吉林医药学院附属医院

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疾病: 低钠血症
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《低钠血症中国专家共识(2023年版)》发布《低钠血症中国专家共识(2023年版)》发布低钠血症是临床中最常见的电解质紊乱类型。基于上述背景,我国重磅推出《低钠血症的中国专家共识(2023年版)》。此次推出9大要点,一起来看看究竟吧!要点一:低钠血症分类1、按照渗透压分类(表1):表1低钠血症渗透压分类2、血钠水平:轻度低钠(130-135mmol/L);中度(125-129mmol/L);重度(小于125mmol/L)。3、发病时间:48小时以内为急性;48小时以上为慢性;时间不确定且排除急性低钠因素外,均归属慢性低钠。要点二:低钠血症常见病因按照血浆渗透压进行病因分类,可从假性低钠血症,渗透压调定点重置,低渗、高渗及等渗性低钠血症等方面考虑。表2低渗性低钠血症容量病因表要点三:低钠血症的评估及诊断低钠血症的治疗需早期进行评估及诊断,不同程度治疗方式不同,早期识别至关重要。1、早期收集病史及体格检查,根据这两者判断病情严重缓急程度。血钠越低,变化越大,症状越明显。2、除去低渗性低钠血症,其他低钠血症都需要进行血浆渗透压检查。高血糖是引起假性低钠血症最常见的病因之一,建议监测血浆静脉血糖,并结合血糖结果进行钠校正:3、当考虑低渗性低钠血症时应完善尿渗透压检查。尿渗透压≤100mOsm/kg,提示尿液可被肾脏稀释。多见于原发性烦渴、低溶质摄入。若尿渗透压大于100mOsm/kg,需进一步继续检查判断。4、尿钠浓度大于30mmol/L,应考虑是否由利尿剂或肾病引起;若≤30mmol/L,提示有效动脉容量降低,应进一步检查。5、血容量是否不足需综合判断,包括:患者是否存在腹泻、呕吐、摄入减少等危险情况;体格检查是否有黏膜干燥、心率加快、体位性低血压等;有条件可进行血流动力学监测检查,结合血钠、尿钠、血尿渗透压综合判断。当临床医师无法评估时,可进行以下方式进行判断:(1)输液实验:输注生理盐水0.5-1L,低血容量低钠血症可纠正,但SIAD患者尿钠增加。(2)低容量低钠血症应判断肾外和肾脏失盐因素,在使用利尿剂因素下,血清尿酸一般大于300?mml/L排泄分数不高;排泄分数大于12%多为SIAD(小于240?mol/L);小于4%多为血容量不足或肾是肾上腺功能减退。表3SIAD美国及欧洲诊断标准(3)等容量或高容量患者中需综合判断心肝肾、甲状腺功能等。6、其他可利用诊断及及鉴别检查:如心肌酶、中心静脉压、肝功能、脑钠肽、心电图、心脏超声等明确心肝肾功能;甲功测定、醛固酮、促肾上腺皮质激素、血皮质醇等检查排除甲状腺、肾上腺等疾病;合并代碱中毒的患者,可结合尿氯浓度小于30mmol/L判断细胞外液容量不足。7、感染新冠病毒(COVID-19)出现恶心呕吐而引起的低钠血症也是常见因素之一。低钠血症与COVID-19导致的重症肺炎有一定联系,可以预测其严重程度及预后。8、肾脏疾病导致的低钠血症中,肾脏因疾病因素导致对血浆渗透压、尿钠的调节减弱,尿渗透压和尿钠调节能力变化等,这些指标在肾脏疾病中无法准确等反映血钠稳态。要点四:严重症状低钠血症应尽快诊断评估,并进行高渗盐水治疗严重症状低钠血症治疗:1、起初1小时内,20分钟内输注3%氯化钠注射液150ml。