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小肠移植适应症的精准选择问题1.0:哪些肠功能衰竭(IntestinalFailure,IF)患者应进行小肠移植(IntestineTransplantation,ITx)评估,哪些IF患者应接受ITx?推荐意见1.1:当肠康复措施(药物、非移植手术)不能恢复肠道功能自持,且经IF多学科管理团队全面、充分评估后判定为永久性/不可逆性或危及生命的IF,此类患者应考虑是否接受ITx:广泛小肠切除造成的不可逆IFl???肠系膜血管性疾病l???肠扭转l???出血坏死性肠炎l???外伤l???侵犯小肠的肿瘤:侵袭性硬纤维瘤、小肠间质瘤l???先天性肠黏膜疾病(小肠绒毛萎缩、肠上皮发育不良)l???克罗恩病l???放射性肠炎l???超短肠综合征(有回盲瓣,小肠长度≤35;无回盲瓣,小肠长度≤75cm)。肠动力功能障碍l???广泛肠粘连(冰冻腹腔??)l???慢性假性肠梗阻l???小肠无神经节细胞症l???巨膀胱-小结肠-肠蠕动不良综合征无法耐受全肠外营养(Totalparentalnutrition,TPN)l???进展期/晚期肠功能衰竭相关肝功能损害(Intestinalfailure-associatedliverdisease,IFALD):????尽管不断优化TPN中脂肪乳含量及种类,CIF患者高胆红素血症>75mmol/L(4.5mg/dL)并持续2个月以上。????在机体无明显感染情况下,至少存在2种下列情况者:血清胆红素升高、肝合成功能降低(白蛋白低于正常值或国际标准化比值(INR)升高)、门脉高压和脾功能亢进,尤其是血小板计数低且持续1个月以上。l???至少3/4个上肢中心静脉(左锁骨下静脉/左颈内静脉、右锁骨下静脉/右颈内静脉)血栓形成。l???每年2次或2次以上全身脓毒血症需要住院治疗,1次导管相关的真菌血症,脓毒症休克或出现ARDS(acuterespiratorydistresssyndrome)l???家庭肠外营养(Homeparenteralnutrition,HPN)下,反复脱水、水电解质紊乱。发病率高的肠功能衰竭,不耐受HPNl???频繁住院,无法回归社会l???不愿长期接受HPN支持(尤其是年轻患者)其他情况l???完全性门静脉-肠系膜血栓广泛形成l???包绕小肠系膜根部血管的良性或低度恶性肿瘤,如神经内分泌瘤、胰腺实性假乳头状瘤。l???家族性腺瘤性息肉病合并硬纤维瘤l???腹裂、先天性肠道闭锁l???首次小肠移植失败推荐意见1.2:以下情况中,ITx是挽救生命的最后治疗措施,即挽救性ITx,应积极进行。l???合并进展期或晚期IFALD的IF患者l???腹腔内侵袭性硬纤维瘤所致IF患者l???至少2个中心静脉(颈内静脉、锁骨下静脉或股静脉)出现中心静脉导管(Centralvenouscatheter,CVC)相关血栓形成的IF患者推荐意见1.3:以下情况中,ITx比非移植治疗手段更利于恢复肠道完全自主功能,并非挽救性治疗,即康复性ITx,应在多学科管理团队充分评估后,酌情进行。l???发病率较高的CIF患者l???主观拒绝HPN支持的CIF患者推荐意见1.4:等待ITx的IF患者,应尽可能在病情平稳情况下接受移植手术。推荐意见1.5:在同时配型成功的情况下,等待肝移植的肝功能衰竭患者应优先于等待肠-肝联合移植的IF患者,接受移植手术。????IF是指肠消化吸收功能因各种原因产生障碍,肠功能降低至低于营养素和/或水和电解质吸收所需的最小值,以至于需要静脉补充以维持健康和/或生长。不能满足营养需求,称为肠功能障碍。肠功能障碍/衰竭时可出现不同程度的肠麻痹、消化吸收不良、营养缺乏、出血、肠源性感染等,是很多疾病共同的病理生理过程[1]。ITx的主要适应症是不可逆IF患者在TPN治疗过程中,发生反复感染、肝功能损害和失去静脉输液途径[2]。成人ITx的适应症应结合患者的临床表现、疾病严重程度、小肠外器官受累情况及其他治疗手段的疗效综合判断[3]。TPN作为IF患者主要治疗方法,具有安全性高,效果确切等优点[4]。