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王海滨
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赣南医学院第一附属医院 妇产科
擅长:各种常见妇产科疾病的诊治
专业方向:
妇产科
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精准治疗 极致追求 -------夺命的宫颈妊娠
本文作者为郑州大学第三附属医院 马中立医生生儿育女是每一对夫妇最幸福的事情,每个婴儿的诞生代表一个新的生命、新的开始、新的花朵。然而,已经怀孕3个多月的李女士却怎么也高兴不起来,反而时常感受到恐惧、害怕。究竟怎么回事呢?原来,李女士怀孕了,但是,这个小生命却扎根在了随时会要他妈妈生命的地方------宫颈。宫颈妊娠,是一种很罕见同时非常危险的异位妊娠,随时可能发生大出血而危及孕妈生命。李女士平时月经不规律,怀孕也很困难,所以,当她3个月没有月经来潮的时候并没有觉得异常而去医院做任何检查。直到因为阴道有少量出血至当地医院检查就诊时才发现她已经怀孕3个多月了,但是孕囊位于罕见的宫颈管内。当地医院的妇产科医生告诉她宫颈妊娠随时可能会大出血,甚至需要切除子宫。李女士害怕极了,不敢耽搁,随即慕名来到郑州大学第三附属医院(河南省妇幼保健院)。李女士住院以后做了三维阴超、盆腔MRI等相关检查,检查结果显示:宫颈妊娠伴胎盘植入首先考虑;宫腔下段至宫颈管内单活胎(超声孕周14周4天)。明确了诊断:1、宫颈妊娠 2、孕2产1 3、瘢痕子宫 4、胎盘植入?李女士还很年轻,保留子宫意愿非常强烈,每每想到自己这个病都会悄悄抹眼泪。李灿宇主任医师每次查房都会安慰她,让她不要过于害怕,一定会找到一个适合她的最佳治疗方案,也不愿意年纪轻轻的她因此而丢掉子宫。妊娠3月余的宫颈妊娠相当罕见,封主任带领治疗小组查阅了大量的国内外文献报道发现,大部分的宫颈妊娠都是发现并诊治于早孕期。李女士已是孕中期,孕3月余胎儿已经成形,并且合并胎盘植入,无论采取何种保留子宫的手术,术中术后大出血的风险都极高,随时可能危及生命。妇一科组织了科内的疑难病例讨论,考虑到宫颈妊娠大出血风险极高,科里一致同意采取最有效的精准治疗手段——介入治疗来降低大出血风险。为保障手术安全,术前联系超声科、介入科、麻醉科的进行会诊。治疗方案迅速达成,术前备血、行双侧子宫动脉介入栓塞加化疗,然后在备开腹的情况下行钳刮术。钳刮手术由封全灵主任亲自主刀,妇一科副主任李灿宇主任医师作为第一助手。由于术前准备充分,两位主任亲自上阵,手术进行的异常顺利,完整取出妊娠胎儿,术中出血少,未输血,未转开腹手术。钳刮术后1个月李女士复查发现宫颈管仍有34mm*10mm的胚物植入,再次手术由李灿宇主任医师亲自主刀,宫腔镜下见植入的胎盘均在剖宫产憩室处,且子宫肌层菲薄,在超声科的精确指导下,李灿宇主任将可见的胚物组织切除且出血极少。原本大出血风险极高的宫颈妊娠,在封全灵主任及李灿宇主任的精准治疗后顺利治愈,李女士夫妇万分感激,出院当天送来锦旗,表达对封主任及妇一科医护人员的感谢之情。李女士定期返院复查,她现在已经恢复例假,查卵巢激素水平也处于正常水平。 宫颈妊娠是一种特殊类型的罕见的异位妊娠,大约9000次妊娠中可能发生1例。在所有异位妊娠中,宫颈妊娠所占比例<1%。部分宫颈妊娠患者因为保守治疗中出现大出血,不得不切除子宫,使其丧失生育能力,严重时甚至危及患者生命。