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疾病: 囊性肾病
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牛德福

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囊性肾病科普知识 查看全部

[专题介绍]体系化微创治疗肾囊性疾病的临床进展体系化微创治疗肾囊性疾病的临床进展术后两天复查CT提示囊腔已明显塌陷术后1月复查CT提示囊腔进一步塌陷术后3个月复查CT提示囊腔完全塌陷术后2月复查CT引流效果明显,囊腔明显塌陷萎缩肾盂旁囊肿是来源于肾实质的单纯性囊肿,肾窦囊肿不是来源于肾实质,多来源于淋巴组织。肾盂旁囊肿激光切开内引流术是一种创伤小、恢复快的新型微创手术,手术过程中囊肿的定位是关键步骤,可以通过超声实时定位,B超下穿刺导丝引导,示踪剂美兰标记等方式来精准定位,一般来说肾盂旁囊肿合并结石可以采用输尿管软镜或经皮肾镜治疗,单纯性肾盂旁囊肿可以直接通过软镜内引流处理,肾盂旁囊肿位于肾窦外,多采用腹腔镜肾囊肿去顶减压术。有些内生性的肾囊肿压迫泌尿集合系统扭曲或输尿管狭窄等情况导致无法进行内引流治疗,可以考虑行腹腔镜微创治疗来解除局部的梗阻有些集合系统呈现分支状改变,这对软镜下调整内引流的角度带来一定的挑战3个月后囊腔明显塌陷术后2天肾囊肿囊腔缩小术后2周,肾囊肿进一步缩小术后2月,肾囊肿囊腔彻底消失术前尿常规术后2天复查CT引流效果明显,囊腔明显塌陷萎缩术后1月复查囊腔进一步缩小术后2月肾囊腔进一步萎缩钙化塌陷,效果显著拔除内支架管时可见内引流通道宽敞稳定
肾囊肿及肾囊性疾病的诊疗肾囊肿及肾囊性疾病原因比较复杂,这使得当前全球范围内,对因治疗仍难以实现。但多囊肾常染色体显性遗传患者,在孩子出生前,可尝试通过基因敲除来治疗,预防子代继续出现该病。 究其可能的病因:感染源性、肿瘤性、创伤性、遗传学、梗阻性等均可引起肾脏囊性病变,不同病变类型,发生的机理不一。 其中肾囊肿的发病率最高,50岁以上人群,发病率可达到50%以上,不少患者还呈现出肾多发囊肿。 那肾囊肿如何治疗呢?要想获得精确的治疗,首先得从以下几个方面来分析这种疾病: 第一、肾囊性疾病最重要的是定性,即判断它的良恶性。目前而言,比较好用的评价系统为Bosniak分级系统,感兴趣的可以深入了解一下,不感兴趣者可以跳过继续往下浏览。 第二、定性的第二层境界是明确诊断,这就要求在排除其它疾病的基础上做出确定性的诊断,能做到这一步相对比较困难,基于肾囊性病变的复杂性,一些全国顶尖的医学中心也时常有判断失误的情况。 其中最容易误诊的是肾盏憩室, 为了最大化避免这种失误,我们除了术前常规采取泌尿系增强CT来鉴别,仔细阅片之外,术前、术中,我们还会常规采取经皮穿刺或腹腔镜下肾囊肿穿刺来协助鉴别,截止目前,本人这边尚无一例出现误诊情况。 肾囊肿及肾囊性疾病的治疗时机和方法治疗时机:如果是不能除外是恶性肿瘤,如Bosniak III-IV,无论囊肿大小,需尽早手术,手术方式依据囊肿大小、位置以及肾脏基础状况而定,一般可选择腹腔镜肾部分切除术或肾癌根治术。 如果明确是肾囊肿,直径>5cm或>4cm有腰疼等症状时需尽早采取手术治疗。这里说说为什么要尽早治疗,这是因为随着囊肿不断增大,受压那部分健康的肾组织会萎缩(类似于囊肿会“吃掉”部分肾脏),即使后期采取手术治疗,萎缩的那部分肾组织回不来,开窗术后残存的肾上会出现一个“火山口”。 生活中,这种现象类似于吃饼干,我们可以把肾脏想象成一个肾形的饼干,我们张口咬下去得越多,剩下的就越少,咬过的饼干形状也就是术后残存肾脏的形状。