虽然研究表明,长期依赖TPN而无TPN相关并发症的IF患者5年生存率为82%-87%,ITx?5年生存率仅为58%-63%[5-8]。但长期TPN所致的并发症频繁发作、巨大经济负担、社交自由的部分甚至完全丧失、自闭/抑郁等心理问题、生活质量的严重下降,衬托出ITx无法取代的治疗价值及必要性[9]。美国匹兹堡大学医学中心资料显示,对于单纯ITx而言,接受TPN治疗时间小于12个月的IF患者,其长期生存率远远高于接受TPN治疗大于12个月的患者。一般认为,在临床病情、生活质量、经济负担等综合考量下,IF患者一旦出现TPN相关并发症,应尽早接受ITx[10]。????国际小肠移植登记中心2023年报告显示[11],1985年至2023年,包括带肝脏和不带肝脏的IF病例,全球共有4709名IF患者接受ITx手术。ITx年手术量总体呈先升后降趋势:从2008年高峰期的270例减少到2023年的90余例。在最初的几十年中,儿科病例占多数,而在最近十年中,成人病例占大多数。儿童病例中,肝-小肠联合移植(liver-smallboweltransplants,LITx)比例逐步降低,单独小肠移植(isolatedintestinetransplantation,IITx)目前占大多数。相反,成人病例中,LITx数量有所增加[12]。全球ITx年手术量的下降以及移植类型的变化,主要由以下原因[2]:1)肠康复技术的进步:近些年,肠道非移植手术并未取得明显进展,药物治疗进步明显。以替度鲁肽为代表的肠道激素使部分短肠综合征患者部分甚至完全摆脱TPN,避免ITx。另外,TPN支持技术中,脂肪乳类型及剂量策略的进步使IFALD发生率大大降低,明显延长了依赖TPN但无肝损害的时间,一定程度上缓解了ITx的紧迫性。药物的使用降低导管相关败血症的风险。2)多学科诊疗模式即肠康复团队的进步:研究表明,肠康复团队与IF患者更好预后直接相关。多科学团队的照护,使IF患者获得全方位及时治疗,有效的延迟了TPN并发症的出现,IF患者远期预后也随之进一步改善。3)HPN支持理念的进步:从建议长期HPN的IF患者直接行ITx,转变为首先将患者转诊至IF诊治经验丰富的肠康复中心,可以最大限度地减少HPN相关并发症,提高生活质量。3)小肠移植核心专家的流动,新单位ITx团队无法迅速组建,导致ITx短时间内无法开展:ITx是一个专业壁垒极高、挑战性极强、涉及外科、麻醉科、手术室、重症医学科、人体器官获取组织、感染科等10余学科的高度复杂的临床技术。ITx围手术期及远期恢复需要多学科密切协作作为保障。因此,ITx专家到新单位后均需经历一段停滞期后,才能常规开展ITx工作。4)缺乏新生力量:目前全球掌握小肠移植核心技术的专家很好,加之ITx专业壁垒高、挑战性强、工作负荷重、从业人员投入太大,使得年轻医生望而却步。5)ITx远期疗效欠佳:由于小肠的高免疫原性,术后排斥反应的发生率高于其他实体大器官移植?,且后果较严重。移植肠的排斥反应是影响移植物及宿主存活的最重要因素,是ITx远期效果欠佳,仍无明显改善的最主要原因。高达30%-40%的受者在移植后5年出现难以逆转的慢性排斥反应,需要切除移植肠,恢复肠外营养或等待二次移植。1988年世界首例小肠移植成功以来,经过30多年发展,小肠移植外科技术、免疫抑制方案、排斥反应监测与治疗、感染的防治等主要技术已取得极大进步。ITx患者近期生存率显著提高,尤其近10年(2010-2020),术后1年存活率从70%上升至85%-90%,5年存活率从50%升至62%-73%。ITx术后90%的患者实现了恢复了肠道自主性,不同程度重返社会,儿童ITx后身心健康与正常儿童基本无异[13-14]。且ITx围手术期费用基本相当于术前2-3年TPN费用,术后3年后的费用为抗排异药物及复查等小额费用[15]。ITx仍然是IF伴无法耐受TPN患者的唯一、最后的治疗手段,具有长期依赖TPN无法替代的优势。