随着辅助生殖技术的广泛应用及二胎政策的放开,宫颈妊娠的发生率有上升的趋势。病来如山倒,病去如抽丝,疾病的打击对患者及家属来说往往是巨大的,沉重的,而疾病的治疗不是简单开几盒药或者做台手术就能完成的,是一个循序渐进的过程。在制定治疗方案的时候,要始终有精准治疗理念,能一次手术完成的就不要有做二次手术的考虑。在疾病治疗过程中患者经历苦痛,往往会变得没有耐心而难以配合治疗、难以做到很好的复查及随访,我们做医生的要更有耐心、更细心地指导和帮助他们,真正做到“以患者为中心”。
李灿宇医生的科普号
异位妊娠之宫颈妊娠——难免流产合并宫颈妊娠病例分享
病例分享患者36岁,既往流产3次,病史如下: 本次自然怀孕,末次月经2020-01-26,2月28日HCG突然下降,B超未见孕囊,并出现大量阴道流血,考虑生化妊娠可能,之后患者阴道流血逐渐减少,复查HCG再次升高,3月2日翻倍正常,再次复查B超仍未见孕囊,考虑不除外宫外孕,3月4日HCG上升至6000+,复查B超示难免流产,宫颈妊娠不除外,如下图。 后患者停药后自然流产,不幸中的万幸,未出现大出血。 综合以上病史,考虑患者于2月28日出现难免流产,将胚胎排出至宫颈时,胚胎再次着床于宫颈管内,从而出现HCG的再次升高。 宫颈妊娠受精卵着床和发育在宫颈管内者称为宫颈妊娠,发病率为1/8600-1/12400,约占异位妊娠的0.15%,近年辅助生殖技术的大量应用,发病率有所增高。多见于经产妇,主要症状为无痛性阴道流血或血性分泌物,流血量一般由少到多,也可为间歇性阴道大量流血。 宫颈妊娠的确切病因尚不明确,目前认为可能的病因为:既往剖宫产或刮宫等子宫或宫颈手术史、Asherman's综合症、雌二醇使用史、合并子宫肌瘤以及进行体外受精胚胎移植等。早期的宫颈妊娠可以被误诊为难免流产至宫颈阶段,超声检查有助于明确诊断,显示宫腔空虚,妊娠产物位于膨大的宫颈管内。 确诊后可行宫颈管搔刮术或行宫颈管吸刮术,由于子宫壁仅含15%肌肉组织,余为无收缩功能的纤维组织,可因子宫颈收缩力较弱,妊娠产物无法迅速排出使开放血管不能闭合,导致大出血,必要时应及时行全子宫切除术,以挽救生命。为减少刮宫时出血并避免切除子宫,可于术前给与MTX治疗。经MTX治疗后,胚胎死亡,其周围绒毛组织坏死,刮宫时出血量明显减少。 参考文献: 1 宫颈妊娠的诊治进展,中国妇幼保健,2013,28(8):1361-1362。 2 宫颈妊娠的诊治进展,中国妇幼保健,2007,22(24):3462-3463。 3 《妇产科学》第九版,人民卫生出版社。
赵龙医生的科普号
异位妊娠二:几种特殊类型的异位妊娠
一、剖宫产术后子宫疤痕妊娠(CSP)1.什么是剖宫产术后子宫疤痕妊娠(CSP)?CSP发病机制不清楚,可能为受精卵通过子宫内膜和剖宫产瘢痕间的微小腔道着床在瘢痕组织中,其后囊胚由瘢痕组织的肌层和纤维组织包绕,完全与子宫腔隔离。目前认为,除剖宫产外,刮宫术、肌瘤挖除术及宫腔镜手术也可形成子宫内膜和手术瘢痕间的微小腔道。该病首诊误诊率高达76%,容易误诊为早孕而行人工流产或药物流产,造成术中或术后大出血。妊娠早期延误诊断和治疗,继续妊娠可能引起子宫破裂,导致子宫切除,使患者失去生育能力。因此,有剖宫产手术史的妇女再次妊娠时,孕早期应行B超检查探清妊娠囊的位置。2.CSP会产生哪些严重的后果?