如果囊肿位于肾脏上极、“火山口”开口方向冲上(类似于直立的碗),术后影像学还可能看到积液,这是因为凹陷的空间像一个蓄水池,会囤积一部分囊液,满了以后会溢出到周边,被周边组织吸收,这种情况肾脏不承受压力,也就不会继续萎缩。而中下极的囊肿开窗后,“火山口”开口方向像侧着或倒着的碗,里面存不住囊液,术后影像学也就不会发现有积液。 那肾囊肿手术有哪些?我们该如何选择呢?目前肾囊肿的主流手术有腹腔镜肾囊肿开窗术(或去顶减压术)和经皮肾囊肿穿刺+硬化剂注射术, 腹腔镜手术相当于拿刀削去半个西瓜,当然削去的不是肾组织,而是囊皮,不会损伤肾脏,剩下贴合在肾脏表面半球形的囊皮依然具有分泌囊液的功能,腹腔镜开窗术后,囊液会通过大大的开口(类似于西瓜从中间劈开的切面一样)流到周边,被肾脏周边组织吸收,这样就不会继续压迫肾脏了。腹腔镜同时还能处理多发囊肿或双肾囊肿, 具有一定优势,效果确切,建议无腹腔镜手术禁忌者,首选腹腔镜。而经皮肾囊肿穿刺+硬化剂注射术,相当于往椰子(比喻囊肿)上扎了一根吸管,开口很小,虽然能把囊液抽掉,还能注射抽吸无水酒精(硬化剂),但不能让腔面有分泌功能的组织完全萎缩,而针眼大小的开口,很快就会堵上,这种术式复发率相对较高,但这种方式也有它优势,它可以在局麻下反复进行,即使80-100岁的高龄也能穿刺。适合那些不能耐受麻醉或害怕全麻手术的患者,以及想快速解决问题的患者(日间手术就能进行)。 但有些囊肿位置很深,周边有脏器遮挡,这种情况下经皮穿刺就无法进行,如右肾上极偏腹侧的囊肿,腹腔镜手术风险也相对较高,需要游离十二指肠和下腔静脉(下半身最粗的静脉)。 随着技术的进步,衍生出其它几种术式,如经尿道输尿管软镜肾囊肿内开窗术。 经皮肾囊肿电切术、经皮肾囊肿激光切除术(我这里都能开展)、介入栓塞术(介入中心)。 肾囊肿术后会不会复发?答案是肯定的,跟采取手术方式有关。如果是采取了经皮肾囊肿穿刺的方式,类似于往椰子里面扎一根吸管,吸完椰汁之后,外壳还是留着的,针扎的小眼很快也会闭上,虽然抽取了囊液,还打了无水酒精破坏部分囊腔腔面有分泌功能的囊壁,但不一定完全,相比腹腔镜而言,复发率相对较高。所以身体状态较好者,建议选择腹腔镜肾囊肿开窗术(即去顶减压术),相当于拿刀削掉了半个西瓜,囊肿的开口开得大大的,不容易闭合,术后复发率较低。 需要注意的是靠腹侧的囊肿,开窗术后,腹膜会盖在囊肿开口表面,粘连后有可能再次形成闭合的死腔,导致复发,所以腹侧的囊肿我们常规会夹几个夹子(hem-o-lock)外翻囊肿,同时往囊肿腔内塞几块脂肪,避免囊肿再次闭合,减少复发率。 尽管我们想尽一切办法预防囊肿复发,但别忘了,肾囊肿的原因不清楚,所有的治疗只是对症治疗,做完一个部位的囊肿,肾脏其它部位依然会长囊肿(这叫新发,不叫复发)。 除肾囊肿以外的肾囊性病变的治疗方式,因其发病率低,本文只做简单介绍。一、囊性肾癌:因其是恶性肿瘤,根据大小及位置可以选择腹腔镜肾部分切或腹腔镜肾癌根治术。 二、肾盏憩室:对于较小的肾盏憩室,且无症状,首选定期复查。4cm以上有症状或5cm以上的肾盏憩室,可选择输尿管软镜下盏颈切开或球囊扩张术、经皮肾镜肾盏憩室粘膜电灼术、双镜联合手术,以及腹腔镜肾盏憩室切除术。 三、肾脓肿:经皮肾脓肿穿刺+有效抗炎治疗。 四、肾萎缩-肾脏重度积水,即无功能肾,腹腔镜肾切除术。 五、重复肾积水:没有症状、没有肾功能损害,定期复查。否则,腹腔镜或达芬奇机器人重复肾切除。 六、高密度囊肿:5cm以内定期复查,否认腹腔镜肾囊肿开窗术。 七、多囊肾:间断在局麻下经皮肾囊肿穿刺抽吸+硬化剂抽吸术,部分患者可做腹腔镜肾多发囊肿开窗,或肾移植术 ,未出生的小孩可选择多囊肾基因敲除。