滕州市中心人民医院

公立三甲综合医院

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剖宫产术后为何反复高烧?思考题:剖宫产术后 19 天,反复发热,应该考虑什么? 急性乳腺炎?还是盆腔脓肿?又或者是其他原因? 病例介绍基本信息: 患者,31 岁,已婚,13y,3-4/28-30d、量中,偶有痛经、经前不适、经后缓解、LMP2017-11-14。1-0-0-1(剖宫产1次);头孢类过敏。 主诉: 因「剖宫产术后 19 天,发热伴腹痛 17 天」收入我院。 病史及相关检查: 2018-8-26 日在当地医院因「活跃期停滞;羊水 III°;妊娠期糖尿病;妊娠39+3周,G1P0」在当地某家医院行子宫下段剖宫产术。 术中顺利助勉一男婴,羊水III°,哭声弱,全身粪染,Apgar 评分 6 - 8 - 8 分,重 3870g,新生儿因「新生儿窒息、胎粪吸入综合征」转儿科进一步治疗。 手术中无特殊。于术后第二天出现发热,体温高达 39.6℃。给予「美罗培南+替加环素」联合治疗,患者症状未见好转。腹部切口愈合好,乳房无胀痛,恶露量少,色红,无臭味,于 9 月 13 日转入我院。 9-6 当地医院血常规:WBC 18.25*10^9 /L;CRP:119.3mg/L 9-13 当地医院血常规:WBC26.98*10^9 /L;CRP:162mg/L 9-6 当地医院彩超示:切口下方向向右延至右肾下极片状回声不均区(约 147 * 67mm)。 9-7 当地医院腹部 CT 示:1. 考虑腹腔、盆腔、切口缘及中下腹壁多发感染性病变伴部分脓肿形成,累及右下腹部部分肠管,腹腔部分肠腔扩张;2. 肝左外叶囊肿。 9-14 我院彩超单提示:产后子宫形态饱满,宫体大小约92.2 x 53.9 x 63.4mm,右附件区探及一不规则混合回声区,大小约121.2 x 63.4 x 80.7mm,边界尚清,周边可见彩色血流信号,内透声差,可见点状强回声漂浮。 9-13 我院急诊血细胞分析(血):白细胞计数:22.67 * 10^9/L ↑、粒细胞百分比:89.2% ↑、粒细胞计数:20.22 * 10^9/L ↑、血红蛋白测定:98.0g/L ↓;C-反应蛋白:190.0mg/L ↑;降钙素原:0.61ng/ml ↑ 入院后查血培养及阴道分泌物培养提示:未见异常。 诊治经过根据患者剖宫产病史+辅助检查结果考虑:1、产褥期感染:盆腔脓肿;2、剖宫产术后;3、贫血。 给予「盐酸莫西沙星」抗感染,补血,并给予通乳等对症处理。患者体温恢复正常。 于 9-18 行剖腹探查术。术中见盆腔广泛粘连,可触及盆腔包块,表面覆盖大网膜、肠管粘连致密,大网膜及周围肠管呈水肿炎性改变,分离粘连后见右侧附件区囊性增大约 13*12*12cm,囊壁呈炎性改变,抽取脓性囊液送培养。 术后培养提示:未见异常。行右侧附件切除术,并放置腹腔双套引流管。术顺。 术后病理:「右附件肿物切除标本」:送检为囊壁样组织,囊内大量中性粒细胞浸润伴纤维组织及肉芽组织增生,脓肿形成。术后继续予盐酸莫西沙星抗感染、补液等处理,术后低烧 2 天后体温恢复正常。用粘贴式负压冲吸器持续冲洗 3 天后,见冲洗液清亮,于 9-21 拔除。抗生素改为口服,继续用足 14 天。 病例分析产褥感染是指分娩时及产褥期生殖道受病原体感染,引起局部或全身感染。发病率为 6%,是产妇死亡的四大原因之一[1]。 剖宫产术后发生产褥期感染的部位主要有急性子宫内膜炎、子宫肌炎患者占 57.14%,急性盆腔结缔组织炎患者占 20.71% ,急性输卵管卵巢炎患者占 13.57% 。 剖宫产术后盆腔脓肿是剖宫产术后严重并发症,虽发病率低,但对患者产褥期的恢复造成严重影响,加重患者精神及经济负担。有文献报道,年龄 ≥ 30 岁、手术时间 > 90 min、血红蛋白 < 90g/L、胎膜早破、妊娠期生殖道感染反复发作、第二产程剖宫产、妊娠期糖尿病、妊娠期高血压、前置胎盘反复阴道出血、术中出血量与剖宫产术后脓肿及伤口感染的发生有关[2]。 该患者产检期间有妊娠期糖尿病、活跃期停滞中转剖宫产、术后血红蛋白 90g/L,羊水 III° ,因此存在产褥期感染的危险因素。 临床上产褥期感染其临床症状主要表现为恶露淋漓不净伴异味、体温升高,或者伴有腹痛等。一旦形成脓肿后患者多有高热且伴下腹部疼痛,少部分患者呈慢性进展,可无发热,白细胞计数正常,但红细胞沉降率多增高。妇科检查时可在子宫一侧或子宫直肠凹陷处扪及包块,可有波动感,同时可有明显触痛。此患者有明显的产褥感染的临床症状,反复发热、右下腹痛,可触及右附件区包块,且彩超提示:右侧附件区混合回声包块,大小约 121.2 x 63.4 x 80.7mm,考虑脓肿可能。 剖宫产术后盆腔脓肿的治疗原则:一、保守治疗 1. 支持疗法:卧床休息,半卧位有利于脓液积聚于直肠子宫陷凹而使炎症局限。给予高热量、高蛋白、高维生素流食或半流食,补充液体,注意纠正电解质紊乱及酸碱平衡。高热时采用物理降温。尽量避免不必要的妇科检查以免引起炎症扩散,有腹胀应行胃肠减压。 2. 抗生素治疗:原则是经验性、广谱、及时及个体化。根据药敏试验选用抗生素较合理,但通常需在获得实验室结果前即给予抗生素治疗,因此,初始治疗往往根据经验选择抗生素。选择广谱抗生素以及联合用药。 二、手术治疗 1. 药物治疗无效,输卵管卵巢脓肿或盆腔脓肿经药物治疗 48~72 小时,体温持续不降,患者中毒症状加重或包块增大者,应及时手术,以免发生脓肿破裂。 2. 脓肿持续存在经药物治疗病情有好转,继续控制炎症数日( 2~3 周),包块仍未消失但已局限化,应手术切除,以免日后再次急性发作。 脓肿破裂突然腹痛加剧,寒战、高热、恶心、呕吐、腹胀,检查腹部拒按或有中毒性休克表现,应怀疑脓肿破裂。 若脓肿破裂未及时诊治,死亡率高。因此,一旦怀疑脓肿破裂,需立即在抗生素治疗的同时行剖腹探查术。手术方式:盆腔脓肿位置较低靠近盆底者切开引流效果较好;而位置较高位于腹腔内者以往采取经腹引流治疗。 该患者虽然用药后体温正常,彩超检查左侧盆腔包块没有缩小,所以建议手术治疗。术中见右侧盆腔广泛粘连,遂行右侧输卵管卵巢切除术。术后腹腔放置双套管粘贴式负压冲吸器反复冲洗,直至干净为止。抗生素务必用足 2 周,防止炎症复发。 部分检查资料