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疾病: 脑动脉瘤
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未破裂脑动脉瘤治还是不治,如何带瘤生存?掌握这3点就够了脑动脉瘤是脑动脉壁上的异常膨隆,多数是在动脉壁先天性缺陷或后天损伤的基础上,在血流不断冲击下形成。脑动脉瘤不是真正的肿瘤,是动脉血管局部的异常扩张,如同自行车的内胎打气过多时候,那一块突然鼓起来一样。颅内动脉瘤三个结局:其一为破裂,就是动脉瘤破裂出血,导致蛛网膜下腔出血;其二为生长,就是动脉瘤在连续观察中发生动脉瘤大小上的明显变化,或形态上明显改变,具体说就是动脉瘤形态上一个方向上增长超过1mm,或二个垂直方向上各增长超过0.5mm,形态上由规则转为不规则;其三为稳定,无破裂,无生长。相较稳定而言,破裂与生长均为不稳定。稳定意味着,动脉瘤风险较低较小,它不会造成压迫症状,也不会破裂造成致命性、灾难性后果。而不稳定意味着,动脉瘤风险较高较大,它会造成压迫症状,有神经功能障碍,甚至会破裂造成致命性、灾难性后果。脑动脉瘤一旦形成不会自己消失,在血压的冲击下将会逐渐生长、进一步扩大,高血压者更易于出现动脉瘤扩大和破裂。鉴于脑动脉瘤破裂出血后的高致死率和致残率,人们往往谈瘤色变。其实大可不必,?脑动脉瘤的大小悬殊很大,动脉瘤直径通常在5~20mm。动脉瘤的破裂与其大小有关,一般破裂的动脉瘤较大,未破裂的较小。脑动脉瘤破裂的临界大小为直径在5~6mm。直径超过5mm的脑动脉瘤破裂出血机会逐渐增多。脑动脉瘤的临床症状:脑动脉瘤分为微小(5mm以下)、小型(5-10mm)、大型(11-25mm)、巨大型(25mm以上),小型微小型颅内动脉瘤常无症状,但是一旦破裂出血会导致严重症状和危险。未破裂:小型微小型颅内动脉瘤通常无明显临床症状,大型巨大型颅内动脉瘤可因占位效应出现神经症状,常见症状有头痛、头晕、眼睑下垂、视力、视野缺失、锥体束征、面部疼痛或麻木等。破裂:无论大型还是小型,动脉瘤一旦破裂,病情十分凶险。症状包括剧烈头痛、恶心呕吐、颈项强直、肢体瘫痪甚至昏迷不醒等。脑动脉瘤破裂出血之前,90%的病人没有明显的症状和体征,有少数病人,因动脉瘤长大压迫邻近脑神经产生特殊表现,如后交通动脉瘤压迫眼神经引起一侧眼睛睁不开等。脑动脉瘤破裂多在动脉血压一过性剧烈升高时引起,如咳嗽、打喷嚏、愤怒、高兴大笑、用力大小便、妊娠晚期、分娩、体力劳动、性生活等瞬间血压突然升高,诱发动脉瘤破裂。未破裂脑动脉瘤治还是不治?大多数人认为,带瘤生存就如同身上背着不定时炸弹,与其提心吊胆的生活,不如置于死地而后生。发现未破裂脑动脉瘤后,应该如何办,治还是不治,需要注意什么?首先,正确认识脑动脉瘤颅内动脉瘤实际上分布在不同的区域,不要笼统看到动脉瘤就去治疗,治与不治需要通过专业的医生进行判断,决定干预时机和干预治疗方式。比如位于海绵窦内不大的动脉瘤,99%以上的病人一辈子都不会有任何症状,破裂也不会造成生命危险,还有些动脉瘤是一些类似动脉瘤的动脉膨大结构,可能十年二十年都不会发生变化,自然不必大动干戈,急于治疗,只需密切观察即可。而有的动脉瘤要观察其发展趋势,有的会增大,会变形。另外有些病人会有一些背景因素,比如脑出血的家族史;一些病人有大量吸烟或过度饮酒,使血管容易老化;还有病人伴有特殊的疾病,如马凡氏综合征,多囊肾等,这些属于高危人群,需要严密观察,发现动脉瘤变化了,就应该积极治疗。因此,盲目的悲观、痛苦和焦虑等负面情绪是完全没有必要的,不仅会增加动脉瘤破裂出血的风险,还可能诱发其他身心疾病的发生。其次,要加强对危险因素的控制一系列的流行病学研究都表明,一些基础疾病,如高血压、糖尿病和高脂血症,以及吸烟、酗酒或高盐高脂等不健康的饮食和生活方式都可能与脑动脉瘤的形成、增大以及破裂出血相关,加强对危险因素的控制非常关键。通过对这些危险因素的控制,可以有效防止动脉瘤的“恶性转化”。不难理解,健康生活方式的倡导,如规律的作息、适当的运动以及新鲜的蔬果等均对脑血管系统具有有效的保护作用,可以有效地防治脑动脉瘤的形成和进展。最后,规律的随访十分必要部分动脉瘤增大后可能会压迫周围组织(占位效应),导致头痛、视力下降、视物重影甚至肢体运动感觉异常,一旦出现这些症状应及时就诊。此外,影像学检查能发现更细微的变化,CT和MR血管造影不仅无创,而且普及性强,在大多数地市级医院均可进行,可以清晰显示动脉瘤的形状、部位和大小,是最常用的随访手段。随着影像技术的不断进步,高分辨率核磁共振以及血流动力学检查可以对动脉瘤壁进行扫描评估,寻找薄弱点,预测其破裂出血的风险。通过定期的专科门诊随访,结合一系列的影像技术手段,可以密切监视动脉瘤的一举一动,一旦发现异常可以迅速启动相应的外科干预。
