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让人痛惜的误诊漏诊30多年
这是一个50多岁的男病人,主诉是腹胀纳差30多年,曾经就诊过多家医院,其中不乏三甲医院,在患者20多岁的时候,医生们就发现患者乙肝病毒阳性!有腹水,肝功能不好,所以诊断为乙型肝炎引起的肝硬化,反复治疗,病情时轻时重,前年,患者来到我们医院就医,除了发现患者的乙肝病毒有问题,表面抗原阳性,核心抗体阳性,e抗体阳性,也就是老百姓说的小三阳,乙肝病毒DNA阴性,体检患者,还发现患者有腹壁和侧胸壁严重静脉曲张,双下肢皮肤色素沉着,腹水征阳性。其他的检查,肝功能不正常,血常规血小板减少,影像学检查发现肝硬化征象和脾脏增大,腹水。分享完了这些资料,询问学生有什么想法,结果没有人回答。我接过话题,开始提问:“大家有没有注意?患者的腹壁静脉曲张?血流方向是什么样的?什么病可以引起这样的曲张?”,有同学回答:“肝硬化可以引起腹壁海蛇头样静脉曲张,”,“这个患者是海蛇头样吗?”,“不是。海蛇头静脉曲张是以肚脐为中心,向四周放射状分布,血流也呈放射状流动,肚脐上方向上流,肚脐下方向下流。”,“这个患者肚脐下方的血向上流,这是不是反常现象?事出反常必有妖!好好考虑考虑!”,我接着提问另一个同学:“这个患者有乙肝吗?有没有肝硬化?”,“有乙肝,他是小三阳,有肝硬化,”,“乙肝小三阳,肝硬化表现具备,似乎一切都顺理成章!但是,你考虑过吗?假如是乙肝病毒引起肝硬化,我们常见到的患者是多大的年龄?”,“多数是中年人,”,“虽然不排除少数年龄很小,就因为乙肝已经引起肝硬化的可能,但是,那毕竟是少数情况,患者20多岁就肝硬化,是不是反常现象?”,我接着分析:“肝硬化有多少原因?有九大类呢!分别是:1.病毒性肝炎和非嗜肝病毒感染;2.酒精肝损伤;3.药物和毒素肝损伤;4.脂肪肝;5.遗传代谢病;6.心脏血管病;7.自身免疫性肝病;8.寄生虫病;9.原因不明肝损伤。按照这样分析,能不能排除血管因素引起的肝硬化?我经常说,如果某个人的手机丢了,我们在现场,充其量只能说我们是嫌疑人,究竟是谁偷走了手机,却不能因为我们在现场就妄下结论!”,我接着问:“门脉高压分几类?”,现场没有回答,我接着说:“门脉高压分为:1.肝前性;2.肝性(窦前性、窦性和窦后性);3.肝后性。窦后性门脉高压,我刚刚诊断了一个自己种,自己吃土三七引起肝小静脉闭塞综合征的老太太,肝后性就是指的肝静脉和上下腔静脉狭窄引起的布加氏综合征!”,我再进一步提问:“诊断布加氏综合征的血管异常,我们有哪些方法?”,有人回答了血管造影,我接着说:“有经验的彩超科医生,可以对这样的病变有很高的诊断率;CT血管造影,也就是CTA有很好的诊断价值,再进一步,直接穿刺血管造影是诊断布加综合征的金标准,而且还可以做扩张,放支架等治疗。当然,布加氏综合征也可以通过外科手术治疗。”。典型病例分享结束前,我做了这样的发言:“这个患者,让我们很痛惜和痛心!因为他的疾病被误诊漏诊了30多年!究其原因,我推测可能和以下因素有关,首先就是顺理成章的简单思维,没有做很好的逆向排他诊断,造成了一直诊断乙肝肝硬化的错误!请大家记住,我们在现场,不见得就是我们偷了手机!还有,就是没有做认真的体检,过度依赖辅助检查,这个患者胸腹壁严重的静脉曲张,双下肢的色素沉着,如果认真检查,并且查清血流方向的话,患者不会漏诊!再就是我们的基础打牢了吗?有没有及时更新自己的知识!这样的疾病,30多年前,在我比你们还年轻的时候,就做出了正确诊断,希望大家一定养成良好的学习习惯,正确的思维方法,不断更新自己知识,才能尽可能减少误诊漏诊的发生,更好地为广大患者服务!”。
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布加综合症介入的三条入路
布加综合症是肝后型门脉高压,伴或不伴下腔静脉梗阻的一组疾病。经常表现为肝大脾大,腹水,可以有上消化道出血,黄疸表现不重。一些病例可以继发于肝小静脉闭塞或肝静脉血栓形成,另有一些病例可以由隔膜导致肝静脉和下腔静脉梗阻。许多病例可以通过微创介入的方法处理,微创介入主要是有三条通路:经股静脉通路,经颈静脉通路,和经皮经肝穿刺通路
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重视布加综合征介入术后随访
布加综合征(Budd-Chiari syndrome)又称巴德-吉亚利综合症、柏-卡综合征、布-卡综合征,是各种原因引起的肝静脉或肝后段下腔静脉部分或完全阻塞,血液回流障碍导致的淤血性门脉高压或/和下
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