20分钟复测血清钠离子浓度。并在第2个20分钟内继续输注3%氯化钠注射液150ml。重复该步骤2次或血清钠离子升高幅度达到5mmol/L。超重或消瘦可按照2ml/kg输注。2、症状缓解可调整为0.9%氯化钠注射液维持治疗。期间6、12及24小时各复查一次血清钠离子。症状未改善着可继续输注3%氯化钠注射液,每小时升高血清钠1mmol/L,总计血清钠升高幅度达到10mmol/L或血清钠达到130mmol/L;该过程至少每4小时复查一次血清钠。3、术后低钠、与颅脑疾病相关的低钠血症,在最初的6小时内血清钠升高幅度应该达到4-6mmol/L。要点五:中度症状低钠血症治疗应注重两个“24小时”20分钟内输注3%氯化钠注射液150ml,第一个24小时血清钠离子升高幅度不超过10mmol/L,随后每一个24小时升高不超过8mmol/L。直至血清钠浓度达到130mmol/L。并在治疗后1,6及12小时复查一次血清钠。要点六:急性低钠重在寻找病因对于无严重症状的急性低钠血症,在评估后4小时复查血清钠离子。急性低钠血症不以升高血清钠为主要目的,而在于寻找原因,如疾病或某些药物等。治疗上基本同中度症状低钠血症。要点七:不同容量低钠血症治疗各有特点(表4)表4不同容量低钠血症治疗及注意事项1、无严重症状的慢性低钠血症需寻找可能导致的原因;2、中度及重度SIAD患者单纯限制液体很难升高血清钠离子浓度。这些特殊群体使用抗利尿激素(AVP)V2受体拮抗剂可得到一定的改善。使用AVPV2注意事项:1)AVPV2尽量不与其他纠正低钠的药物联合使用;2)应该从小剂量开始使用,起初治疗24-48小时要密切监测血清钠水平(6-8小时/次);3)渴感减退,或病情恶化,水摄入困难时,要立即停用,增加血清钠监测频率;4)为减少AVPV2使用,减轻不良反应,也可间歇性给药。要点八:纠正钠水平不宜过快,警惕ODS慢性低钠血症纠正过快引起的神经病变称为ODS。低钠血症本身可引起神经系统症状,病情稳定数天后再次出现神经系统变化,应考虑ODS的可能。ODS的危险因素包括:1)血清钠≤105mmol/L;2)低血容量;3)低钾血症;4)营养不良;5)酗酒;6)严重肝病。这部分高危群体,任意24小时内血清钠纠正的速度不宜超过8mmol/L;非ODS高危群体,任意24小时血清钠纠正速度不宜超过10mmol/L,48小时不宜超过18mmol/L。若纠正过快,应停止当前治疗,补水处理(3.0ml?kg-1?h-1)、去氨加压素(q8h,每次2-4?g,肠道外给药)等,也可酌情使用糖皮质激素。要点九:生活方式调理也不可忽视1、饮食:低钠血症合并HF、使用袢利尿剂的群体,饮食上增加钠盐摄入。如有大量出汗或者腹泻时酌情增加钠盐摄入。饮食中避免食用生冷、刺激和油腻的食物。警惕胃肠炎恶心呕吐、腹泻等加重电解质紊乱。2、运动:运动相关性低钠血症(EAH)是一种常见的危及生命的耐力运动并发症。最早会先出现头痛、恶心及晕厥。女性、体重指数(BMI)小于20kg/m2、肾功能不全的老年人是EAH的危险群体。运动建议:1)运动前1周进行平衡膳食,烹制食物中多加一些盐分;1)运动前一天晚上、运动当天以及运动前30分钟分别饮水500毫升;2)避免饮用咖啡、茶、纯净水及酒精等。来源医脉通内分泌频道
