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为什么说淀粉酶升高≠胰腺炎?血淀粉酶是一类能将碳水化合物分子水解成小片段的酶,由于其水解有一定的时效性,所以在急性胰腺炎发作时,淀粉酶的产生、升高和下降也有一定的时间性。胰腺炎发病8-12小时血清淀粉酶开始升高,12-24小时达到高峰,2-5天内下降至正常。尿淀粉酶相对于血淀粉酶升高较迟,在发病后12-24小时才开始升高,维持时间比较长,尿淀粉酶的值可上升至几万甚至十几万,但尿淀粉酶因受到尿量等多种因素影响,目前较少应用于临床。急性胰腺炎时,血淀粉酶一定会升高吗?研究表明,部分急性胰腺炎患者中存在淀粉酶不升高的情况,比如:极轻型胰腺炎;慢性胰腺炎急性发作;胰腺炎恢复期;重度胰腺炎时,大量的胰腺组织坏死,胰腺微循环障碍或微循环栓塞,释放的血淀粉酶不能完全通过血液循环到达外周组织,淀粉酶水平正常或轻度升高;酒精性和高甘油三酯性胰腺炎患者,血管内皮受到损害,血液黏滞,大量血浆成分渗出,血液浓缩,胰腺微循环障碍加重。淀粉酶升高,一定是胰腺炎吗?高淀粉酶血症形成原因分为两类,即进入血液的淀粉酶增加,和循环中淀粉酶的清除减慢。根据这两类区分,淀粉酶升高有以下情况:??进入血液的淀粉酶增加①急性胰腺炎:急性胰腺炎等胰腺相关疾病是淀粉酶升高的主要原因,血淀粉酶高于正常值上限3倍是诊断胰腺炎的关键,但由于唾液腺、肝脏、胆道、十二指肠、胃、肺、心脏等器官中也含有淀粉酶及一些实质器官和血液肿瘤也可以分泌淀粉酶,因此仍然需要仔细辨别急性胰腺炎与其他引起高淀粉酶血症的疾病。②糖尿病酮症酸中毒:糖尿病酮症酸中毒患者中也会出现淀粉酶升高情况,且临床表现与胰腺炎相似。因此糖尿病酮症酸中毒患者出现淀粉酶升高不一定是急性胰腺炎发作,必要时应进行影像学检查。反之,糖尿病酮症酸中毒的酸性环境和高三酰甘油状态有可能导致急性胰腺炎发作,而糖尿病酮症酸中毒可能会掩盖并发的急性胰腺炎。③脑外伤:约有24%~29%的脑外伤和颅内出血患者会出现淀粉酶升高,无胰腺炎、腹部外伤或肝肾功能损伤表现。严重脑外伤患者会出现持续的高淀粉酶血症。许多脑外伤患者会使用异丙酚等药物镇静,可能会导致三酰甘油水平升高,从而增加患胰腺炎的风险。④外伤:休克和需要大量输血的患者即使无胰腺损伤,淀粉酶也会显著升高,表明高淀粉酶血症是器官衰竭的独立预测因素。⑤其他:外伤后脾切除引起的脾种植也可能引起高淀粉酶血症。此外,2%的高淀粉酶血症与药物有关,舍曲林、百草枯中毒也可有高淀粉酶血症表现。??循环中淀粉酶清除减慢①慢性肾功能衰竭:肾功能衰竭的患者中有14%以上会发生高淀粉酶血症。循环系统中的淀粉酶由肾脏排出,任何干扰这一清除过程的因素都会导致血淀粉酶升高。②急性肝功能衰竭:这类患者经常会出现高淀粉酶血症,可能与肾功能不全和多器官衰竭相关。③巨淀粉酶血症:淀粉酶与免疫球蛋白G或A结合形成巨淀粉酶复合物,由于相对分子质量巨大无法经肾小球滤过,也会导致淀粉酶升高,此类患者的尿淀粉酶正常或偏低。综上所述,高淀粉酶血症可见于多种疾病,合并高淀粉酶血症不一定就是急性胰腺炎,且血淀粉酶正常的患者也不能完全排除急性胰腺炎,对于不明原因的上腹痛、血淀粉酶水平正常,且不能排除胰腺炎时,应及时行CT等影像学检查,以免误诊及漏诊,早期诊断及治疗,降低病死率。