颅内动脉瘤,到底是介入好,还是手术好?这是一个重要的问题,却难以用一句话来回答。几乎每一个颅内动脉瘤患者在选择治疗时均需要考虑这个问题,被医生问及或介绍。我们先来看看颅内动脉瘤到底是个什么疾病,以及治疗方式究竟是什么。颅内动脉瘤是指颅内动脉壁上的脆弱部分向外膨出/扩张而形成的薄壁球状物,最常见于动脉分叉,尤其是大脑底动脉环。脑内动脉瘤破裂往往会引起严重的神经功能障碍,甚至危及生命,故而常常被称之为颅内的“不定时炸弹”。颅内动脉瘤治疗的目的是将动脉瘤隔绝在正常脑循环之外,其治疗方法目前有两种:血管内介入治疗(以动脉瘤栓塞术为主)和开颅手术(以动脉瘤夹闭术为主),共同相存。01血管内介入治疗在患者大腿根部穿刺血管,将很细的管子放到动脉瘤内,往动脉瘤内填入弹簧圈从而闭塞动脉瘤,达到治疗效果。以上是最早的介入治疗方式,从1990年Guglielmi开始;随着技术的进步又向前发展了很多,手术方式大致包括:单纯弹簧圈栓塞、支架辅助弹簧圈和密网支架等。02开颅手术在脑组织之间的自然间隙分离脑组织,从血管外暴露动脉瘤,用一种特制的夹子夹闭瘤颈(动脉瘤泡和脑血管连接的部位),这样脑血管中的血流就不会再进入动脉瘤,从而达到治疗目的。这种方法历史悠久,从1960年Yasargil开始,随着显微神经外科手术技术的提高,疗效也在不断的进步。目前开颅手术主要包括:瘤颈夹闭术、动脉瘤加固术和孤立术,血管搭桥术等。两种方法各有优缺点,没有绝对的好与坏,互相补充。01血管内介入治疗优点是安全、手术时间短、不需要打开颅腔、微创(损伤小)、恢复快、且可同时治疗左右不同部位的多个动脉瘤。但缺点是复发率相对较高,花费稍高,并且对某些需要放置支架辅助栓塞的患者,需要较长时间服用抗血小板药物。国际上多中心的随机对照研究(ISAT)结果表明,介入治疗方法优于开颅夹闭手术,能够降低患者的死亡率和致残率。不打开脑壳,原装生活。02开颅手术优点是费用较介入要低。如果动脉瘤夹闭完全,则复发率较低。对于合并有颅内较大血肿的患者也很合适,夹闭动脉瘤的同时可以进行血肿清除。缺点是需要打开颅腔,创伤相对较大,并发症略高。手术需要经验丰富的神经外科医生,学习曲线更长。正因为二者各具特点,因此目前又有第三种技术:复合手术,就是上述两种术式的组合,实际开展病例较少。是介入?还是开颅手术??二种方法如何选择?随着显微手术和血管介入技术的进步,二者的优缺点也有变化,因此临床决策中需要根据患者和动脉瘤的特点选择适宜的手术方法。对于大多数的颅内动脉瘤,两种方法都是可以选择的,既适合开颅手术,也适合介入栓塞。方法的采用主要根据动脉瘤的部位、动脉瘤的形态、病人的年龄、病人的全身情况、发病后患者的状态,医生的经验,患者自己的选择等多方面因素综合制定。?01学术界如何说?ISAT研究:是早期比较开颅夹闭和与血管内介入治疗的多中心随机对照临床试验,该试验组织者在42个神经外科中心共9559例aSAH患者中随机抽取了2143例患者。经过神经外科和介入医师评估,所有被纳入试验的病例都同时适合开颅夹闭和血管介入治疗。最初1年的结果显示,介入组致残率和致死率显著低于开颅夹闭组(开颅组31%,介入组24%)。造成以上差异的原因可能在于介入组操作相关并发症较低(开颅组19%,介入组8%)。此外,对于癫痫和严重的认知功能下降的风险,介入组也较开颅组低,但是晚期再出血率介入组较高(介入组2.9%,开颅组0.9%)。?ISAT后研究:对破裂前循环囊性动脉瘤的血管内治疗或外科夹闭治疗的29项ISAT后研究的分析发现(2020年),血管内介入治疗的不良事件更少,而且术后生活不能自理发生率更低,但再出血更频繁。