发现血钠低了,该怎么办?发现血钠低了,该怎么办?您是否有遇到这种情况?经常觉得乏力、没劲和恶心,去医院一检查发现血钠低,医生告诉您是低钠血症,建议您进一步检查。您非常担心,到底什么是低钠血症?是什么引起来的?是否严重?应该去哪个科室就诊呢?在这里我们来解答您的疑问。1、什么是低钠血症?钠离子是机体细胞外液中最多的阳离子,水、钠平衡对维持正常细胞生理功能、细胞外液容量、血浆渗透压、神经-肌肉兴奋性等有重要意义,是机体维持正常生命活动的基础。临床中通过血清钠浓度监测是否存在水钠平衡紊乱。正常血清钠离子浓度维持在135-145mmol/L,当血清钠浓度低于135mmol/L时称为低钠血症,是临床中最常见的电解质紊乱之一。2、低钠血症的临床表现?低钠血症的临床表现主要取决于血钠下降的程度及速度。轻度低钠血症(大于130mmol/L)的患者多无临床表现,中度低钠血症(125-129mmol/L)患者可有乏力、食欲不振、恶心、呕吐、肌无力等不适。重度低钠血症(小于125mmo/L)患者由于细胞外液渗透压下降,水由细胞外进入细胞内,导致细胞水肿,特别是脑细胞水肿,可出现头痛、健忘、嗜睡、癫痫、意识模糊、昏迷等中枢神经系统表现,若脑水肿进一步加重,可出现脑疝、呼吸衰竭,甚至死亡。多数低钠血症患者隐匿起病,病程长,多已经适应低钠血症,即使重度低钠血症,也可无明显临床表现。对于低钠血症患者,特别是中、重度低钠血症,需要引起高度重视,尽快明确引起低钠血症背后的元凶。3、哪些疾病可引起低钠血症?该去哪个科室?首先部分药物可导致低钠血症,包括氢氯噻嗪、呋塞米等利尿剂,卡马西平、氟西汀、氟哌啶醇等精神类用药,环磷酰胺、甲氨蝶呤、长春新碱、顺铂等化疗药物,以及胺碘酮、溴隐亭、环丙沙星、止痛药等其他药物都可引起低钠血症,若您近期服用上述药物,建议您就诊相关科室与专科医生商量是否需要调整用药。若您没有服用上述药物,且通过增加食盐摄入后还有较顽固的低钠血症,您需要警惕抗利尿激素不适当综合征(简称SIADH),该病是最常见的引起顽固性低钠血症的原因。SIADH的病因是体内抗利尿激素过度分泌或活性增加。抗利尿激素的作用之一是促进肾脏重吸收水,可视为机体的“保水”激素,“保水”激素过多,机体水排泄障碍引起水潴留、尿钠浓度增多,最终引起稀释性低钠血症。能引起“保水”激素过多分泌的原因很多,主要包括:1)恶性肿瘤,小细胞肺癌最常见,其次为胸腺瘤,此外消化系统、泌尿系统、血液系统相关的恶性肿瘤均可引起SIADH。2)肺部感染、肺结核、呼吸衰竭等肺部疾病可引起SIADH,肺部感染性疾病多同时伴随咳嗽、咳痰、发热、呼吸困难等不适,容易识别。3)颅脑外伤、脑血管病、颅内感染、颅脑肿瘤等中枢神经系统疾病可引起SIADH。您需要仔细回忆近期有无颅脑外伤,有无头痛、头晕、癫痫等神经系统异常表现,可完善颅脑核磁排查有无中枢神经系统疾病。SIADH治疗包括限水(每日饮水限制在1000ml以内)、口服盐胶囊、口服托伐普坦以纠正血钠浓度。此外,最重要的是寻找病因、纠正病因。需要与SIADH区分的疾病是脑耗盐综合征,该病是因为颅内病变诱发肾脏失盐从而导致低钠血症。不同于SIADH的“水排泄障碍”,其本质是血容量不足的情况下肾脏继续丢失钠。临床以低钠、脱水和血容量不足为主要表现。常见的引起脑耗盐综合征的颅内病变包括蛛网膜下腔出血、出血性脑卒中、头部外伤、神经外科手术等。治疗与SIADH截然不同,脑耗盐综合征需要补液提高容量。此外,引起低钠血症的原因还包括:1)严重高脂血症、高蛋白血症影响了血钠测定,高血糖、甘露醇等具有渗透活性物质影响了水、钠分布。检测血脂、蛋白、血糖及相关药物的应用史可鉴别上述原因。