参考文献:1.??????PironiL,CuerdaC,JeppesenPB,JolyF,JonkersC,Krznari??,LalS,LamprechtG,LichotaM,MundiMS,SchneiderSM,SzczepanekK,VanGossumA,WantenG,WheatleyC,WeimannA.ESPENguidelineonchronicintestinalfailureinadults-Update2023.ClinNutr.2023Oct;42(10):1940-2021.doi:10.1016/j.clnu.2023.07.019.Epub2023Jul29.?2.??????MatsumotoCalS,SubramanianSukanya,FishbeinThomasM,AdultIntestinalTransplantation.[J].GastroenterolClinNorthAm,2018,47:341-354.3.??????ChiZhikai,MangusRichardS,KubalChandrashekharAetal.Multivisceraltransplantisaviabletreatmentoptionforpatientswithnon-resectableintra-abdominalfibromatosis.[J].ClinTransplant,2018,32:e13186.4.??????PironiL,GouletO,BuchmanA,MessingB,GabeS,CandussoM,etal.Outcomeonhomeparenteralnutritionforbenignintestinalfailure:areviewoftheliteratureandbenchmarkingwiththeEuropeanprospectivesurveyofESPEN.ClinNutr2012;31:831e45.5.??????GrantD,Abu?ElmagdK,MazariegosG,etal.Intestinaltransplantregistryreport:globalactivityandtrends[J].AmJTransplant,?2015,15(1):210?219.?6.??????PuttarajappaCM,HariharanS,HumarA,etal.Outcomesofadultintestinaltransplantrecipientsrequiringdialysisandrenaltransplantation[J].TransplantDirect,2018,4(8):e377.7.??????HowardL,AmentM,FlemingCR,etal.CurrentuseandclinicaloutcomeofhomeparenteralandenteralnutritiontherapiesintheUnitedStates[J].Gastroenterology,1995,109(2):355?365.8.??????PironiL,JolyF,ForbesA,etal.Long?termfollow?upofpatientsonhomeparenteralnutritioninEurope:implicationsforintestinaltransplantation[J].Gut,2011,60(1):17?25.9.??????LauritiG,ZaniA,AufieriR,etal.Incidence,prevention,andtreatmentofparenteralnutrition?associatedcholestasisandintestinalfailure?associatedliverdis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便血,健康的晴雨表随着人们生活水平的提高,越来越多的朋友愈发关注自己的身体健康。就像肿瘤标志物可以给大家身体不同部位做出预警一样,通过便血的颜色和血量的识别,也可以帮助我们大体分辨是哪里出了问题。现状:因此正确认识便血尤为重要,引起便血的疾病有很多种,可以分为肛周的、直肠的、结肠的、上消化道的疾病。切记不要单纯地认就是痔疮所致,而引起我们的错误判断或自以为是,导致其他疾病的延误诊断和治疗,避免造成非常严重的后果。一、鲜红色血便:1.内痔出血:内痔出血做为便血最常见的原因。