ISAT后研究发现近期研究和早期ISAT研究之间有一致的结果,与外科手术相比,血管内介入治疗前循环破裂动脉瘤,生活不能自理发生率明显降低。02各国人民,如何选择?美国数据相对比较完整、全面。收集1993年至2015年的全美国住院患者样本中颅内动脉瘤数据,未破裂颅内动脉瘤年入院人数增加了近5倍,而破裂颅内动脉瘤(SAH)患者总量增加不到50%,大部分的增长为未破裂动脉瘤。2015年诊断为未破裂动脉瘤48000例,破裂动脉瘤40000例,其中26.5%–38.7%得到治疗。血管内治疗治疗未破裂动脉瘤和破裂动脉瘤分别在2004年和2006年开始占据主导;而血管内治疗总量显著增加,在2002–2004年间增长了三倍,并呈持续增长趋势。破裂动脉瘤的夹闭治疗量持续下降,而未破裂动脉瘤的夹闭治疗量略有增加。2015年全年介入量约2万例(未破裂11000,破裂9000),开颅手术量约5500例(未破裂3000,破裂2500)。其中夹闭术后并发症的发生率比介入高。中国国家脑防委《中国脑卒中防治报告2019》指出,高级卒中中心2018年度颅内动脉瘤的介入栓塞技术例数发展迅猛,累计完成24046例,已经接近开颅夹闭手术的2倍(11864例)。
颅内动脉瘤介入术后,都有哪些需要注意事项?被称为“不定时炸弹”的颅内动脉瘤,是神经外科常见疾病。是脑部动脉血管壁向外膨出的局部囊性扩张,形似长在血管上的“瘤”。当瘤体内血液充盈到极限时就会破裂,引起蛛网膜下腔出血等致命急症。那么动脉瘤介入手术后,都有哪些需要注意的呢?术后24小时内需注意什么?一般患者介入治疗后平卧24小时,术肢需制动24小时,股动脉穿刺部位盐袋加压6小时,应以平卧为主,轻微翻身时应保持术肢髋关节伸直,健侧下肢自由伸曲,减轻疲劳和腰背痛。制动时间随着血管缝合器和血管压迫器的应用大大缩短。?什么时候可以进食?患者麻醉清醒、肠蠕动恢复后,可进食流质饮食,鼓励其多饮水,促进造影剂的排泄,勿饮牛奶以防胀气。出现什么情况需及时报告医生?患者若出现头痛加剧,穿刺部位疼痛,肢体麻木无力,下肢疼痛、麻木、皮温低等症状出现时,及时告知医务人员,一旦出现再出血、脑血管痉挛、动脉瘤破裂、穿刺点皮下血肿、脑缺血、股动脉血栓形成等并发症,及时报告医生,积极采取措施。对于破裂动脉瘤,其出血多位于蛛网膜下腔,表现出的头痛、头晕不适会随着出血的吸收而逐渐好转;出血后可引发血管痉挛,引起远隔部位缺血,需维持血压正常或轻微偏高;无论破裂或未破裂,均应密切关注相关头部症状,及时发现,早期处理。?术后如何正确用药?对于动脉瘤术后病人的药物治疗主要是抗血小板聚集药物。一般单纯弹簧圈栓塞(裸栓)不用药。应用支架辅助时必需要用药:一般是术后双抗3月,单抗1年;对于密网支架也是上述同样方式。双抗指的是阿司匹林100mg/天,氯吡格雷75mg/天;单抗指的是其中之一。服药应注意观察有无牙龈出血、皮肤黏膜有无出血点或瘀斑等现象,定期检测出、凝血时间。其实更准确的是根据血栓弹力图和个体情况、动脉瘤闭塞情况、载瘤动脉狭窄情况来调整(药物代谢个体差异),双抗时间可调整至6月,单抗时间可调整至6月或2年。其它药物还包括:阿托伐他汀20mg/晚,或瑞舒伐他汀10mg/晚;尼莫地平片3月,60mg/次,3次/天(对破裂患者)。术后复查注意事项脑动脉瘤本身是一种出血性脑血管病,手术本身可以最大程度降低其破裂出血的机会,理论上血流不再流入动脉瘤腔内,是不会出血的,但是由于动脉瘤处血管壁结构的缺陷,在血流的长期冲击下,局部仍有再次形成动脉瘤的可能,这就是所谓的复发,所以术后应定期复查。定期复查,了解动脉瘤栓塞术后颅内血管情况的变化。1、如果是破裂性动脉瘤一个月后应复查颅脑CT。蛛网下腔出血后,可能发生脑积水。2、一般术后1月、术后3月、术后6月、术后12月要对患者者进行随访。随访可以是电话随访,也可以是回院随访。随访主要是观察弹簧圈栓塞治疗颅内动脉瘤的安全性和有效性,是否已经治愈,是否有复发,是否还有破裂风险。术后3月和术后6月,至少一次回院随访(最好是术后3月),并行DSA评估,其它的可为CTA或增强MRA影像评估。目前脑血管病以DSA为金标准,但CTA与MRA为无创检查,各有优劣。如果DSA检查没有复发,之后(一般是术后3月、6月、12月、24月)可以行CTA/MRA复查。