剖宫产疤痕妊娠有两种类型:一种是孕囊种植在切口瘢痕上,向子宫峡部或宫腔内生长;另一种孕囊种植在切口瘢痕的缺损上,向子宫外生长,在孕早期即可致子宫破裂或出血。(1)瘢痕组织中囊胚可继续发育、生长,但有自然破裂而引起致命性出血的危险。CSP是一种非常罕见的异位妊娠,妊娠着床于前次剖宫产疤痕处,易引起子宫出血、胎盘植入、子宫破裂、子宫切除并引发严重并发症。若能早期诊断,处理得当及时,能有效减少并发症发生,并成功保留生育能力。相反,若延误诊断,处理不当,则导致大出血、子宫破裂、全子宫切除甚至危及生命。由于剖宫产率增加,CSP发生率呈上升趋势。(2)囊胚囊胚滋养细胞也可能:1)浸润膀胱,引起相应症状和体征;2)穿透子宫下段瘢痕组织,囊胚落入腹腔,继续生长,形成腹腔妊娠;3.CSP如何诊断?(1)症状:5-16周间的临床表现多为无痛性少量阴道流血,约16%患者伴有轻度腹痛;约9%患者只有腹痛。(2)主要依靠B超。超声诊断CSP的标准:1)宫腔、宫颈管内无妊娠组织,2)妊娠囊或混合性包块位于子宫峡部前壁疤痕处,3)约2/3患者的孕囊和膀胱间肌性症状厚度<5mm、且有缺损,4)偶见子宫下段肌性组织断损,孕囊突于其间。(3)必要时可借助MRI、子宫镜以及腹腔镜协助诊断。CSP需与子宫颈妊娠相鉴别,B超下特点见宫颈妊娠。4.CSP如何治疗?疤痕妊娠已经确诊,应及时终止妊娠,怀疑本病者不宜刮宫,应先行药物保守治疗。胚胎死亡、机化,HCG下降后,等待病灶自行吸收。也可在超声图像显示局部无血流后,行刮宫术。疤痕妊娠导致子宫破裂,发生不可控制的大出血时,有条件可选择子宫动脉栓塞加化疗,为患者保留子宫提供一种有效的止血手段。无条件或必要时则需妊娠囊病灶切除及子宫修补术或子宫切除手术。随着人们对CSP的认识深入,治疗方法也在逐渐演变,常见的肿瘤方法包括药物治疗、手术治疗和子宫动脉栓塞治疗,或者采用三者联合的方式。(1)药物治疗:包括全身用药、局部用药,或者局部与全身联合用药。CSP不同于一般的异位妊娠,其着床的位置,妊娠组织可发展的空间均较大,妊娠甚至可以维持到足月才发生子宫破裂,如何根据血HCG值选用不同的药物治疗方案,有待于大量样本的进一步研究。(2)手术治疗:目的是子宫瘢痕妊娠物清除,以及子宫瘢痕修补。可以采用的手术方法包括DC、腹腔镜、开腹、阴道、宫腔镜和OPTION。手术治疗的特点是术后血HCG恢复以及妊娠包块吸收均显著,快于药物保守治疗,缺点是出现再次CSP、子宫破裂等,术中大出血是不可忽视的风险。(3)子宫动脉栓塞(UAE):为微创诊断治疗手段,能有效快速的止血,预防大出血。经腹子宫切开妊娠物取出术曾被推举为处理CSP的最佳选择,UAE的引入后联合用药或手术治疗,有效预防、控制急性大出血,保留生育功能。通过多途径进行预防,当前首要问题是CSP术后避孕,一旦妊娠尽早就诊,尽早诊断及时终止。二、宫颈妊娠1.什么是宫颈妊娠?是指受精卵在宫颈内着床和发育,受精卵种植在子宫颈组织学水平以下的宫颈管内。虽罕见,但一旦发病,则病情危重,处理较困难。2.宫颈妊娠有哪些好发因素?多见于经产妇,有人工流产、中孕引产、剖宫产、宫内节育器等导致子宫内膜缺损、粘连;或子宫内膜发育不良、子宫畸形、子宫肌瘤导致子宫体腔变形,都不利于受精卵在子宫体腔内着床,孕卵下降至子宫颈管内着床。接受辅助生育技术者,可能因胚胎被送到子宫颈管内着床。子宫体腔正常,孕卵游走过快或发育迟缓也可下降到子宫颈管内着床3.宫颈妊娠有什么临床表现?宫颈妊娠的形态学特征为滋养层浸润性、破坏性生长至宫颈壁或肌层内,形成胎盘植入。