2)其它内分泌疾病,如甲状腺功能减退症,肾上腺皮质功能减退症等,上述疾病多伴随乏力、食欲不振、恶心、淡漠、记忆力下降等不适,如果是原发性肾上腺皮质功能减退症还伴随有明显的皮肤色素沉着、体重下降等。通过甲状腺功能检测及肾上腺皮质功能检测可明确诊断。3)内科疾病如肝硬化、心力衰竭、肾脏疾病,上述疾病出现低钠血症时多处于晚期或病情严重,容易识别。4)精神性多饮,多有精神因素的诱因,中年女性及精神疾病患者中多见,表现为烦渴、多饮、多尿(每日尿量大于3L)。记录每日饮水量及尿量可为诊断提供线索。5)剧烈呕吐、腹泻亦可引起低钠血症,但往往同时伴有低钾血症。低钠血症往往是其他疾病引起的症状之一,最重要的是寻找病因、纠正病因,若您不清楚应该就诊于哪个科室,建议您先去内分泌科就诊,在评估病情后再转诊至相关专业科室。4、低钠血症该如何治疗?低钠血症的治疗包括对症补钠治疗(盐胶囊口服或静脉补钠),限水/补液(不同的病因治疗方案不同)及纠正原发病。需要注意的是,补钠治疗不能急于求成,以避免血钠升高太快细胞外液渗透压快速升高引起大脑脱髓鞘病变,表现为低钠血症快速纠正数天后出现行为异常、共济失调、意识障碍等,严重者可导致死亡。低钠血症治疗的关键是寻找背后的潜在病因,去除病因缓解病情。5、低钠血症的预后如何?低钠血症的预后取决于背后的病因。部分患者可通过治疗原发病而痊愈,如药物、肺部感染、脑外伤、甲减、肾上腺皮质功能减退症等。由恶性肿瘤引起者,需要相关科室积极治疗。来源泌语协行
口服补液盐Ⅲ用对了吗?据统计,全球每年约有20亿例腹泻,我国儿童腹泻病年发率为1.9次/人/年。世界卫生组织(WHO)和联合国儿童基金会(UNICE)推出预防及控制肺炎和腹泻的综合性全球行动计划,呼吁让90%以上腹泻儿童用上口服补液盐(ORS)口服补液盐分为ORSI、ORSII、ORSⅢ三种。尤其推荐使用的是低渗的口服补液盐Ⅲ。WHO明确指出:仅仅通过使用口服补液盐Ⅲ就能有效地治疗大部分各种病人和各年龄患者的急性腹泻。与口服补液盐I、Ⅱ相比,口服补液盐Ⅲ在预防和治疗腹泻脱水上更有效,还能显著降低静脉补液治疗的需要率,降低腹泻便量和呕吐发生率,减少腹泻次数;降低高钠血症的危险性,治疗效果和安全性都明显优于口服补液盐I、Ⅱ。但是首次接触口服补液盐Ⅲ这个药时,往往面对包装盒不知所措,该怎样使用?口服补液盐Ⅲ每袋5.125g的口服补液盐散III溶解于250ml温水即可配出口服补液盐Ⅲ溶液。成人开始使用剂量为50ml/kg,4-6小时内服完,以后根据患者脱水程度调整剂量直至腹泻停止。儿童开始使用剂量为50m/kg,4小时内服用,以后根据患者脱水程度调整剂量直至腹泻停止。建议婴幼儿应用口服补液盐散Ⅲ时少量多次给予。可以采取滴管或勺子少量多次暇的形式,以不诱发呕吐为限。比如一次喂5毫升,2-3分钟后再喂5毫升,反复多次喂。口服补液盐的冲调有一些需要注意的事项:很多人认为口服液盐就是普通的盐水,自己配制的也一样。其实不然,液盐中含有标准比例的氯化钠、氯化钾、枸橼酸钠和葡萄糖,不仅能补液,还可以减少腹泻的次数和腹泻的便量。口服补液盐需遵守一定的规范,否则会适得其反。有几点要特别注意。1、要严格按照说明书的用量进行冲调,用水不能过多或者过少;2、不能额外添加糖、果汁、牛奶等食物,以免影响溶液的渗透压;3、不能将一袋分成几次冲调,以免用水产生误差;4、如果一次未喝完,下次饮用时可以隔水加热,切忌直接加水;5、已经配置好的溶液,在24小时内饮用完毕,否则应当倒掉。若患儿3天内病情未见好转或严重脱水,应到医院诊治。