这个胰腺炎有可能不再犯那是前几天,我们收了一个22岁的女孩子,半年来腹痛反复发作,伴有恶心呕吐,血清淀粉酶异常,到当地三甲医院就诊,每次都是诊断为急性胰腺炎,给予禁食,应用抑制胰腺分泌的药物,治疗后不痛就出院了,可是,过不了多久,就会再次发作,就这样已经反反复复发作了三次之多,老是这样犯病也不是办法,所以他们来到门诊,主任将患者收住院。按照以往的经验,急性胰腺炎,按照教科书,做做血液检查,影像检查,禁食,用好抑制胰腺分泌的药物也就可以了。第二天是主任的大查房,主任要求按照五句话汇报患者病情,接着直接提问:“急性胰腺炎常见的病因有哪些?”主任继续说:“按照发病率排序,分别是胆石症、高脂血症、酒精、医源性,还有其他,我要求大家至少记住前四个,其他的看看书,看看资料,慢慢记下来。因为胆总管和胰管在十二指肠乳头区汇合,形成共同开口,所以,胆总管结石很容易堵塞胰管,导致急性胰腺炎发作,这可以用城门失火,殃及池鱼来形容!因为高脂血症,尤其是甘油三酯超过11.3的时候,随时有可能诱发胰腺炎。再有酒精对胰腺的直接损伤和诱发的胰腺分泌增加,有可能触发急性胰腺炎,还有就是ERCP相关操作,也需要特别小心。所以说,这个患者,需要再查MRCP,如果查不到结石,还需要做超声胃镜,来判断究竟有无胆总管结石。当然,血脂那是常规的项目,希望大家多多注意”。到了病房床边查房的环节,主任提问:“一个患者的治疗包括几个方面?”回答:“1.病因治疗;2.柳叶刀;3.患者自愈;4.话疗。”“这个患者,如果能查到她反复发作胰腺炎的原因,真正做到病因学治疗,她才有可能不再有胰腺炎发作!该患者年纪轻轻,有糖尿病,高尿酸,我们需要认真对待,做好生活指导,并且请相关科室会诊,做好治疗工作。”按照主任的指示,我们给患者首先安排了无痛无损伤无侵入性的MRCP检查,MRCP胰胆管影像所见:肝内胆管、左右肝管、肝总管及胆总管走行自然,管腔未见明显扩张及充盈缺损表现。胆囊充盈良好,腔内未见明显充盈缺损表现。胰管未见明显扩张。诊断意见:MRCP示胰胆管未见明显异常,请结合临床,必要时进一步检查。接着做超声胃镜,超声胃镜镜检所见:胆囊壁光滑,内透声好,未见结石及占位。胆总管未见明显扩张,胆总管下端内见长径约3mm的低回声,无声影。胰管未见扩张,胰腺回声略增强。镜下诊断:胆总管下端低回声。虽然胆总管下端低回声没有声影,不是典型的结石征象,可是,结合患者临床表现,我们还是认为有胆总管结石可能性大,所以请内镜中心会诊,直接做了十二指肠镜,十二指肠镜检查所见:食管、胃、十二指肠通过顺利,胃内可见大量食糜潴留,充分吸引后仍有较多粘稠食糜潴留。于降部找见乳头,乳头上方可见一小憩室,乳头开口呈裂隙状、粘膜充血水肿,导丝引导弓形刀选择性胆管插管困难,造影示:胰管先显影、未见异常,导丝先入胰管,保留导丝于胰管,另取导丝引导弓形刀选择性胆管插管成功,抽取3m1黄绿色胆汁后造影示:肝外胆管无明显扩张,其内未见明显负影。行十二指肠乳头小切开后,取石网篮反复取石、取出少量胆泥及絮状物:取石网篮造影,肝外胆系清晰,未见负影:放置5Fr7cm胰管支架于胰管内;放置鼻胆引流管于肝门部胆管,胆汁引流通畅,充分抽气后退镜。鼻胆管造影示肝外胆系清晰,未见负影,造影剂排泄通畅。现在明白了,患者患病,表现千变万化,哪有都照着教科书一样典型?比如这胆泥,就没有声影!MRCP就可能看不到,但是,按照主任严格的逻辑分析,还是能够发现蛛丝马迹!相信,这个女孩子胰腺炎的真正原因找到了,针对病因做了治疗,很可能,她的胰腺炎就不会再犯了!