宫颈壁仅含15%肌肉组织,其余为无收缩功能的纤维结缔组织,当宫颈妊娠发生自然流产或被误诊为宫内早孕行刮宫术时,因子宫颈收缩力弱,不能迅速派出妊娠产物,开放的血管不能关闭,常常发生大量出血。1)症状:停经,早孕反应,阴道流血或有血性分泌物,可突然阴道大流血而危及生命,不伴腹痛是其特点。2)妇检:宫颈紫蓝色、软、膨大,流血时宫颈外口扩张,可见胚胎组织,但宫体大小及硬度正常。3)辅助检查:血HCG升高,B超见宫颈管内妊娠囊即可确诊。4.宫颈妊娠如何处理?确诊后可根据阴道流血量多少采用不同方法,必要时切除子宫。宫颈管内的妊娠产物在治疗后的9周内可完全消失。(1)流血量多或大出血:备血后刮除宫颈管内胚胎组织,纱条填塞创面止血,或直视下切开宫颈剥除胚胎,褥式缝合管壁,继而修复宫颈管。有条件可选用:1)宫腔镜下吸取胚胎组织,创面以电凝止血;2)子宫动脉栓塞加化疗:经股动脉插管到达子宫动脉,行血管造影后,对妊娠着床局部的血管进行选择性栓塞,可迅速控制阴道出血。子宫动脉栓塞快捷、安全,可以清楚显示出血血管,准确栓塞,为宫颈妊娠的保守治疗创造了条件,赢得了时间,使年轻妇女和未育妇女避免了子宫切除。经介入治疗有效地控制阴道出血后,立即全身或局部MTX治疗,最终胚胎组织坏死、机化、脱落,或经刮宫手术清除,是目前宫颈妊娠患者保全子宫最有效的治疗方法。(2)流血量少或无出血:1)MTX全身用药(化疗方案同宫外孕);或经宫颈注射于胚囊内;2)子宫动脉栓塞加化疗,待血HCG明显下降后再行刮宫术,可降低大出血危险。三、子宫残角妊娠1.残角子宫分型:I型为残角子宫的宫腔与正常子宫的宫腔相通。II型为残角子宫的宫腔与正常子宫的宫腔不相通;残角子宫妊娠多见。III型为残角子宫无宫腔者。2.残角子宫妊娠:残角子宫是子宫畸形的一种类型,多与发育好的子宫腔不相通。受精卵经残角子宫侧输卵管进入残角子宫内妊娠。2.临床表现:有的在早孕时出现胚胎死亡而出现类似流产症状,若胎儿生长,常在妊娠中期发生残角自然破裂而引起严重的出血性休克。即使至妊娠足月,临产后胎儿常死亡,若未确诊而盲目试产也引起残角子宫破裂。3.治疗:一旦确诊,可行残角子宫及同侧输卵管切除,若为足月活胎,可行剖宫产后切除残角子宫。四、卵巢妊娠1.什么是卵巢妊娠?指受精卵在卵巢组织内着床和生长、发育。发病率占异位妊娠的0.36%-2.74%。临床表现与输卵管妊娠极相似,常被诊断为输卵管妊娠或卵巢黄体破裂。腹腔镜诊断极有价值,但确诊仍需病理检查。2.卵巢妊娠的最低标准如何?1)双侧输卵管完整,并与卵巢分开;2)囊胚位于卵巢组织内;3)卵巢与囊胚必须以卵巢固有韧带与子宫相连;4)囊胚壁上有卵巢组织。3如何治疗?卵巢部分切除术。五、宫内宫外同时妊娠1.指宫腔内妊娠与异位妊娠同时存在,可能是双卵双胎分别着床于宫内和宫外,有可能是先后发生于宫内和宫外的两次间隔很近的妊娠。以前极罕见,但辅助生育技术的开展及促排卵药物的应用使其发生率明显增高(约1%)。2.诊断较困难,常在人工流产确认宫内妊娠后,很快出现异位妊娠的临床症状;或异位妊娠经手术证实后,又发现宫内妊娠。B超可协助诊断,但确诊需行病理检查。3.由于宫内外同时妊娠多发生于不孕症患者接受促排卵治疗或试管婴儿后。鉴于不孕症患者对生育的期盼,在异位妊娠破裂致内出血的患者中,有约80%的宫内妊娠仍可达足月,因此,对宫内宫外同时妊娠的处理原则是:一旦确诊,立即治疗异位妊娠,同时要避免或减少对宫内妊娠的干扰。
李晓艳医生的科普号