定补液总量。(2)根据脱水性质,有无酸中毒及低血钾等,确定补液种类。(3)补液时,一般先快后慢,先浓后淡,先盐后糖,见尿补钾的原则进行。补液总量应按规定速度补完(4) 补液应包括3个组成部分:累积损失、继续损失和生理需要量。(5)补液的关键在于第1天24小时,重度脱水、低血容量性休克和严重酸中毒,首先要扩容纠酸,继而继续补充累积损失、异常及继续生理丢失量。待血循环和肾功能恢复后,机体自身就能调节。纠正脱水过程中,注意补钾。液体疗法一:基础问题:1. 张力的概念:这是个首先要明确的概念,许多人就是被这个问题给糊住的。张力指溶液在体内维持渗透压的能力。从某种意义上说张力等同于渗透压。更明确的说是:不能自由出入细胞膜的离子在溶液中维持渗透压的能力。对于人体而言,钠离子对维持体液渗透压有举足轻重的作用,所以临床所说的张力,几乎都是指钠离子所维持的渗透压。因此临床都用10%的氯化钠配比不同张力的溶液,以适应不同的需要。5%糖水是等渗的,但是0张力的,生理盐水,5%糖盐水都是等渗等张液。5% S B 是高渗液,所以儿科常配成1.4%作为等张液使用。2. 张力的类型:为了适应临床不同需求,张力配制比较灵活,儿科医生常会配制2:1溶液,等张液,1/2张、2/3张、1/3张、1/5张等含钠量不同的溶液。3. 张力溶液的配制:教科书中都不具体论述,所以临床配起来感觉无从下手。基实也是有规律可循的。临床常用10%氯化钠(10ml/支),5% SB(10ml/支)与5%或10%的糖水等配比不同张力溶液。 10%氯化钠相当于11倍的等张液 5% SB相当于3.5倍的等张液 明白了这两个倍数关系,那配比就简单多了,具体为何是如此倍数,说起来麻烦,不说也罢。2:1溶液:很简单,只要记住100+6+10这个公式就是了。这个公式代表的是:5% G S 100ml + 10%氯化钠6ml +5% SB 10ml =2:1溶液,算起来就是:(6×11+10×3.5)÷116=1 ,根据这个公式,你可以灵活运用,想配多少量的2:1溶液都可以。其他类型的配比,举两个例子就能说明问题了:现在想配500ml的1/2张溶液,可以用500÷20=25ml 10%氯化钠,即5% G S 500ml +10%氯化钠25ml=1/2张。如想配1.4% S B ,只要把你想要用的5% SB量稀释三倍即可,如现在想给一患儿用5% SB 20ml 配成1.4%,那就是5% GS 60ml+5% SB 20ml =1.4%的等张液。临床配比时要考虑机体自身的调节水电解质平衡的能力,所以不必苛求精确。二:液体疗法用于脱水要注意的问题 液体疗法多用于脱水,儿科的特点就是小儿易脱水,所以从某种意义上说,液体疗法就是针对脱水而言的。脱水分轻中重,有等渗,低渗,高渗之别。具体标准书中都有,这里只是明确实际中10个问题。1. 判断脱水以及其程度是根据临床症状和体征而不是体重减少的程度。脱水性质依靠的是血钠。2. 儿科查看脱水:精神、囟门、眼眶、眼泪、口干程度、口腔津液、尿量、皮肤粘膜情况、呼吸心率。这些是重点对象。3. 不要把肥胖儿的脱水程度估计过轻,也不要把营养不良的病儿估计过重。4. 低渗脱水,血钠<120mmol/L,不论原因,均要迅速提高血钠水平,常用3%氯化钠,12ml/kg可提高血钠10 mmol/L5. 高渗性脱水是没有循环血量不足的情况出现的,对此的补液,不能急于求成而直接使用低渗溶液,这样做反而会使细胞内水肿。