多发生在便秘或腹泻时,饮酒或进食辛辣食物后容易出现,一般不伴有肛门疼痛,具体表现为便后滴鲜血或便后手纸上带鲜血。若日常排便规律没有明显变化,大便成型,间断偶尔有一次两次的无痛性鲜血便,大家无需惊慌,多数不需要特殊治疗即可自行缓解。出血多的情况可以应用痔疮药膏或是栓剂,都有止血收敛的作用。如果同时伴有肛门肿胀、瘙痒、疼痛等不适症状时,可考虑合并外痔的炎症或者水肿,可以通过坐浴和口服消肿止疼药物而缓解症状。2.肛裂多数因便秘引起。如果大便干硬,排便费力,排便时突发肛门疼痛伴便鲜血,多数考虑为肛裂。肛裂患者的便血症状,一定是伴随着排便时疼痛加剧,休息缓解,如此反复的典型疼痛。这种情况需要口服缓泻药物软化粪便,外用一些促进愈合的软膏和栓剂。3.低位直肠癌有些低位直肠癌因肿瘤距离肛门很近,也会表现为鲜血便。这种情况,患者往往有排便习惯的显著改变,比如排便次数增多,排便不成型,排便后觉得没排净很快还想排。如果伴随这些症状最好到门诊进行肛门指检及肛门镜检查,通过简单便捷的指诊就可以查出距离肛门7厘米之内的范围是否有肿瘤。二、暗红色血便出现这种情况,大家不要慌,需要回想一下最近一段时间自己的排便规律是否有明显的变化,例如排便次数是否有显著的增多,排便是否经常不成型,是否有排便不净感,排便后很快还想排等变化。中老年人需要特别注意,如果出现暗红色血便,伴有腹部隐痛不适,消瘦等情况,往往是肠癌的先兆。通常排暗红色血便需要尽快去医院门诊预约肠镜检查,直视下明确肠道内是否有病变,发现病变取病理检查明确良恶性。如果肠镜未发现大肠内有病变,建议再做腹部增强CT检查,看看小肠是否有病变。三、脓血便发现脓血便,应该密切关注,大便性状及排查次数,尽快完善肠镜检查进一步明确诊断,根据肠镜结结果尽早明确诊断。脓血便常发生于:1、直肠癌:血色较新鲜或暗红色,粪便中常见血液、黏液、粪便三者相混,大便变细、大便次数增多、部分患者有便不尽感。2、结肠癌:开始症状可以表现为大便出血(尤其是左半结肠的肿瘤),多伴有脓液或黏液血便,暗红色便血,可伴有腹痛、排便习惯的改变、慢性进行性消瘦等症状,有些患者可出现腹部有包块。3、溃疡性结肠炎:病史较长,伴有左下腹痛或下腹疼痛,反复发作性的黏液便或脓血便。4、肠道感染性疾病:如阿米巴痢疾、细菌性痢疾等。四、黑便“假黑便”是指因为某些食物或者药物或者其代谢产物的颜色是黑色,从而引起大便表现为黑色大便呈现黑色,但粪便潜血多为阴性。排除假黑便,我们主要关注真性黑便,由上消化道(食管到十二指肠、胆道及胰管)出血引起的,血中血红蛋白铁在胃酸和肠道大肠杆菌等细菌的作用下,与粪便中的硫化物结合成为黑色的硫化铁,使粪便变黑,而且硫化铁刺激肠壁,使黏膜分泌大量黏液,大便因此呈现出像柏油样的油性光泽。如果发现大便发黑,首先要排除饮食和药物的影响,然后去医院化验大便,做一下粪便隐血测试,如果是阳性,说明消化道有出血,这时还需要做胃肠镜检查来明确诊断。五、虚惊一场的假性便血如果发现大便变黑与进食这些东西在时间上有相关性,且身体无不适,可以暂时观察,停止进食相关食物,如果大便颜色恢复正常,则不用过度关注。鉴别便血常用检查手段:1.肛门指诊:肛门指检是肛肠科医生非常重要的诊疗手段,简单易行,因许多肛管直肠疾患仅凭肛门指检即可早期发现,如80%的直肠癌可在肛门指检时被发现。值得注意的是,直肠癌延误诊断的病例中约85%是由于未作肛门指检,有的甚至丧失了手术时机,这是值得医患双方重视和警惕的。2.肛门镜检查门镜的长度一般为7cm,内径大小不一。肛门镜检查是肛门直肠疾病的常规检查方法之一,适用于肛管、直肠末端及齿状线附近的病变,还可进行活体组织检查。该方法不仅简单易行,而且临床价值大。3.内镜检查胃肠镜检查是消化道疾病最常用、最精准的检查方法,其不仅能够直观观察消化道黏膜病变,还能对于怀疑病变组织取活检,进行病理学检查以便协助诊断,此外,胃肠镜还能进行微创治疗,如息肉切除,消化道止血、异物的取出等。总之,便血是常见病症,发现便便带血,既不要紧张焦虑,也不应麻痹大意。应该及时到正规医院就诊,通过搜集病史,肛门指诊、肛门镜检查可以帮助您寻找便血原因,必要时及时进行胃肠镜检查,对消化道肿瘤而言,胃肠镜检查也是迄今为止最有效的筛查和预防手段。