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疾病: 性发育迟缓
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牛德福

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下丘脑-垂体-性腺系统与青春期的启动生命起源于细胞的融合,由生殖前期向生殖期的过渡, 青春期的发生使得蛰伏已久的生长发育再次爆发,从个体的发展过程来看,青春期的开始是由一系列复杂的神经内分泌变化导致激素水平的迅速上升,其中最主要的启动来自于下丘脑-垂体-性腺轴((hypothalamuspituitary-gonadal, HPG)。下丘脑的神经内分泌神经元所分泌的促性腺激素释放激素 (gonadotropin-releasing hormone, GnRH), 通过垂体门脉系统作用于垂体前叶(腺垂体)的GnRH受体, 促使腺垂体合成并释放卵泡刺激素(follicle stimulating hormone, FSH)和黄体生成素(luteinizing hormone, LH), 而这两种激素都可以刺激性腺释放性激素.同时, 所释放的激素量对腺垂体和下丘脑还存在负反馈的调节作用,调控HPG轴的活动[1]。在不同的生长时期, 机体内的性激素水平不同, 系统对外周激素的敏感性也不同, HPG轴便会呈现不同的活动状态.在青春期启动之前, 下丘脑对性激素极为敏感.早在胎儿期, 下丘脑-垂体-性腺系统就已经发生分化并发挥作用. 但到了儿童期, 由于外周血中少量的性激素对下丘脑存在负反馈抑制, 使得HPG轴始终处于抑制或静止状态[2]。 直到青春期, HPG轴才再次“苏醒”: 由于中枢神经系统和成熟的下丘脑之间产生相互作用, 加之肾上腺皮质分泌激素的影响, 下丘脑对性激素的敏感性开始降低, HPG轴从抑制转入兴奋, 逐渐活跃起来, 各级活动依次加强, 导致性腺的发育和生殖机能的成熟[3]。在青春期启动的过程中, GnRH和促性腺激素脉冲式分泌的再激活是一个非常重要的因素 [4]。 下丘脑弓状核神经元所分泌一种肽——kisspeptin, 会刺激GnRH的分泌, 而GnRH促进垂体前叶释放FSH和LH. 随着GnRH脉冲式分泌的增加, 腺垂体在夜间的LH和FSH脉冲式分泌频率和幅度也不断增加,即青春期被“激活”。促性腺激素刺激男性睾丸的生精上皮发育,并促进间质细胞分泌睾酮。性激素进入血液循环后,作用于相应的靶器官, 引发生长突增, 促进性器官、第二性征的相继发育, 青春期发育就此迅速推进。若此时GnRH脉冲式分泌不足,则会出现青春期发育延迟,在男性则表现为年龄达到14周岁或超过同龄男孩人群青春期发育平均年龄2个标准差时,仍无睾丸体积明显增大迹象和/或无第二性征发育的征兆。青春期发育延迟分类临床上,常根据男性青春期发育延迟的发病机制,主要将其分为如下类型:(1)体质性青春期发育延迟(constitutionaldelayofpuberty,CDP),此类为暂时性青春期发育延迟,与遗传因素有关,常有家族史,患者的父亲或/和母亲也常常有青春期发育延迟的经历;(2)功能性低促性腺激素性性腺功能减退症(functionalhypogonadotropichypogonadism) 常因慢性系统性疾病如糖尿病哮喘等或营养不良所导致的下丘脑-垂体功能障碍所致去除全身性慢性疾病的影响之后,可恢复正常的青春期发育因此,该类也为暂时性青春期发育延迟;(3)男性性腺功能减退症主要包括下丘脑-垂体功能先天发育异常或后天疾患所致的低促性腺激素性性腺功能减退症,以及睾丸组织自身病变所致的高促性腺激素性性腺功能减退症两种类型前者又被称为继发性性腺功能减退症,后者则亦被称为原发性性功能减退症两者均为永久性男性青春期发育延迟该类疾病患者,不经治疗终生都不会有第二性征的发育因此永久性的男性性腺功能减退症患者,需要进行终生的生理剂量的性激素替代治疗。青春期发育延迟治疗对青春期发育延迟的患者应根据每一个体的具体情况,决定是否需要进行药物治疗干预或仅仅只是随访观察正确的诊断,是制定合理的治疗方案的前提低促性腺激素性性腺功能减退症患者,既可用雄激素制剂治疗以促进男性第二性征的发育,也可用促性腺激素或脉冲式促性腺激素释放激素(GnRH或LHRH)来进行治疗,促进其睾丸的发育,自身合成并分泌雄激素,以及生成精子。1. 体质性青春期发育延迟的治疗如果体质性青春期发育延迟的诊断已经明确,可以对患者进行随访观察,一般无需药物治疗若患者骨龄已达到12岁(相当于男性青春期发育启动时的骨骼年龄)左右时,可每3~6个月随访一次,观察第二性征发育的演进过程;2. 慢性疾患或营养不良导致青春期发育延迟的治疗治疗重点在于明确和去除原发病因,改善患者的营养状态,增加患者的体重;3. 低促性腺激素性性腺功能减退症的治疗特发性低促性腺性性腺功能减退症患者,可先予小剂量雄激素治疗:十一酸睾酮胶丸40mg/qd-bid,以促进男性第二性征发育,3~4年内过渡到充足的成年剂量:80mg/bid-tid,以维持男性的性功能或者采用GnRH脉冲治疗,持续小剂量注射戈那瑞林,90min/次,10ug/次,在长期随诊中需要观察睾丸体积的变化,一旦发现睾丸体积明显增大,重新评价患者的下丘脑-垂体-睾丸轴的功能。GnRH脉冲治疗1、Reiter E O, Grumbach M M. Neuroendocrine control mechanisms and the onset of puberty. Annu Rev Physiol, 1982, 44: 595–613 2、 Styne D M, Grumbach M M. Control of puberty in humans. In: Pescovitz O H, Walvoord E C, eds. When Puberty Is Precocious. New York: Humana Press, 2007. 51–81 3、Terasawa E, Fernandez D. Neurobiological mechanisms of the onset of puberty in primates. Endocr Rev, 2001, 22: 111–151 4、Plant T M. Neuroendocrine control of the onset of puberty. Front Neuroend, 2015, 38: 73–88