正确的做法是仍给于等张的2:1溶液扩容,而后再渐渐下降张力,使其过程有个梯度。6. 扩容一定要及时足量。特别是伴有休克的小儿,扩容是液体治疗的关键,第一步不成功,那补液方案全盘皆输。2:1溶液是经典扩容液、10—20ml/kg是标准量、20ml/kg.h是速度、0.5—1小时扩容成功是生命关。扩容就像抢救农药中毒一样,力求快速阿托品化。那么达到扩容化的指标是什么呢?面部转红、呼吸平稳、心率较前下降或至正常、皮肤弹性上升干燥度减轻、哭声有力、出现小便、血压上升。这些就是指标。对于一次扩容不成功的,不要拘于20ml/kg的量,再次评估后再次扩容,所有这一切都是为了一个目标:扩容成功。7. 补液计划要制定。做到定量、定性、定速。一般情况下可以先制定计划的前半部,就是扩容和补充累积损失量。因为这前半部补充成功,后面的补钾才能进行。补液计划不是定下来就不变的,随时要根据病情发展情况进行修改。累积损失量:轻度脱水 30—50ml/kg 中度 50--100ml/kg 重度 100-120 ml/kg,可以先给2/3的量。液体性质:低渗脱水 2/3张---等张、等渗脱水 1/2----2/3张、高渗 1/3—1/5张。暂难明确性质的,先按等渗脱水处理。速度:在8—12小时内给于,先快后慢,开始半小时20ml/kg.h,以后8--10 ml/kg.h。低渗脱水可稍快,高渗脱水要稍慢。8. 及时补充钾和钙。见尿补钾谁也不能违反。不要忽视了补钙,特别是原来就有缺钙指征的小儿,在扩容纠酸后,低钙就会明显表现出来,所以要早期补充,并不一定要见尿补钙。9. 纠酸:脱水肯定伴有酸中毒。轻度脱水有轻度酸中毒,重度脱水就有重度酸中毒。纠酸的依据是血气分析,所需5% SB 的量,依据的是血气分析中的BE值。计算方法:所需5%SB的ml数=(BE-3)×0.3×体重×1.7。然后配成1.4%,先给于半量,得查血气分析后再作余量的定夺。没有血气分析的可根据酸中毒症状的轻重,给于5%SB 3—5 ml/kg。这种方法现已淘汰了,只是不得已而为之。在治疗脱水时,血气分析和快速血电解质分析,这两项检查是必须的,可惜的是基层几乎没有这两项。10. 不要忽视口服补液的重要性。能口服就口服,口服补液是最安全的。液体类型常见的静脉溶液 ①无张液:5%等渗,10%高渗的葡萄糖溶液---GS进入体内很快被氧化为CO2和H2O或变成糖原储存体内,不能起到维持渗透压的作用,主要用于补充水分及供给热量。②等张液:2/I液=0.9%氯化钠液:1.4%NaHC03(或1/6M乳酸钠)③2/3张液(低渗脱水):4:3:2液=0.9%氯化钠液:10%葡萄糖:1.4%NaHC03(或1/6M乳酸钠);l:1加碱液=0.9%氯化钠液lOOml+1O%葡萄糖100m1+5%NaHCOa10ml;④1/2张液(等渗脱水):2:3:1液二0.9%氯化钠液:10%葡萄糖:l.4%NaHC03(或1/6M乳酸钠);⑤1/3张液(高渗脱水):2份0.9%氯化钠液:6份10%葡萄糖:1份1.4%NaHCO3;(6)高张液:为3%氯化钠溶液(7)维持液:10%葡萄糖100ml+5%NaHC035m1+10%KCl2ml。 常用口服补液:(1)ORS:为2/3张液:氯化钠 3.5g+碳酸氢钠2.5g+氯化钾1.5g+GS20g+水1000ml----适于急性腹泻所致轻、中度脱水的累计损失量与继续损失的口服补液。
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